SEMINARIO DE CASOS CLÍNICOS


Síndrome de hipersensibilidad estafilocócica post-LASIK

ALDASORO CÁCERES I1, ORTEGA USOBIAGA J2, PINAR SUEIRO S3

Servicio de Oftalmología del Hospital de Cruces (Barakaldo, Vizcaya).
1 Licenciado en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología del Hospital de Cruces (Barakaldo, Vizcaya).
2 Doctor en Medicina y Cirugía. Clínica Baviera (Bilbao, Vizcaya).
3 Doctor en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología del Hospital de Cruces (Barakaldo, Vizcaya).


RESUMEN

Introducción: Se presenta un caso clínico de una mujer que tras someterse a una intervención de cirugía refractiva desarrolla un síndrome de hipersensibilidad estafilocócica.

Caso clínico: Paciente de 29 años que en el postoperatorio de cirugía LASIK (keratomileusis asistida por láser) desarrolla una lesión inflamatoria, de dudoso origen infeccioso, en el borde del lentículo corneal. La detallada exploración y la buena respuesta al tratamiento con corticoides tópicos confirmó la sospecha de síndrome de hipersensibilidad estafilocócica.

Palabras clave: LASIK, Síndrome de hipersensibilidad estafilocócica, Estafilococo epidermidis.


INTRODUCCIÓN

El síndrome de hipersensibilidad estafilocócica es una entidad poco frecuente producida por una reacción de hipersensibilidad retardada a antígenos estafilocócicos en pacientes con blefaritis (1). Típicamente se expresa con dolor, quemosis e hiperemia conjuntival y una úlcera corneal periférica (2). Los cultivos microbiológicos corneales habitualmente son negativos.

La buena respuesta a antibióticos y corticoesteroides tópicos, con frecuencia confirman la sospecha clínica.

  

CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 29 años que acude a consulta para valorar intervención de cirugía refractiva. No refiere antecedentes personales o familiares de interés. La paciente presenta un astigmatismo miópico compuesto, corregido mediante gafas y lentes de contacto blandas.

Su agudeza visual (AV) mejor corregida es de 1 en OD (–8,25 –0,75 a 20°) y de 1 dif. en OI (–7,25 –0,25 a 175°), confirmada bajo cicloplejía. Presenta párpados, pestañas sin signos de blefaritis y la función lagrimal es normal. La motilidad ocular extrínseca e intrínseca es normal, así como la biomicroscopia del segmento anterior. La topografía Orbscan no muestra anomalías. La presión intraocular es de 18 mmHg en AO y la paquimetría ultrasónica central de 585 micras en AO. En el fondo de ojo se aprecian vítreo, mácula, papila y retina periférica normales.

Se realiza LASIK miópico mediante microqueratomo manual Moria LSK One y láser excímer Technolas 217 Z (Tissue Saving). Se instaura tratamiento postoperatorio mediante combinación tópica de dexametasona y tobramicina (Tobradex), 4 veces al día. A las 6 horas de la intervención se realiza la primera consulta postoperatoria con una evolución satisfactoria, siendo la AV sin corrección de 0,7 en AO.

Tres días más tarde acude por molestias en OI. A la exploración bajo lámpara de hendidura se observa una úlcera de aspecto catarral con afectación epitelial y de estroma anterior en la zona inferior, afectando parcialmente al lentículo, y con un anillo de córnea sana entre el limbo y la lesión (fig. 1). Ante la sospecha de una úlcera catarral, se mantiene el tratamiento con Tobradex y se añade acetato de prednisolona tópico (Pred-Forte) cada 4 horas.


Fig. 1: En la imagen se observa un infiltrado inflamatorio de aspecto plumoso, que deja una pequeña zona de córnea sana entre el limbo y la lesión.

La evolución es satisfactoria, mejorando el infiltrado corneal progresivamente hasta desaparecer en 4 semanas (figs. 2 y 3). La paciente queda emétrope y con AV sin corrección de 1 en AO. Se observa, como única alteración significativa, un adelgazamiento de la zona afectada por la lesión.


Fig. 2: Despues de 1 semana de tratamiento el infiltrado se reduce considerablemente.


Fig. 3: El infiltrado tras 4 semanas de tratamiento. Vemos cómo ha desaparecido dejando un pequeño leucoma nasal inferior.

  

DISCUSIÓN

Las úlceras del lentículo post-LASIK son una entidad poco frecuente. En el diagnóstico diferencial hemos de distinguir las infecciosas de las no infecciosas. En un estudio publicado en 2006 sobre un total de 10.477 ojos sometidos a cirugía refractiva, sólo 279 (2,66%) tuvieron una queratitis; de estos 279, sólo 33 casos (0,31%) fueron catalogados como queratitis infecciosa. De los 246 pacientes con queratitis no infecciosa, sólo 36 (0,34%) fueron diagnosticados de hipersensibilidad marginal a estafilococos. El diagnóstico se basó en los hallazgos típicos de los infiltrados marginales, sin reacción inflamatoria en cámara anterior y con defecto epitelial leve.3

En otro estudio publicado recientemente se hace un análisis retrospectivo en 204.586 ojos sometidos a cirugía refractiva. Se evaluó la incidencia de infecciones post LASIK. Sólo en 72 ojos se diagnosticó una queratitis infecciosa, siendo el Stafilococus epidermidis el microorganismo más frecuentemente aislado.4

Es frecuente confundir las queratitis infecciosas con las no infecciosas. La menor prevalencia e incidencia de las primeras es un dato a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial. Por otra parte, el curso clínico y los hallazgos mediante la lámpara de hendidura nos han de hacer pensar en el distinto comportamiento de ambas entidades.

  

CONCLUSIONES

Ante la sospecha de una lesión corneal inflamatoria no infecciosa, el tratamiento corticoideo tópico, sin eliminar los antibióticos tópicos, ha de ser nuestro primer escalón terapéutico. La respuesta al tratamiento confirmará la sospecha diagnóstica.


BIBLIOGRAFÍA


  1. Jayamanne DG, Dayan M, Jenkins D, Porter R. The role of staphylococcal superantigens in the pathogenesis of marginal keratitis. Eye 1997; 11: 618-621.
  2. Cohn H, Mondino BJ, Brown SI, Hall GD. Marginal corneal ulcers with acute beta streptococcal conjunctivitis and chronic dacryocystitis. Am J Ophthalmol 1979; 87: 541-543.
  3. Moshirfar M, Wellin JD, Feiz V, Holz H, Clinch TE. Infectious and non infectious keratitis alter laser in situ keratomileusis. Occurrence, management and visual outcomes. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 474-483.
  4. Llovet F, De rojas V, Interlandi E, Martín C, Cobo-Soriano R, Ortega-Usobiaga J, Baviera J. Infectious keratitis after 204.856 LASIK procedures. Ophthalmology 2010; 117: 232-238.