AUTOEVALUACIÓN


GONZÁLEZ MARTÍN-MORO J1

1 Doctor en Medicina y Cirugía. Hospital del Henares.


PREGUNTAS

1. Respecto a la celulitis orbitaria, señale la falsa:

   

2. Con respecto a la vasculopatía coroidea polipoidea una de las siguientes afirmaciones es correcta:

   

3. Una de las siguientes afirmaciones acerca de la queratosis actínica es falsa:

 

4. Paciente mujer de 16 años de edad que acude con edema de ambos párpados superiores. No presenta secreciones, ni refiere picor. Ha sufrido episodios similares en el pasado que cedieron de forma espontánea en dos o tres días. Respecto al manejo más adecuado, señale la correcta:

  

5. El síndrome de Goldenhar se caracteriza por todo lo siguiente, excepto:

  

6. Una de las siguientes manifestaciones corneales es propia de la tirosinemia tipo II:

  

7. ¿Cuál de los siguientes signos es más específico de una queratitis por Acanthamoeba?

  

8. El anillo de Krumeich es:

  

9. Con respecto a la evolución y el tratamiento del glaucoma crónico durante el embarazo, una de las siguientes afirmaciones es falsa:

  

10. Acude a su consulta un paciente glaucomatoso habitualmente bien controlado en tratamiento con maleato de timolol. Sus presiones en las últimas revisiones han sido del orden de 18 mmHg en ambos ojos. Sin embargo, hoy la PIO es 24 mmHg en su OD y 25 mmHg en su OI, por lo que usted decide cambiar el timolol por una prostaglandina. Al cabo de un mes la PIO es 17 mmHg en ambos ojos. Si usted atribuye el descenso de PIO exclusivamente al cambio de colirio, lo probable es que esté cometiendo un sesgo de:


RESPUESTAS:

1) RC: C. La celulitis preseptal es hasta tres veces más frecuente que la orbitaria. Existe una relación directa entre la edad y la gravedad del proceso, la celulitis preseptal es más frecuente por debajo de los cinco años de edad y la orbitaria es más frecuente por encima de esta edad. En 1985 apareció la vacuna contra el Haemophilus influenzae tipo b y desde el año 1998 se incluye en España en el calendario vacunal. Por todo ello este virulento germen ha ido perdiendo importancia como agente causal de celulitis y meningitis. La oftalmoplejía y la proptosis, han demostrado ser de gran utilidad en la clasificación del proceso. Un estudio reciente encuentra un valor predictivo positivo de infección orbitaria de un 97%, cuando ambos signos aparecen, mientras que la ausencia de los mencionados signos supone un valor predictivo negativo de 93%. Mientras que en las formas orbitarias el tratamiento se inicia directamente por vía intravenosa, en las formas preseptales sólo se recurrirá a la vía intravenosa en caso de no producirse buena respuesta a los antibióticos por vía oral.

2. RC: C. Se trata de un proceso que afecta al polo posterior con algunas características que lo diferencian de la degeneración macular asociada a la edad «clásica». En primer lugar esta enfermedad afecta más a pacientes pertenecientes a razas pigmentadas (asiáticos y africanos), y más raramente a caucásicos. Es frecuente que aparezca en ausencia de drusas. Es típica la presencia de exudación extensa y sangrado con escasos cambios císticos en la retina, por lo que la AV suele ser relativamente buena. Afecta con más frecuencia al área peripapilar. La angiografía fluoresceínica resulta de menor utilidad que en otras formas de neovascularización porque el pigmento de epitelio pigmentario y la presencia de sangre limita en muchos casos la visualización de las lesiones. Por ello la angiografía verde indocianina resulta de gran utilidad.

3. RC: E. La queratosis actínica es una de las lesiones conjuntivales más frecuentes. Su aspecto es blanquecino y asienta habitualmente en la hendidura interpalpebral, por ser ésta el área más fotoexpuesta (muchas veces sobre una pinguécula o pterigion). Desde el punto de vista histológico contiene placas de epitelio acantótico e hiperqueratótico de bordes abruptos con diferentes grados de atipia celular y degeneración elastótica del estroma. La opción incorrecta es la última, pues puede evolucionar (aunque raramente lo haga) a un carcinoma escamoso de la conjuntiva.

4. RC: E. En esta pregunta se nos describe un caso clínico muy característico de angioedema hereditario. Esta patología se debe al déficit de una proteína que actúa en la cascada del complemento y produce de forma episódica edema que puede afectar a diversos tejidos (tejido subcutáneo, órganos abdominales, vía respiratoria,...). Estos ataques pueden producirse de forma espontánea o desencadenarse por el estrés emocional o traumatismos. Cuando afectan al tubo digestivo producen episodios de dolor que entran dentro del diagnóstico diferencial del abdomen agudo. En caso de verse afectada la vía aérea pueden poner en peligro la vida del paciente. Sin embargo cuando se afecta el tejido subcutáneo se resuelven de forma espontánea y son asintomáticos o se acompañan de picor muy leve. El despistaje se realiza por la determinación de C4 y la confirmación diagnóstica, a través de la determinación de C1 inhibidor, por ello la respuesta correcta es la 5. El tratamiento se realiza con antifibrinolíticos, andrógenos y en algunos casos, administrando C1 inhibidor.

5. RC: D. El síndrome de Goldenhar, también conocido como síndrome óculo-aurículo-vertebral, es un defecto congénito raro, que se produce como consecuencia de un desarrollo anómalo del primer y segundo arco branquial. En consecuencia se ve afectado el desarrollo de la nariz, oreja, mandíbula y paladar. Su expresión es habitualmente unilateral, y es frecuente la presencia de malformaciones auriculares y defectos en el cierre del paladar. Desde el punto de vista oftalmológico es típica la presencia de dermoides limbares y en algún caso estrabismo, pero no de catarata congénita como se afirma en la opción D.

6. RC: A. La tirosinemia tipo II es un error congénito del metabolismo, que se hereda de modo autosómico recesivo. Está provocada por un déficit en la tirosina aminotransferasa hepática. Desde el punto de vista oftalmológico es característica la aparición de ojo rojo, lagrimeo y fotofobia a partir del tercer mes de vida. Estos síntomas se deben a la existencia de una queratoconjuntivitis bilateral, recidivante. Las lesiones corneales pueden tomar un aspecto pseudodendrítico. Las úlceras evolucionan a la formación de opacidades corneales, a veces vascularizadas. Por ello la respuesta correcta es la primera.

7. RC: A. La queratitis por ameba puede producir multitud de signos clínicos. Probablemente el más específico es la aparición de infiltrados perineurales, que suelen asentar sobre todo en los nervios corneales periféricos. El resto de las opciones incluyen manifestaciones frecuentes de esta infección, pero sin duda mucho menos específicas.

8. RC: C. Se trata de un anillo metálico, que se implanta a nivel estromal. El anillo está compuesto por una aleación de cobalto, acero, molibdeno y titanio, y fue diseñado inicialmente para reducir el astigmatismo y estabilizar la refracción en los pacientes que se someten a queratoplastia penetrante. Sorprendentemente ha demostrado tener propiedades inmunosupresoras, pues es útil en la prevención del rechazo e inhibe la neovascularización.

9. RC: A. Aunque la combinación de embarazo y glaucoma no es muy habitual en la práctica clínica, cuando se produce genera quebraderos de cabeza al oftalmólogo. La FDA clasifica los fármacos en cinco grupos en función de su seguridad durante la gestación. Casi todos los fármacos hipotensores pertenecen al grupo C (se desconoce si son seguros), excepto la brimodina y dipivefrina que pertenecen al grupo B (son considerados algo más seguros). Por ello las respuestas b, c y d son correctas. La trabeculoplastia se considera un procedimiento seguro. En caso de ser preciso someter al paciente a una trabeculectomía, sería recomendable realizarla sin antimetabolitos por el posible riesgo teratogénico de éstos. La opción incorrecta es la primera, porque no está demostrado que el curso de la enfermedad empeore durante el embarazo. Es más, diversos estudios demuestran que se produce una pequeña bajada de PIO, por un mecanismo no bien entendido.

10. RC: B. La regresión estadística o regresión a la media es la tendencia de una medición extrema a presentarse más cercana a la media en una segunda medición. Quiere decirse que cuando se presenta un valor extremo en una medición, es improbable que éste vuelva a repetirse en las sucesivas mediciones. Lo habitual es que vuelva o regrese a su rango habitual. En este caso el valor extremo que se observa en esta medición podría deberse a que el paciente ha olvidado ponerse las gotas hipotensoras ese día, y puesto que es buen cumplidor es improbable que este olvido vuelva a repetirse. Por ello no deberían hacerse cambios terapéuticos basados en una sola medición aislada.