REVISIÓN ACTUALIZADA


Trabeculoplastia láser

BERMÚDEZ VALLECILLA MC, MORALES FERNÁNDEZ L, MARTÍNEZ DE LA CASA JM, GARCÍA FEIJOO J

Hospital Clínico San Carlos. Departamento de Glaucoma.


INTRODUCCIÓN

La trabeculoplastia láser (TPL) es una técnica en la que se aplica energía láser sobre la malla trabecular en forma de impactos separados, normalmente en la mitad del ángulo (180*) en cada tratamiento.

Se ha convertido en una herramienta muy importante en el tratamiento del glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA). Este procedimiento reduce la presión intraocular (PIO) mejorando el drenaje de humor acuoso.

En 1979, Wise y Witer demostraron que la trabeculoplastia con láser de argon (ALT) era capaz de reducir la PIO (1).

Existen varias modalidades como la trabeculoplastia con láser de argón (ALT) , la trabeculoplastia con láser de diodo y la trabeculoplastia selectiva con láser (SLT) (2).

  

INDICACIONES

Históricamente la TPL estaba indicada cuando era necesario reducir la PIO en un paciente con glaucoma con máximo tratamiento médico tolerado y ángulo abierto. Actualmente, la mayoría de los oftalmólogos siguen empezando el tratamiento con fármacos antes de pasar a la TPL, aunque en algunos casos esta puede considerarse como un primer escalón en el tratamiento. Los pacientes que no toleren o no cumplan el tratamiento médico, pueden ser candidatos a TPL.

La TPL reduce la PIO en pacientes con glaucoma primario de angulo abierto (GPAA), glaucoma pigmentario y síndrome pseudoexfoliativo. Los ojos afáquicos y pseudofaquicos pueden responder peor que los fáquicos. Cuando es eficaz, la TPL suele reducir la PIO un 20-25% (2).

La ALT ha sido desde su aparición una herramienta válida en el tratamiento de los pacientes con glaucoma de angulo abierto (3). Ha sido utilizada tanto como para tratamiento de primera elección, como en glaucomas mal controlados, como paso previo a la cirugía (4).

El paciente ideal para ALT es aquel con GPAA o pseudoexfoliativo, mayor de 60 años y con una buena pigmentación angular. En principio, la ALT no está indicada en pacientes con glaucomas avanzados con daño papilar y/o perimétrico evidente, no obstante esta terapéutica puede ser una buena alternativa en pacientes de edad muy avanzada o que no acepten una intervención quirúrgica.

Los glaucomas juveniles, uveítico, del afáquico, de angulo estrecho, secundario, neovascular o con PIO de inicio muy elevada, no son susceptibles de TPL, puesto que los beneficios van a ser nulos o muy escasos (5).


Fig. 1: Ángulo con depósito de pigmento en un glaucoma pigmentario.

  

Mecanismo de acción

La obstrucción a la salida del humor acuoso puede ser producida por diversas estructuras oculares. La malla trabecular incrementa de dos a tres veces su grosor con la edad, principalmente a expensas de colágeno. Hay también un adelgazamiento de la zona central con signos degenerativos en las fibras de colágeno y elásticas. Además el endotelio de la malla trabecular se adelgaza y sus células se reducen en número aumentando sus inclusiones intracitoplasmaticas (6).

Se han propuesto diversos mecanismos para mejorar el drenaje tras una TPL exitosa, se dice que la energía calórica producida por la absorción del láser por el pigmento, causa contracción del colágeno de la malla trabecular con acortamiento posterior de la malla tratada, haciendo que se agranden los espacios existentes entre dos áreas tratadas o expandiendo el canal de Schlemm’s por estiramiento central de la malla (1).

También las células de la malla trabecular liberan mediadores químicos, concretamente interleucina 1b y factor de necrosis tumoral, que mejoran el drenaje de humor acuoso mediante la inducción de metaloproteasas de matriz especificas (2).

La teoría mecánica postulada para la ALT no explicaría el funcionamiento de la SLT puesto que no se produce en el trabeculum la cicatrización responsable de la apertura de las trabeculas. Se sugiere que tras el tratamiento existe un reclutamiento de macrófagos que serían los encargados de eliminar de la malla los restos celulares y la melanina extracelular. Estos macrófagos así mismo estimularían la producción de citoquinas que aumentarían la porosidad de las paredes del canal de Schlemm y estimularían la síntesis de matriz extracelular.

Mediante microscopía electrónica se han estudiado las diferencias estructurales a nivel trabecular tras el tratamiento con ALT y SLT. Tras el tratamiento con argón, aparecen a nivel de la malla trabecular, cráteres correspondientes a impactos de láser, provocando una desestructuración completa de las fibras y de los espacios trabeculares. Los gránulos de pigmento intracelulares aparecen intactos. Por otra parte, tras el tratamiento con SLT, la arquitectura trabecular aparece respetada prácticamente por completo sin evidencia de cráteres. Los gránulos de pigmento de las células endoteliales aparecen fragmentados y dispersos y no existe evidencia de daño coagulativo (5).


Fig. 2: Pigmento en cristaloides posterior en glaucoma pigmentario.

  

ESTUDIO PREOPERATORIO

Se debe realizar una historia clínica completa y una exploración ocular exhaustiva. El ángulo debe estar abierto a la gonioscopia. Para que la TPL sea eficaz, se requiere que haya presencia de pigmento en la malla trabecular y a su vez esto determinará el grado de potencia a emplear. Cuanto más pigmentada esté la malla trabecular, menor energía se requerirá para obtener el efecto deseado.

Se debe informar al paciente de las posibles complicaciones y este deberá firmar un consentimiento informado.

Se instilará anestésico tópico previo al procedimiento y se utilizará la lente de Goldmann o lentes específicas para trabeculoplastia, para visualizar el ángulo.

  

TÉCNICA

Para el ALT se enfoca un haz de láser de 50um y 0,1 segundos de exposición a través de la lente en la unión de la malla trabecular no pigmentada y la parte posterior pigmentada. (el tratamiento en la malla trabecular posterior tiende a producir inflamación, dispersión de pigmento, elevación prolongada de la PIO y sinequias anteriores.)

La potencia se ajustará para conseguir un blanqueamiento de la malla trabecular o la formación de burbujas. Si se forma una burbuja grande, se reducirá la potencia.


Fig. 3: Impactos de láser sobre la malla trabecular.

En la SLT se comienza con una energía de 0,7 mj que se va incrementando hasta encontrar el efecto deseado. El tiempo de exposición esta prefijado en 3 ns, permitiendo que la energía sea captada selectivamente por las células pigmentadas del trabeculum, respetando estructuras adyacentes.

El spot también se encuentra prefijado a 400 um, mucho mayor que en ALT. Este spot ocupa la práctica totalidad del ángulo, haciendo el procedimiento más sencillo de realizar, incluso para un oftalmólogo no experto (7).

En ambas, se consigue una reducción suficiente de la PIO, con menor riesgo de hipertensión inicial si solo se trata la mitad de la circunferencia, usando aproximadamente 50 disparos (8).

Se recomienda empezar por la mitad inferior, dejando un espacio de 2 spots entre cada impacto.

  

SEGUIMIENTO

Se pautará tratamiento con corticoide tópico 3 ó 4 veces al día durante una semana, tiempo en el cual se realizara la revisión.

  

COMPLICACIONES

Elevación de la PIO

Puede ser elevada pero suele durar menos de 24 horas. Es más frecuente si se tratan 360 grados y con potencias elevadas. Aparece en cerca del 20 % de los pacientes.

Estas elevaciones de la PIO son especialmente preocupantes en pacientes con daño glaucomatoso avanzado.

Está demostrado que el uso de apraclonidina al 1% o brimonidina al 0,2% previenen la hipertensión post tratamiento. Los agentes hiperosmóticos orales pueden ser útiles si la PIO no cede con medicamentos tópicosii.

Entre el 1 y el 3% de los pacientes sometidos a ALT experimentan una elevación permanente de la PIO requiriendo, en la mayoría de los casos, cirugía filtrante.

  

Inflamación de la cámara anterior

Según algunos estudios, existe mayor inflamación en pacientes tratados con SLT, debido al gran tamaño del spot, que en ocasiones puede impactar con el cuerpo ciliar o la base del irisv, pero la gran mayoría de estudios no encuentran diferencias significativas entre la inflamación producida por ambas técnicas o demuestran menor inflamación debido a la menor energía utilizada con SLT (9).

  

Sangrado

Debido a la aplicación del láser sobre los vasos de la raíz iridiana, pudiendo causar hifemas.

  

Sinequias anteriores periféricas (SAP)

La incidencia de SAP varía entre el 20 y el 40%. Normalmente son pequeñas y no causan patología, aunque si son extensas, pueden producir obstrucciones parciales del trabeculum.

  

RESULTADOS

Ambos, ALT y SLT son procedimientos frecuentemente usados en el tratamiento del GPAA. Muchos estudios se han enfocado en la magnitud de reducción de la PIO para comparar ambas técnicas y han reportado resultados similares en las dos modalidades de tratamiento.

Damji y su equipo encontraron resultados similares a los 6 meses evaluando una muestra de 36 ojos. Un estudio prospectivo de Hollo, encontró resultados parecidos y otro estudio prospectivo de Martínez de la Casa y cols. que trato a 20 ojos con ALT y a 20 ojos con SLT, encontró que tras 6 meses del tratamiento, la reducción de la PIO en ambos grupos era similar. Finalmente, en una serie mayor (176 ojos), Damji reportó tasas de éxito equivalentes con una reducción de la PIO de más del 20% después de 6 meses de tratamiento.

Comparando la magnitud de la reducción de la PIO en cada punto de tiempo de seguimiento tras el tratamiento, la reducción inicial de la PIO (día 7) fue mayor en el grupo tratado con SLT. Adicionalmente, este descubrimiento inicial fue un significante predictor de éxito a mediano plazo para estos pacientes pero no para los tratados con ALT. Se puede pensar que esta diferencia puede deberse a la acción específica del láser selectivo en las células pigmentadas de la malla trabecular. Mientras la SLT estimula la salida de humor acuoso sin daño estructural de la malla, la ALT primero requiere un daño estructural y una curación subsecuente de ese tejido para incrementar el flujo de salida de humor acuoso, que puede necesitar un poco más de tiempo en ocurrir. Esto sugiere que la SLT es una mejor opción en pacientes que requieren un descenso más rápido de la PIO tras la trabeculoplastia.

En resumen, tanto la SLT como la ALT son técnicas seguras, efectivas y equivalentes para la reducción de la PIO en el tratamiento del GPAA. Se observa un mayor descenso de la PIO inicial (primera semana) en pacientes con SLT que puede ser un buen predictor de éxito a medio plazo en pacientes con SLT pero no en los de ALT (1).

Se deben esperar como mínimo 6 semanas para valorar el resultado alcanzado y decidir si se requiere tratamiento adicional.

Se obtienen mejores resultados en ancianos con GPAA y en glaucomas pseudoexfoliativos. Los pacientes con glaucoma pigmentario pueden experimentar un descenso inicial de la PIO, pero al continuar la liberación de pigmento, puede reaparecer la hipertensión ocular (2).

Numerosos estudios demuestran que la PIO basal es el mejor predictor de éxito en tratamientos con láser, encontrándose que a menor PIO basal, menor efecto del láser (10).

Se ha demostrado que existe una bajada de tensión más espectacular con ALT en glaucomas pseudoexfoliativos que en pigmentarios al inicio pero a lo largo del seguimiento, los resultados se igualan. Este efecto parece explicado porque el efecto térmico producido por el ALT, es absorbido en ángulos con alto nivel de melanina. En el tratamiento con SLT, los resultados a largo plazo son similares en ambos tipos de glaucoma (11).

Algunas publicaciones recientes describen el uso de SLT como primera opción en algunos pacientes con GPAA (12).

Estudios demuestran que los resultados a largo plazo de ambos (5 años) son similares (13).

  

RETRATAMIENTO

Es la realización de láser en un ojo ya tratado en sus 360 grados. La tasa de éxito es mucho menor y las complicaciones son más frecuentes. Con la SLT parece que los resultados de los retratamientos son mejores que en el caso de la ALT por la menor desestructuración que el láser de Nd-YAG produce en la malla trabecular.


BIBLIOGRAFÍA


  1. Almeida ED, Jr., Pinto LM, Fernandes RA, Prata TS. Pattern of intraocular pressure reduction following laser trabeculoplasty in open-angle glaucoma patients: comparison between selective and nonselective treatment. Clin Ophthalmol 2011; 5: 933-6.

  2. American Academy of Ophtalmology. Glaucoma. USA: American Academy of Ophthalmology; 2008 (Basic and clinical Science Course).

  3. Wise JB, And Witter SL. Argón laser therapy for open angle glaucoma. Arch Ophthalmol 1979; 97: 319-322.

  4. Wise JB. Glaucoma treatment by trabecular tightening with the argón laser. Int Ophthalmol Clin 1981; 21: 69-78.

  5. García Sánchez Julián, Honrubia López Francisco. Actualización en el tratamiento del glaucoma. Mesa redonda, 79 Congreso de la Sociedad española de Oftalmología. Valencia, 2003.

  6. Tripathi RC, Tripathi BJ. Functional anatomy of the anterior chamber angle. En: trasmano W, Jaeger EA.,es. Duane’s foundations of Clinical Ophthalmology. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1991; 1: 10.

  7. Latina MA, Sibayan SA, Shin DH, Noecker RJ, Marcellino G. Q-switched 532 nm Nd-YAG laser trabeculoplasty(selective trabeculoplasty). A multicenter, pilot, Clinical study. Ophthalmology 1998; 83: 718-722.

  8. Moulin F, Haut J, Le Mer Y, Vidal-Cherbonneau A. Adverse effects and complications of argon laser trabecular retraction: practical results. J Fr Ophthalmol 1987; 10: 773-776.

  9. Martinez-de-la-Casa JM, Garcia-Feijoo J, Castillo A, Matilla M, Macias JM, Benitez-del-Castillo JM, Garcia-Sanchez J. Selective vs argon laser trabeculoplasty: hypotensive efficacy, anterior chamber inflammation, and postoperative pain. Eye (Lond) 2004; 18-5: 498-502.

  10. Ayala M, Chen E. Predictive factors of success in selective laser trabeculoplasty (SLT) treatment. Clin Ophthalmol 2011; 5: 573-6.

  11. Ayala M, Chen E. Comparison of selective laser trabeculoplasty (SLT) in primary open angle glaucoma and pseudoexfoliation glaucoma. Clin Ophthalmol 2011; 5: 1469-73.

  12. Meyer JJ, Lawrence SD. What’s new in laser treatment for glaucoma? Curr Opin Ophthalmol 2012; 23-2: 111-7.

  13. Bovell AM, Damji KF, Hodge WG, Rock WJ, Buhrmann RR, Pan YI. Long term effects on the lowering of intraocular pressure: selective laser or argon laser trabeculoplasty? Can J Ophthalmol 2011; 46-5: 408-13.