Palabras clave: bioética oftalmología, ética médica, historia bioética.

El término bioética tiene un origen etimológico bien conocido: bios-ethos, comúnmente traducido por «ética de la vida». La definición de la bioética es un asunto complejo, dado que definir significa establecer límites y señalar las características internas de lo definido, y en este caso ambos conceptos han sufrido transformaciones (2). No obstante, podemos definir la bioética como «Un área de investigación que, avalada por una metodología interdisciplinar, tiene por objeto el examen sistemático de la conducta humana en el campo de la ciencia, de la vida y de la salud, en cuanto que esta conducta es examinada a la luz de valores y principios morales» (WT. Reich en la Encyclopedia of Bioethics, 1978). La bioética supone una superación de la ética médica tradicional. Diego Gracia, impulsor de la bioética en España, considera la bioética como un tipo de filosofía práctica (3).

La gran repercusión mediática de la bioética se debe a los problemas planteados en torno al origen de la vida (aborto, células madres embrionarias, reproducción asistida, eugenesia) y el final de la vida (eutanasia). No obstante, la bioética comprende muchos más temas como la investigación en medicina, labor asistencial del médico, confidencialidad y secreto médico, información al paciente, mantenimiento o retirada del soporte vital, conflictos de intereses, recursos y gasto sanitario, el llamado «no abandono» del paciente, tecnología en medicina... La aplicación más palpable en la asistencia sanitaria cotidiana, relacionada con la bioética, la tenemos en la necesidad del consentimiento informado, la confidencialidad y el secreto médico, las últimas voluntades o testamento vital... Es decir, no sólo es un saber teórico, sino que tiene implicación en la legislación y por tanto de obligado cumplimiento.

Existen conceptos clave en el ámbito de la bioética como es la dignidad de la persona o del paciente, concepto más cercano a la filosofía que a las ciencias empíricas, pero no por ello menos importante. La expresión dignidad humana hace referencia al valor intrínseco e inalienable de todo ser humano, independientemente de su condición social o económica, raza, religión, edad, sexo, etc. La sola pertenencia al género humano es lo que genera un deber de respeto hacia la persona, sin que sea exigible ningún otro requisito (fig. 2). La dignidad humana es una realidad prejurídica, ya que precede y da fundamento a todo el orden jurídico (4). La idea moderna de «Derechos Humanos» como conjunto de derechos que se poseen por el sólo hecho de ser hombre, se basa precisamente en esta intuición. La Declaración Universal de los Derechos Humanos de Naciones Unidas en 1948 recoge en su preámbulo «…en los derechos fundamentales del hombre, en la dignidad y el valor de la persona humana...» para continuar en su artículo 1: «Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos...». En muchas constituciones europeas la dignidad humana ha adquirido el rango de verdadero principio general del derecho. La ley 41/2002 Básica reguladora de la autonomía del paciente..., tanto en su preámbulo como en muchos de sus artículos menciona la dignidad de la persona como realidad que se debe respetar. Por tanto, no son conceptos abstractos, tienen su repercusión en el ámbito legislativo y nos afectan como profesionales de la medicina.

Fig. 2: Existe una realidad invisible en el ser humano la cual es objeto de estudio de la bioética. Ilustración El hombre invisible (1930) de Salvador Dalí.

Los conflictos o problemas éticos en medicina no se resuelven con intuición, necesitan de una sistematización en su razonamiento y una fundamentación en las decisiones. La bioética puede y debe enseñar al médico a pensar, no se puede dejar sólo al buen criterio personal, hay que ser precavidos con el olfato moral. La bioética tiene como fin último tomar buenas decisiones morales.

Para entender la aparición de la bioética creemos importante exponer brevemente la evolución del pensamiento científico en el pasado siglo. La tradición del pensamiento positivista del siglo XIX, que llegó al siglo XX, planteaba que se podía trazar una línea entre los hechos científicos y los valores morales. Existía la idea de una bondad intrínseca de la ciencia, que se vería truncada por las catástrofes de las guerras mundiales. Es en la propia comunidad científica donde se impuso la necesidad de un comportamiento ético. La idea de incorporar valores morales a la ciencia surgió en los investigadores de la física nuclear, ciencia que en principio, parecía ajena a la ética. Este nuevo sentir de los físicos vino motivado por el tremendo impacto social y cultural que supuso la explosión de las bombas atómicas en Hiroshima y Nagasaki en 1945. Los científicos, en este caso los físicos nucleares, fueron conscientes de las consecuencias de sus descubrimientos y decidieron dotar de contenido ético sus investigaciones. Entre las muchas iniciativas de aquellos años destaca la Declaración de Göttingen de 1957 en la que 18 prestigiosos científicos alemanes redactaron un documento contra la producción de armamento nuclear, enfrentándose a la clase política de su época. El científico dejó de ser un mero investigador que descifraba los secretos de la naturaleza y asume la responsabilidad del uso de sus descubrimientos. La ciencia, en este caso la física nuclear, asume que no debe estar ajena a los valores morales.

Después de la II Guerra Mundial, durante los Juicios de Nuremberg de 1947 se juzgó, entre otros responsables de la barbarie nazi austroalemana, a 24 médicos por colaboración con el régimen nazi y la muerte de 200.000 a 275.000 pacientes con el programa Aktion T4, por el cual se sacrificaron pacientes diagnosticados de enfermedades incurables, niños con enfermedades congénitas y adultos improductivos, con el pretexto de ser vidas indignas de ser vividas. También fueron juzgados por la experimentación con humanos o intervenciones de esterilización sin consentimiento previo. La medicina pierde su neutralidad y desaparece la idea de la bondad intrínseca del conocimiento médico.

Por los hechos relatados surgieron iniciativas para establecer legislación internacional sobre la investigación médica en humanos. En 1964 la XVIII Asamblea de la Asociación Médica Mundial, redacta el documento «Recomendaciones para Guiar la Investigación en Seres Humanos» denominado Declaración de Helsinki.

La medicina ha tenido lamentables actuaciones no sólo en los países con regímenes totalitarios. En la localidad de Tuskegee sucedió «el más infame de la investigación biomédica de la historia de los Estados Unidos» (6). En 1932, en un barrio marginal de la localidad de Tuskegee, Alabama, los médicos del hospital reunieron a 399 hombres negros, supuestamente infectados con sífilis, para estudiar el progreso de la enfermedad durante los 40 años siguientes. También establecieron un grupo control con 201 hombres sanos. Los pacientes procedían de comunidades pobres y negras en las que sífilis tenía alta prevalencia. En 1932, cuando comenzó el estudio, los tratamientos para la sífilis eran tóxicos, peligrosos y de efectividad cuestionable. El estudio pretendía conocer si los beneficios del tratamiento compensaban su toxicidad, y definir las diferentes etapas de la enfermedad para desarrollar tratamientos adecuados. Pero las circunstancias cambiaron, en 1947 la penicilina se había convertido en el tratamiento de elección para la sífilis siendo incuestionable su eficacia. Los médicos responsables evitaron el uso de la penicilina para continuar estudiando la evolución natural de la enfermedad, incluso hasta la muerte. Para mayor infamia, se advirtió a los pacientes del estudio que evitaran el tratamiento con penicilina. El periódico New York Times en 1972 publicó el bochornoso ensayo clínico y por orden del Congreso de los Estados Unidos se ordenó finalizarlo. De los 399 participantes habían muerto 28 de sífilis y otros 100 de complicaciones médicas relacionadas. Además, 40 mujeres de los pacientes resultaron infectadas y 19 niños contrajeron la sífilis neonatal. La ética médica de entonces no contemplaba el consentimiento informado y los médicos ocultaban a los pacientes información sobre su estado de salud. Este triste episodio de la medicina fue el origen del llamado informe Belmont que comentaremos más adelante.

En otro contexto, los avances médicos plantearon nuevos problemas en la medicina, como lo sucedido con los inicios de la diálisis en el Seattle Artificial Kidney Center, dónde había muchos pacientes con enfermedad renal terminal y sólo una máquina de diálisis. Para seleccionar a quién se dializaba se creó el primer Comité de Ética Asistencial en 1960. Su trabajo consistía en introducir criterios morales en la selección de los pacientes, no sólo el criterio económico.

Otro suceso que cuestionó la actuación de la medicina aconteció en 1969 en el Johns Hopkins University Hospital de Baltimore. Los padres de un neonato con atresia de píloro que precisaba cirugía para vivir, rechazaron la intervención quirúrgica y el hospital aceptó su voluntad. El bebé era un síndrome de Down, por tanto una persona destinada a sufrir retraso mental, situación que probablemente influyó en la decisión. En 1971 en el Kennedy Institute of Ethics, de la universidad de Georgetown, se estudiaron las repercusiones éticas de este suceso. Al albur de la Fundación Kennedy en fechas posteriores se publicó Principles of biomedical ethics, que se considera la piedra angular del nacimiento de la bioética como disciplina y que comentaremos posteriormente.

Van Rensselaer Potter (1911-2001) bioquímico investigador del cáncer introduce el término bioética en 1970 en un artículo científico en la revista Perspectives in Biology and Medicine. Un año más tarde publica el libro Bioethics, bridge to the future. Potter propone el término bioética para enfatizar los dos componentes fundamentales en la incorporación de nuevos conocimientos que son: el hecho biológico puro y los valores humanos que lo matizan.

En 1976 el Congreso de los Estados Unidos, ante el escándalo del Tuskegee, decide crear un comité de 11 expertos integrado por médicos, filósofos, abogados..., que redactaron Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research, conocido como «Informe Belmont» (7). En dicho informe se establecen los límites entre la práctica y la investigación médica, así como los tres principios éticos básicos: respeto, beneficencia y justicia. La aplicación práctica de estos principios se concreta en la obligación realizar el consentimiento informado, la valoración riesgo/beneficios y los requisitos para la selección de sujetos en los ensayos clínicos.

En 1979, el filósofo Tom L. Beauchamp y el teólogo F. Childress publicaron el influyente libro Principles of Biomedical Ethics (8), esta obra supone la consolidación de la bioética, en ella se definen los cuatro principios fundamentales de la bioética, asumidos y utilizados en la resolución de conflictos éticos en la actualidad: Autonomía, No-Maleficiencia, Beneficiencia y Justicia. Existen reediciones revisadas en los años 1983, 1989, 1994 y 2001.

Otra fecha clave en la historia de la bioética es el año 1969, cuando varios científicos entre los que se encontraba el filósofo Daniel Callahan y el psiquiatra Willard Gayling fundaron el Institute of Society, Ethics and Life Science (9) conocido como «Hasting Center», siendo esta la primera institución cuya finalidad era el estudio y desarrollo de la bioética, sorprendentemente fuera del ámbito académico. Considerado un referente en estudios de bioética, nos parece muy interesante exponer el documento que lleva por título Los fines de la medicina publicado en 1996 (9). Fue elaborado por un grupo de trabajo internacional que durante cuatro años debatió algo que pudiera parecer obvio y evidente, pero no lo es tanto: determinar cuáles son los objetivos de la medicina. La idea clásica de la medicina como «el arte y la ciencia del diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad», a la que se ha añadido «la conservación de la salud», no era suficiente. La sociedad cambia y demanda de la medicina servicios que eran impensables hace unas décadas. La actividad médica se ha diversificado y comprende el trabajo de muchos profesionales no facultativos: enfermeros, técnicos de laboratorio, fisioterapeutas, ópticos, etc.

Modelo Principalista. En el desarrollo de la bioética destaca la importancia del libro Principles of Biomedical Ethics escrito por Beauchamp y Childress (ya comentado). En esta obra se encuentran definidos cuatro principios que sirven de referencia en la resolución de los conflictos bioéticos. Es el denominado modelo del principalismo, que tiene la loable intención de acabar con el relativismo moral (10) y es de obligado conocimiento en la bioética, aunque sea para discrepar. Estos principios son:

Autonomía. El principio de autonomía es en gran medida heredero del pensamiento de Kant y revindicado por filósofos contemporáneos como Jürgen Habermas (11). Una persona autónoma es aquella que tiene la capacidad de deliberar sobre sus fines personales, y de obrar en la dirección de esta deliberación. Respetar la autonomía significa dar valor a las consideraciones y opciones de las personas autónomas, y abstenerse a la vez de poner obstáculos a sus acciones, a no ser que éstas sean claramente perjudiciales para los demás. Éste principio ha sido el fundamento para el cambio de la relación médico paciente de una relación paternalista a un modelo de respeto de la autonomía del paciente.

Beneficencia. La beneficencia no paternalista es aquella que intenta hacer el bien o ayudar a los demás en sus necesidades, siempre que ellos lo pidan o lo acepten. Es un principio clásico de la ética médica, pero en íntima relación con el anterior de autonomía, precisa del consentimiento del paciente. Si este consentimiento es imposible por falta de capacidad para recibir información el imperativo moral de beneficencia lleva a buscar siempre el mayor bien del paciente, y por tanto a prestar toda la ayuda posible.

No maleficencia. Es el principio clásico de la ética médica primum non nocere, según el cual nunca es lícito hacer el mal por el médico. El conflicto está en que la práctica de la medicina lleva asociada de manera intrínseca la iatrogenia. Este principio general tiene su aplicación práctica en la ratio riesgo/beneficio, según la cual el acto médico debe tener más beneficio teórico que riesgo.

Justicia. Es el principio moral más difícil de articular en la mentalidad del médico en quien prima, por tradición, el principio de beneficencia. La justicia es un problema supra-estructural en la relación médico-paciente. Por simplificar nos referimos sólo a la justicia distributiva que pretende hacer un uso racional del gasto sanitario para poder atender a más personas, la ratio eficiencia/equidad. Este es un problema nuevo en medicina y viene ocasionado por el acceso masivo de la población a los servicios de salud, las enormes posibilidades de las medidas terapéuticas, el interés de la industria farmacéutica, etc. Estos condicionantes obligan a asumir criterios de racionalidad y proporcionalidad en el gasto sanitario. El médico debe asumir no sólo la responsabilidad con sus pacientes sino también la responsabilidad colectiva o social. No obstante, muchos bioeticistas consideran no debe ser el médico, sino terceras partes, administración sanitaria, normativa legislativa, mandato judicial, etc, quienes deberían asumir este principio. La asistencia del médico se limita al paciente individual y concreto, y es difícil gestionar desde esta posición el problema de la rentabilidad económica en la mejora de la salud como problema global (12). Los conflictos surgen cuando se trata de equilibrar los intereses individuales con el bien común.

Para entender los principios de la bioética, nos parece interesante la reflexión de Robert Alexy (13). Los llamados principios son mandatos de optimización, es decir, proposiciones normativas que ordenan que algo sea realizado en la mayor medida posible, que se pueden satisfacer en grados diferentes dependiendo de las posibilidades fácticas de cada caso y de otros principios implicados. Por su parte, las reglas son mandatos definitivos, responden al modelo del todo o nada, o se cumplen o no. También es importante ser conscientes que los principios se pueden solapar en el análisis de conflictos éticos.

Bioética de la Virtud. Este modelo cuestiona los principios antes expuestos y se caracteriza por el intento de recuperar la virtud aristotélica. La bioética derivada de esta meta-bioética pone énfasis en la experiencia del agente moral, sus motivaciones y sus disposiciones para actuar. En esta corriente la pregunta fundamental es: ¿qué tipo de persona debo ser?, ¿cómo me debo comportar para hacer el bien y ser mejor? Además, la relación médico-enfermo es de tal entidad que más que confiar en sus derechos, el enfermo debe confiar en la persona que le asiste y en sus cualidades técnicas y humanas (14). El bien del paciente es el objetivo del acto asistencial y esto requiere empatía, honestidad, ciencia, compasión, etc. La ética de la virtud está en disposición de dar una respuesta más vital y rica ante la pluralidad de situaciones concretas (circunstancias) en las que puede encontrarse el sujeto moral. Bioeticistas como Edmund D. Pellegrino y David C. Thomasma en su libro For the Patient’s Good: The Restoration of Beneficence in Health Care (1988) revindican fundamentar la ética médica en el principio de beneficencia y no en el principio de autonomía como está sucediendo en gran medida en la bioética. Consideran que hay que insistir en la virtud como fundamento de la acción clínica, lo que conduciría a la práctica del bien. Entienden la virtud como una disposición que se perfecciona con el hábito (15). La crítica a este modelo es su individualismo y su fundamento en la calidad moral del profesional.

Bioética Personalista. Se fundamenta en una antropología y una teoría del acto moral que hacen derivar de ella unos principios generales, asumiendo en ellos el papel de la virtud en la formación y consolidación de la conciencia ética. El impulsor de este modelo de bioética es el italiano Elio Sgreccia. La dignidad humana es el centro de esta bioética que puede definirse como bioética de la sacralidad o inviolabilidad de la vida humana.

La libertad y la autonomía tienen unos límites que son el bien de la persona, no sus deseos. La vida humana es inviolable «per se»; no puede entenderse como una realidad con grados de mayor o menor calidad. La bioética personalista considera los siguientes principios:

Bioética Casuística. Albert Jonsen y Stephen Toulmin escriben en 1988 The Abuse of Casuistry: A History of Moral Reasoning. No se parte de principios generales que se aplican deductivamente sino que destaca el papel que juegan las circunstancias en el juicio y responsabilidad moral de los agentes. Niegan la elaboración de una ética universal o con pretensiones de absoluto. Las situaciones son individuales. Destacan seis rasgos del método casuístico, los paradigmas y las analogías, las máximas, las circunstancias, los grados de probabilidad, los argumentos acumulativos y la resolución final (16). Se elaboran juicios probables y no ciertos. Busca el bien del enfermo teniendo presente la calidad de vida.

Bioética Utilitarista. El utilitarismo es consecuencialista, es decir, juzga la moralidad de un acto exclusivamente por referencia a lo que se sigue de él. El representante más prominente de este modelo es el filósofo Peter Singer, para quien el fundamento del ser persona es la capacidad de tener conciencia, por lo que establece una distinción entre ser humano y persona. En este modelo, aunque enriquecido con la teoría del contractualismo, se encuentra el bioeticista H.T. Engelhardt, para quien la única fuente de autoridad es el consenso, pues cualquier otra argumentación es débil y no hay posibilidad de establecer principios de carácter universal. En su obra The Foundation of Bioethics (1986) inspirada en la idea del pensamiento liberal norteamericano considera el cuerpo una propiedad por lo que prima la autonomía total del paciente.

Existen otros modelos como la Bioética del Discurso o Narrativa de H. Brody que son complejos y exceden la finalidad de este artículo

En nuestra opinión, es posible y recomendable una síntesis e integración de determinados modelos de bioética, siempre que no sean contrapuestos o que presenten principios antagónicos, Así, el principialismo y la virtud pueden ser compatibles y complementarios. No faltan motivos para que el bioeticista Daniel Callahan del Hasting Center hiciera el inquietante comentario sobre el peligro de la bioética que se puede convertir en la «ética de la pandilla». No tenemos que olvidar que debemos buscar el bien del paciente, entendido no sólo como respeto de la libertad, sino con la máxima consideración por la dignidad de la persona.