Introducción a la bioética. Conflictos éticos en oftalmología (2.ª parte)

JIMÉNEZ BENITO J¹

1 Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Burgos. España.

La bioética constituye un hecho histórico singular surgido a finales del siglo XX para los nuevos problemas planteados en el ámbito biosanitario. El cambio en la relación médico-paciente, la ética de las investigaciones biomédicas, la distribución racional de los recursos, son, entre otros, los nuevos retos en la medicina del siglo XXI que precisan de un saber interdisciplinar. La bioética es la ciencia que sirve de puente o diálogo entre los saberes científicos en torno a la vida y los saberes humanísticos centrados en la ética. Exponemos el contexto histórico que nos explica la aparición de la bioética y los diferentes modelos teóricos para la solución de conflictos éticos en medicina. La oftalmología no puede quedarse al margen de esta nueva disciplina que nos exige responsabilidades y abre una nueva dimensión de nuestra especialidad.

Después de haber presentado en el número anterior de Studium Ophthalmologicum el significado de la bioética, antecedentes históricos y los diferentes modelos de bioética, en esta segunda parte concluimos con la ética de la bioética, consideraciones de la bioética y conflictos éticos en oftalmología.

La Ética es un término de origen griego que significa «estudio de las costumbres o hábitos de los seres humanos». La filosofía griega dota de sentido técnico al término, dividiendo las costumbres o hábitos en dos tipos, positivos o virtudes, y negativos o vicios (fig. 1). Los primeros son los que promueven la perfección de la naturaleza humana y hacen posible la vida plena, es decir, la felicidad. Posteriormente, el término «ética» ha venido a significar el estudio filosófico de los juicios morales, más atento a los problemas formales de fundamentación y coherencia lógica que a las cuestiones de contenido (1). La ética habla del deber y tiene como finalidad la realización de los valores.

Fig. 1: La profesión médica tiene en las virtudes morales su modelo de actuación. Ilustración Alegoría de las virtudes (1525-1530) de Antonio da Correggio.

La cuestión del contenido de la ética es un asunto harto complicado en nuestros días. El pensamiento occidental ha dejado de ser un mundo ideológico coherente y armónico para convertirse en una especie de conglomerado plural donde coexisten posturas, ideas y cosmovisiones distintas e incluso opuestas. Sin embargo, la necesidad de alcanzar determinadas cotas de consenso y de mínimos éticos resulta indispensable para poder cimentar la convivencia y la buena salud de la sociedad democrática contemporánea. T. H. Engelhardt en su libro Los Fundamentos de la bioética (1995) escribe, «En la postmodernidad nos encontramos en presencia de numerosos criterios morales diferentes y discrepantes, a la vez que vivimos el desmoronamiento de visiones morales tanto cristianas como marxistas, en otros tiempos dominantes». En este marco fragmentado subsisten tres orientaciones éticas distintas: el pluralismo, el relativismo y el fundamentalismo (2).

Existen diferentes concepciones de la ética, ética utilitarista, ética dialógica, ética fenomenológica, ética narrativa, ética hermenéutica... No siendo éste un artículo dedicado a este tema, vamos a exponer lo que consideramos se puede asumir por todas las éticas y en especial en la ética en las decisiones clínicas.

Max Weber (1864-1920), uno de los padres de la sociología moderna, es el primer autor que habla del término «ética de la responsabilidad» en el año 1919 en el curso de una conferencia en referencia a la actividad de la política. Weber diferencia dos formas de entender la ética (3):

1) Ética de la convicción o de los principios, es la ética de los valores absolutos. Los valores tienen que aplicarse sin tener presente las consecuencias, hay que hacerlos caiga quien caiga.

2) Ética de las consecuencias, en función de los fines. Weber lo menciona en la actividad política, la ética de algunos políticos en relación del poder por el poder, lo considera la antiética.

Max Weber considera la ética de la responsabilidad aquella que tiene en cuenta los principios y también las consecuencias. El deber primario es siempre cumplir con los principios, de modo que quien quiera hacer una excepción tiene de su parte la carga de la prueba, y por tanto ha de justificar que la excepción puede y debe hacerse. Ejemplo de lo anterior, todos asumimos el principio moral no mentir, pero puede ser legítimo vulnerar este principio si su aplicación puede provocar más daño que beneficio. Las excepciones existen en ética (y en la ciencia), pero deben ser siempre justificadas. Las excepciones se establecen a la vista de las circunstancias y las consecuencias, teniendo siempre en cuenta el canon de moralidad, que es el respeto de los seres humanos.

Todo sistema moral tiene que admitir la existencia de principios o normas de carácter universal. En ética, como en ciencia, es necesario formular proposiciones universales. Hoy nadie cree que una teoría o una ley científica sean absolutas, pero esto se sigue debatiendo en el caso de los enunciados morales. No hay principio o norma moral completamente adecuada a la realidad, realitas semper maior. No es correcto en bioética actuar sólo mediante la mera aplicación deductiva de los principios. Además de los principios, hemos de ponderar las circunstancias y las consecuencias, deliberando sobre la posibilidad o no de hacer una excepción a los principios. El objetivo último de la vida moral es la toma de decisiones prudentes, posiblemente la prudencia sea la virtud moral por antonomasia (4).

La prudencia la podemos definir como la virtud intelectual que permite tomar decisiones racionales, o al menos razonables, en condiciones de incertidumbre (fig. 1). Las decisiones prudentes no necesariamente son ciertas, pero sí aspiran a ser razonables y por eso han de ser el resultado de un proceso de deliberación. Dado que no se trata de decisiones ciertas, diferentes personas pueden tomar ante un mismo hecho decisiones distintas que no por ello dejan de ser prudentes. La palabra prudencia tiene también el significado en castellano de no actuar, ser excesivamente precavido o incluso pusilánime, este significado no es el de la prudencia como virtud ética. El significado de prudencia en ética es hacer lo debido en el momento concreto, para lo cual se precisa, en muchas ocasiones, valentía o coraje dependiendo de las circunstancias. Quizá la palabra actual que mejor defina el significado de la virtud moral de la prudencia sea el término sensatez.

La dificultad de dotar de contenidos a la ética, hace que hayan aparecido conceptos como ética de máximos y ética de mínimos que encontramos con frecuencia en los textos de bioética. Por ética de máximos se entiende aquélla por la cual todo ser humano aspira a la perfección y felicidad, y en consecuencia al máximo, a lo óptimo. Lo que sucede es que este óptimo no es idéntico para todos, sino que depende del sistema de valores religiosos, morales, culturales, políticos, económicos, etc. que cada uno acepte como propio. Por tanto, los máximos son distintos para cada cual, que a la vez debe tener libertad para gestionarlos privadamente. De ahí que este nivel de máximos se halle regido por los principios bioéticos de autonomía y beneficencia. En este nivel cada uno es autónomo para ordenar y conducir su vida de acuerdo con sus propios valores y creencias; por tanto, autónomamente, buscando su propio beneficio, es decir, su perfección y felicidad, de acuerdo con su propio sistema de valores.

La llamada ética de mínimos, viene determinada por la persona, en cuanto miembro de una sociedad, tiene que aceptar y respetar un conjunto de reglas y valores comunes. Esos valores pueden establecerse por dos vías: mediante la imposición o la fuerza, y mediante la búsqueda de consensos racionales, o al menos razonables, entre todos o la mayoría de los ciudadanos. Esto supone que todos y cada uno, partiendo de sus propios sistemas de valores, y por tanto de sus respectivas éticas de máximos, han de buscar el establecimiento de un conjunto de valores comunes que determinen la vida social de esa comunidad. Esos valores comunes toman las formas de usos, costumbres y normas jurídicas. Estas últimas definen las actividades de obligado cumplimiento para los ciudadanos. Su garante es el Estado, que para hacerlas cumplir puede utilizar la fuerza. Las principales áreas que ha de cubrir ese espacio de ética mínima son: la protección de la integridad física, psíquica y espiritual de los individuos (principio de no-maleficencia) y la protección de la integridad interpersonal y social, evitando la discriminación, la marginación o la segregación de unos individuos por otros en las cuestiones básicas de convivencia (principio de justicia).

Nos parece interesante terminar este breve apartado sobre ética y virtudes morales, con el comentario de Aristóteles en su libro Gran ética (5):

...si alguien llega a conocer bien qué es la Medicina, al momento mismo sea ya médico. Y lo mismo ocurre en las demás ciencias. Pero no pasa lo mismo con las virtudes. Porque si uno conoce qué es la justicia, no por ello es ya en seguida justo. Y análogamente en las otras virtudes.

Consideramos necesario exponer brevemente la función de los Comités de Ética Asistencial (CEA) y la metodología más aceptada en la resolución de conflictos éticos. Los CEA son comisiones consultivas, cuya función es exclusivamente de asesoramiento y por tanto su autoridad es únicamente moral. Todas las legislaciones y normativas insisten en que sus informes no son vinculantes y por tanto nunca pueden sustituir las decisiones de los profesionales ni asumir sus responsabilidades.

Para la toma de decisiones clínicas el método más aceptado es el que se conoce como deliberación (fig. 2). Éste consiste en el proceso de ponderación de los factores que intervienen en un acto o situación concretos, a fin de buscar su solución óptima o, cuando esto no es posible, la menos lesiva. La deliberación puede ser individual o colectiva. Se delibera sobre lo que permite diferentes cursos de acción, en orden a buscar el más adecuado. No siempre se consigue que todo el mundo acepte un curso como el más adecuado. Tras la deliberación, resulta posible que dos personas lleguen a conclusiones distintas y que por tanto elijan cursos de acción diferentes. La grandeza de la bioética es que no precisa de unanimidad, siempre existe la posibilidad de discrepancias individuales que serán aceptadas y recogidas en el informe. La bioética precisa de una mentalidad abierta dispuesta a asumir modificación en las creencias y saber apreciar la complejidad de los problemas, además de un profundo respeto por las opiniones ajenas. Para Diego Gracia «…la racionalidad moral no es dilemática. Las soluciones dilemáticas no son sólo poco realistas sino por lo general inmorales. La razón humana es problemática y deliberativa.»

Fig. 2: La deliberación se considera el método para la solución de los conflictos éticos en medicina. Ilustración La escuela de Atenas (1509) de Rafaello Sanzio.

La actitud dilemática utiliza una aproximación decisionista, su metodología se basa en la teoría de la elección racional, una opción u otra. En cambio, la actitud problemática es deliberativa y su método para resolver los problemas es la deliberación. Es muy importante una u otra actitud o marco de referencia a la hora de aplicar el procedimiento. Tanto la actitud problemática como la deliberación como método de resolución de problemas morales son aplicables en los conflictos o problemas éticos de la práctica clínica. En la deliberación lo fundamental no es el cálculo, la cuantificación de las probabilidades y de las preferencias como en la teoría de la elección racional, sino la argumentación. Esta argumentación siempre permanece abierta a nuevas razones, nunca está definitivamente concluida y se halla dispuesta a ser modificada en función de los mejores argumentos. Para la decisión es conveniente determinar los cursos de acción extremos y elegir un curso de acción intermedio, dónde posiblemente esté la respuesta más justa y por tanto más cercana de la verdad. Las decisiones clínicas son sobre casos concretos, no sobre grandes principios morales, de ahí la importancia de la deliberación. No toda decisión éticamente aceptable es de obligado cumplimiento, además puede existir más de una solución al problema ético.

Gran parte de los conflictos éticos se resuelven sin necesidad de recurrir a los principios de la bioética. Honestidad y honradez han sido, y son, los modos de actuación del buen médico. La virtud de la prudencia y la responsabilidad debieran ser los ejes vertebradores de nuestra actuación profesional. La existencia de conflictos en la medicina no son por sí mismos perversos, sólo hay que tenerlos presentes y a ser posible hacerlos públicos.

Las aportaciones teóricas sobre la ética en la actividad médica son muy importantes y necesarias, máxime cuando están hechas por personas de gran erudición, pero con el inconveniente de que en ocasiones no son médicos o bien son licenciados en medicina que pertenecen al mundo académico, sin tener experiencia directa en el ejercicio profesional de la medicina. Queremos señalar que, a nuestro entender, existe el riesgo de elaborar una bioética de salón, es decir, ajena a los problemas de la actividad médica cotidiana y centrada en situaciones excepcionales. Teniendo la bioética una finalidad eminentemente práctica no deja de sorprender la escasa importancia que se concede en los libros de bioética a la virtud de la paciencia, que desde la experiencia personal nos parece fundamental para la buena labor asistencial. Consideramos la plena vigencia, en el ámbito medicina, de la frase de San Francisco de Sales «Sabed que la virtud de la paciencia es la que nos asegura mayor perfección».

Quiero presentar una serie situaciones que siendo conocidas no son suficientemente comentadas públicamente y merecen una valoración ética o al menos una reflexión sosegada para intentar mejorar nuestra profesión.

• La autoría de trabajos científicos. La frecuente atribución de trabajos científicos a autores cuya participación ha sido testimonial o incluso nula. Por motivos de muy dudosa legitimidad figuran autores en artículos científicos, libros y publicaciones que no han sido redactados por ellos. Sorprendentes e inexplicables motivos como la obediencia debida o algunas normas no escritas que su incumplimiento puede tener consecuencias negativas en el verdadero autor. Creemos que en muchas ocasiones es debido a una situación de privilegio en relación a otro médico laboralmente más inestable.

• Cuestionar o criticar la actividad de un compañero en público y lo que es aún más reprobable, en presencia de pacientes.

• La consideración del médico residente como médico carente de derechos y la obligación de éste en tareas ajenas a su labor formativa en beneficio de los facultativos estatutarios.

• Considerar la cirugía un acto aislado en la asistencia al paciente, sin asumir que es un proceso y necesita atención continuada en el que es necesario el seguimiento del paciente.

• Considerar la sanidad pública como un medio para el aprendizaje de nuevas técnicas en beneficio de la actividad privada. El aprendizaje de nuevas técnicas es una obligación para los médicos por lo que es legítimo y obligado aprender las nuevas técnicas quirúrgicas y diagnósticas. La cuestión ética está en la intencionalidad, la intención de estos actos, si con ello se pretende una mejor asistencia a los pacientes o si la intención es la promoción personal o su aplicación en la medicina privada, considerando al paciente de la sanidad pública de segunda clase. No está mal recordar el imperativo categórico de Kant, la persona es un fin en sí misma, no un medio.

• La desigual asistencia a congresos, cursos y reuniones científicas en los servicios públicos de salud. Sobre todo aquellos financiados por la industria farmacéutica, de los que no se benefician de manera equitativa los médicos de los servicios públicos de salud.

• La dudosa legitimidad moral de recomendar cirugía que no aconsejaríamos a personas queridas, por ejemplo a nuestra familia. Justificar este comportamiento por el principio de autonomía del paciente no es verosímil. No hay que olvidar que el paciente es vulnerable y está en una situación de debilidad en la relación con el médico

• El preocupante protagonismo de la industria bio-sanitaria en nuestra especialidad. Es indudable la gran aportación de la industria en beneficio de los pacientes y en la formación de los médicos, pero hay que tener presente que los objetivos de la industria no son los fines de la medicina.

• La creciente publicidad en los medios de comunicación de actuaciones quirúrgicas con mensajes de muy dudosa honestidad científica, en los cuales se presenta la cirugía sin ningún riesgo y asegurando los resultados.

También queremos hacer algunas propuestas para incorporar la bioética a nuestra especialidad:

• Consideramos beneficioso redactar un marco ético en la Sociedad Española de Oftalmología, como existe en otras sociedades de médicos especialistas.

• Pudiera ser recomendable la incorporación en los artículos científicos de las publicaciones de oftalmología el epígrafe Conflicto de intereses, como es habitual en las revistas de otras especialidades y en las de oftalmología del mundo anglosajón.

• Debido a la progresiva tecnificación de nuestra especialidad, sería recomendable una valoración de la tecnología también con criterios éticos (fig. 3). Existen organizaciones como la European network for Health Technology Assessment (EUnetHTA), International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA), Health Technology Assessment International (HTAi) que elaboran análisis de la tecnología sanitaria incluyendo criterios éticos. La tecnología nos invita, con demasiada frecuencia, a ser prácticos y poco éticos.

Fig. 3: La tecnología en medicina no es ajena a la valoración ética. Existen organizaciones que hacen valoración ética de la tecnología. Imagen del libro Ophthalmodouleia (1583) de George Bartisch.

Debemos incorporar la bioética a nuestra actividad asistencial y profesional que nos permita incorporar valores y virtudes morales a nuestro trabajo, la encomiable aspiración de humanizar la medicina.

Son muy importantes los buenos comportamientos éticos en nuestra actividad profesional, no sólo porque la virtud debe ser referencia en la conducta del médico, sino también por su influencia en las generaciones futuras. Los médicos residentes tendrán como referencia el modelo de comportamiento que han vivido en su formación, por lo que la ética médica es un valor intangible de suma trascendencia.

No se pretende la santidad de la actuación médica, pero sí establecer una ética de mínimos y aspirar a una ética de máximos. Nuestra especialidad busca con insistencia el muy loable objetivo de la «excelencia», y la excelente labor científica asistencial debiera estar acompañada por la excelencia ética. Debemos intentar mejorar toda nuestra actuación médica, tanto en la dimensión científico-técnica como en la parte ética, asumiendo la máxima que consideramos mayor grandeza en el ser humano, nunca es tarde para mejorar.

La oftalmología concede gran importancia a todo lo visible, tanto como herramienta en el diagnóstico como en la finalidad para nuestros pacientes, no está de más recordar la frase del personaje de Saint Euxpéry, el Principito: «Lo esencial es invisible a los ojos» (como la ética).

1. Gracia D. Bioética para clínicos. La deliberación de la ética clínica y moral: el método de la ética clínica. Disponible en: http://www.scribd.com/doc/6652713/BIOETICA-Para-Clinicos-Art-Diego-Gracia [consultado 20-2-2010].

2. Torralba Roselló F. Pluralidad de sistemas éticos: ¿Es posible el consenso? Selecciones de bioética 2002; N.º 2 Agosto; 103-113. Disponible en: http://www.javeriana.edu.co/bioetica/revistaselecciones/revistaseleccionesNo.2.pdf

3. Camps V. La responsabilidad. Fundación Juan March. Ciclo: Virtudes públicas. 30/11/1989. Archivo sonoro. Disponible en: http://www.march.es/conferencias/anteriores/voz.asp?id=1900 [consultado el 15-02-2010].

4. Gracia D. Como arqueros al blanco. Estudios de bioética. Madrid: Triacastela; 2004; p 242.

5. Gracia D. Fundamentos de bioética; Madrid: Triacastela; 2008; p 597.