Cover-test:
Fijando OD +2°
Fijando OI +1°
OI/OD = 1°
Vergencia de refijación y vergencia mantenida normales.
Fig. 1: Día sin
estrabismo estudiado mediante VOG.
Fig. 2: Día sin
estrabismo.
Fig. 3: Día con
estrabismo.
SEMINARIO DE CASOS CLÍNICOS
PEREA J, REDONDO P, MARTÍNEZ MD, HERNÁNDEZ E, CABRERA MÁ, LÁZARO C
RESUMEN
Introducción:
Presentamos una forma clínica, que consideramos excepcional, dentro de la rara exotropía cíclica o circadiana. El medio de exploración utilizado ha sido la video-oculografía con el dispositivo VOG-Perea. Se pormenorizan las alteraciones motoras y sensoriales de la paciente y se explica lo insólito e inusual del caso que presentamos tras el estudio y análisis bibliográfico de los trabajos aportados hasta el momento actual en la literatura médica mundial.Caso clínico:
Mujer de 46 años, miope e intervenida de catarata en ambos ojos por facoemulsificación, que a seguidas de la operación del segundo ojo se le desencadenó una esotropía cíclica con ritmo de 24 horas, con la particularidad de que en los días de aparente ortotropía no había función binocular. No diplopía en ambos estados (con estrabismo y sin estrabismo).Palabras clave:
Esotropía cíclica, esotropía circadiana.INTRODUCCIÓN
El primer caso de esotropía cíclica fue aportado por Burian en 1958 (1). Muy bien descrita por Costenbader y Mousel en 1964 (2), el estrabismo cíclico es enfermedad muy rara (se calcula un caso por cada 3000 a 5000 estrabismos).
Se considera así aquella esotropía adquirida (o exotropía) que se repite con intervalos de tiempo regular (vinculada al ritmo circadiano), alternando en perfecta cadencia desviación y ortotropía. Con frecuencia, aparece y desaparece en días alternos, aunque este ritmo biológico puede ser variable.
La edad de comienzo más frecuente es entre 2 y 6 años, aunque puede verse más raramente en adultos. Con el paso del tiempo el estrabismo suele hacerse permanente.
Es aceptado clásicamente, y así lo son casi todos los casos publicados, la existencia de visión binocular con buena fusión cuando los ojos están alineados, y supresión (en niños) o diplopía (en adultos) los días en los que la desviación está presente.
El tratamiento es usualmente quirúrgico.
CASO CLÍNICO
Mujer de 43 años intervenida de cataratas en ambos ojos por el procedimiento de facoemulsificación. La intervención realizada fue anatómicamente correcta. La mejor agudeza visual con corrección es OD = 0,3 y OI = 1. La cápsula del OD está parcialmente opacificada. Tiene practicada capsulotomía láser en OI. Fondo de ojo: Normal.
Refiere desviar hacia adentro el OD desde que fue intervenida de la segunda catarata, con la particularidad de que esta anomalía le ocurre en días alternos. Es decir, un día se encuentra normal y al siguiente con el ojo derecho desviado.
Para realizar la exploración hemos elegido los días buscando 5 sin estrabismo y 5 que lo tuviera. Fue fácil conociendo el exacto ritmo biológico de la enfermedad que relataba la paciente.
En la exploración por video-oculografía los valores medios obtenidos han sido los siguientes:
Días sin estrabismo
Fijación asociada:
OI/OD = 1° a 4°De frente +1 a +4°
Supraversión +2° a +4°
Infraversión +4° a +6°
Dextroversión +2° a +4°
Levoversión +3° a +6°
Cover-test:
Fijando OD +2°
Fijando OI +1°
OI/OD = 1°
Vergencia de refijación y vergencia mantenida normales.
Fig. 1: Día sin
estrabismo estudiado mediante VOG.
Fig. 2: Día sin
estrabismo.
Fig. 3: Día con
estrabismo.
Días con estrabismo
Fijación asociada:
De frente +20°
Supraversión +16,5°
Infraversión +25° a +28°
Dextroversión +18º
Levoversión +16°
OI/OD = 3°
Cover-test:
Fijando OD +15° a +18°
Fijando OI +17° a +19°
OI/OD +2° a +6°
Vergencia de refijación y vergencia mantenida normales.
Fig. 4: Día con
estrabismo estudiado mediante VOG.
Fig. 5: Post-operatorio
20 días.
Fig. 6: Post-operatorio
21 días.
Los días sin estrabismo aparente, el estudio sensorial reveló CRA-A a los cristales estriados de Bagolini y CRA a la post-imágenes de Hering. No estereopsis al Lang I y II, al test de Frisby y al Randot test.
La intervención realizada fue: Debilitamiento del recto medio del OD de 4 mm y refuerzo del recto lateral de este ojo de 7 mm.
En las figuras siguientes se muestra el resultado a los 20 días (fecha correspondiente a no tener estrabismo antes de la intervención) y a los 21 días (coincidente con mostrar estrabismo antes de la cirugía).
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La
esotropía cíclica es entidad rara de ver en clínica. Si esta enfermedad se presenta en un adulto la rareza es mucho mayor.La no-diplopía, la CRA y la ausencia de estereopsis en los días de aparente normalidad, indica que esta paciente, previo a las facoextracciones, padecía un estrabismo de pequeño ángulo que había pasado desapercibido a ella, a sus familiares e, incluso, a los especialistas.
Dado que en los días de no-desviación, el estudio motor y sensorial indicaron que la enferma no tenía visión binocular, podemos decir que estamos ante un caso de naturaleza excepcional. En la búsqueda realizada en las bases de datos más importante de la literatura médica mundial, hemos encontrado dos casos: El antecedente de que el
estrabismo cíclico puede aparecer en pacientes sin función binocular (aportado por Riordan-Eva, Vickers y Lee del Moorffields Eye Hospital de London (England) en 1993 (3), y también el caso de Frenkel y Brodsky en 1986, que demostraron que el potencial de fusión no es preciso para que la esotropía cíclica se produzca (4).Por otra parte, la intervención quirúrgica (facoemulsificación de los cristalinos) ha sido el desencadenante que ha descompensado y transformado un microestrabismo en un
estrabismo cíclico. El hecho de que haya aparecido inmediatamente después de esta cirugía es, hasta donde llega mi información, el primer caso conocido.La patogenia del
estrabismo cíclico no es, a mi juicio, acorde con la tesis de «función normal intercalada con periodos de estrabismo» como afirma Von Noorden, ni de «estrabismo potencial interrumpido por periodos de fusión». Este caso es claro ejemplo de no haber existido jamás visión binocular. Es evidente que esta paciente tenía microtropía previa, que se transformó en estrabismo cíclico a partir de las faco-intervenciones.Este caso singular es claro ejemplo de microtropía descompensada tras cirugía de cataratas que podía haber evolucionado a esotropía constante o intermitente, pero que por esos azares obscuros y ocultos de la vida se ha transformado en esotropía vinculada a determinado ritmo de su «reloj cerebral» con un comportamiento cíclico extraordinariamente exacto. La seguridad del calendario de la enferma ha sido corroborado mediante video-oculografía sin sorpresa decepcionante alguna.
Lo importante en el
estrabismo cíclico es el ritmo biológico endógeno. Que el estrabismo circadiano ha de oscilar de ortotropía con fusión central a esotropía, consideramos que no tiene por qué ser así. La unión bi-ocular para mantener el equilibrio recíproco es tan fuerte en un microestrabismo con CRA-A (con fusión periférica) como en una ortotropía con CRN (con fusión central). Por tanto, ambos puntos de partida para hacer una esotropía cíclica son igualmente verosímiles.BIBLIOGRAFÍA