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¿Cómo podemos mejorar el diagnóstico del queratocono en estadios subclínicos?

DEL VAL MARTÍN M1, MALDONADO MJ2

1 DOO, Máster en Ciencias de la Visión. IOBA, Universidad de Valladolid.
2 Doctor en Medicina. IOBA, Universidad de Valladolid.


Uno de los grandes retos de la cirugía refractiva consiste en que los pacientes candidatos que presenten un queratocono subclínico o una forma frustrada de queratocono –o de degeneración pelúcida marginal– no pasen por un procedimiento debilitante para la córnea que pueda dar lugar a una respuesta anómala pasados años o décadas. De hecho, la transformación de un caso subclínico en una queratectasia manifiesta suele ser el inicio de un tormento que el paciente vive en primera persona, y su familia y el oftalmólogo en segunda persona. La topografía tangencial de cara anterior es una de las medidas más efectivas tanto para el diagnóstico de estos pacientes en el preoperatorio como para el seguimiento de los mismos. Sin embargo, el advenimiento de los aparatos diagnósticos que proporcionan mapas de elevación fiables gracias a la incorporación de los sistemas de tomografía, ha supuesto un interesante avance en el conocimiento de los ojos con características sospechosas de ectasia corneal. No obstante, el rendimiento diagnóstico de los mapas de elevación depende, además de una adecuada codificación de la escala de color, de que se realice un buen ajuste de las superficies de referencia. Todo ello podrá incidir en un adecuado diagnóstico que evite futuras complicaciones como pueden ser las ectasias corneales. No hay que olvidar que cambios en la cara posterior de la córnea anteceden a los de la cara anterior en las ectasias por el papel compensador del epitelio, que enmascara inicialmente protusiones del estroma al que recubre. Por ello, un buen análisis de ésta superficie posterior de la córnea ayudará considerablemente a la valoración adecuada del candidato a cirugía queratorrefractiva evitando así los falsos negativos.

Smadja et al. (Universidad de Bordeaux, Ohio, Brasil), en un reciente número de la revista Journal of Refractive Surgery, publicaron un interesante artículo sobre un estudio que comparaba la capacidad de discriminación de los mapas de elevación corneal generados por un analizador de doble cámara de Scheimpflug calculado con diferentes superficies de referencia para distinguir las córneas normales de aquellas con queratocono y queratocono subclínico (1).

Se trataba de un estudio prospectivo en el que se incluyeron un total de 391 ojos de 208 pacientes y se dividieron en tres grupos: 167 ojos de 113 pacientes con queratocono, 47 ojos contralaterales –topográficamente normales– de los pacientes con queratocono clínicamente evidente en el ojo adelfo, y 177 ojos de 95 candidatos a cirugía refractiva con córneas normales. Todos los ojos se midieron con un sistema que combina doble cámara Scheimpflug con la tecnología de reflexión basada en disco de plácido (analizador GALILEI; Ziemer oftálmica Systems AG, Port, Suiza). Los valores máximos de elevación se registraron dentro del diámetro central de 5 mm en mapas de elevación anterior y posterior. La capacidad discriminatoria de las medidas de elevación corneal obtenidas por el mejor ajuste asférico-tórico (BFTA) y el mejor ajuste esférico (BFS) se compararon por curvas ROC (Característica Operativa del Receptor).

El topógrafo Galilei es un topógrafo mixto, es decir que combina reflexión y elevación y cuenta con un sistema de doble cámara Scheimpflug, lo que permite hacer un barrido de 180º realizando 60 cortes en menos de 1 segundo. Además los valores de paquimetría son reales y no se ven altamente alterados por opacidades o irregularidades corneales. Presenta también discos de Plácido completos gracias a las 2 imágenes que realiza de 90º proporcionando por tanto datos de curvatura reales. Por último, este tomógrafo cuenta con un sistema de doble centrado.

Los resultados del estudio Smadja et al. (1) mostraron que el análisis de la curva ROC de la elevación corneal ajustado por una superficie asfero-tórica (BFTA) tenía una significativamente mayor capacidad de identificar elevaciones focales de la cara anterior y posterior de la córnea que con un ajuste esférico (BFS) para distinguir córneas normales de las personas con queratocono y forma frustrada de queratocono (P= 0,01). La elevación posterior medida por BFTA tenía una capacidad diagnóstica significativamente mayor para identificar la forma frustrada de queratocono que la elevación anterior con un área bajo las curvas ROC de 0,88 y 0,80, respectivamente (P= 0,01). La sensibilidad y especificidad conseguidas con la máxima elevación posterior fueron correspondientemente de un 99% y 99% para la detección de queratocono y de un 82% y 80% para la forma frustrada de queratocono con el valor de corte a los 16 y 13 μ m, respectivamente.

Por otro lado, tal y como cabría esperar, el uso exclusivo de los parámetros de elevación corneales para discriminar entre la córnea normal y la forma frustrada de queratocono fue significativamente más débil que para discriminar entre al córnea normal y aquella con queratocono.

Por tanto, este estudio demostró que la capacidad de discriminar entre córneas normales y aquéllas con forma frustada de queratocono mediante parámetros de elevación se mejora significativamente mediante el uso de BFTA en lugar de BFS como superficies de referencia.

Kovács et al. (2) demostraron que el uso de una superficie de referencia tórica y elipsoide (BFTE) con el sistema Pentacam (Oculus Optikgeräte GmbH, Wetzlar, Germany) mejoró la discriminación entre la córnea normal y el queratocono con un área bajo la curva ROC de 0,99 con el BFTE y 0,96 con el BFS.

Gatinel et al. (3) destacan la importancia de la toricidad y la asfericidad al analizar los datos de elevación. Los autores modelan la córnea como una superficie bicónica para analizar los efectos de toricidad y asfericidad corneal en los patrones de mapa de elevación generados respecto a la superficie esférica (BFS). Ellos demostraron que el punto más alto del patrón completo visto en mapas de elevación fue inducido por un aumento en la toricidad corneal, mientras que el punto más alto incompleto y el patrón de isla reflejan un aumento en la prolacidad (protusión central) de la córnea.

En el presente estudio, el punto óptimo de corte de la elevación posterior con BFTA se fijó en 13 y 16 micras para la detección de queratocono y forma frustrada de queratocono respectivamente. De Sanctis et al. (4) encontraron una mayor elevación posterior con valor de corte de 29 micras usando una fijación de 9 mm de diámetro BFS con el sistema Pentacam logrando una sensibilidad del 68% y una especificidad del 90,8% para detectar queratocono subclínico. Uçakhan et al. (5) encontraron valores óptimos de corte de la elevación posterior de 20,5 micras para detectar queratocono subclínico usando un método similar logrando una sensibilidad del 81,8% y una especificidad del 66%.

Además del análisis de curvatura de las superficies con el mejor ajuste, otra de las medidas útiles para el diagnóstico de queratocono consiste en analizar adecuadamente el grosor de la córnea, ya que éste está disminuido en una buena mayoría pacientes con esta patología. Una técnica no invasiva para valorar este grosor es la Tomografía de Coherencia óptica (OCT) que proporciona imágenes 3D del segmento anterior del ojo con alta resolución. Además de su resolución de micras, las imágenes obtenidas con esta técnica se realizan con alta velocidad, permitiendo una mejor evaluación estructural y siendo un excelente método para analizar de forma precisa las superficies de la córnea. Con esta técnica se puede medir el grosor focal del epitelio que, junto con el análisis topográfico, ayuda a la valoración del queratocono en sus fases preliminares, ya que el epitelio tiende a adelgazarse inicialmente para compensar focalmente la protusión del estroma que recubre.

Finalmente, hay que destacar que no pueden hacerse comparaciones de estos estudios ya que utilizan sistema de medida diferentes y está demostrado que el Pentacam proporciona valores más altos de medida tanto para la cara anterior como para la posterior (6). Además en el estudio de De Sanctis et al. (4) utilizan un diámetro de 9 mm mientras que en el estudio de Smadja et al. (1) trabajaron con diámetros de 8 mm y es bien sabido que un diámetro mayor del área de análisis de la superficie de referencia aporta valores mayores de elevación.

Como conclusión final, deberemos recordar siempre que, en la tomografía-topografía corneales, el análisis de la elevación de la cara anterior y, sobre todo de la posterior, puede mejorarse sustancialmente mediante la elección de superficies de referencia distintas a las esféricas, por ejemplo las asfero-tórica. Esto, unido a una adecuada codificación del paso en la escala de color que aplica distintas tonalidades según sea la elevación en micras -preferiblemente asignando colores diferentes a pequeños pasos de cambio en la elevación- ayudará a mostrar mapas con un rendimiento diagnóstico claramente superior en la detección de los pacientes con ectasias subclínicas (queratocono y degeneración pelúcida marginal).


BIBLIOGRAFÍA


  1. Smadja D, Santhiago MR, Mello GR, Krueger RR, Colin J, Touboul D. Influence of the reference surface shape for discriminating between normal corneas, subclinical keratoconus, and keratoconus. J Refract Surg. 2013 Apr; 29(4): 274-81.

  2. Kovács I, Miháltz K, Ecsedy M, Németh J, Nagy ZZ. The role of reference body selection in calculating posterior corneal elevation and prediction of keratoconus using rotating Scheimpflug camera. Acta Ophthalmol. 2011 May; 89(3): e251-6.

  3. Gatinel D, Malet J, Hoang-Xuan T, Azar DT. Corneal elevation topography: best fit sphere, elevation distance, asphericity,toricity, and clinical implications.Cornea. 2011 May; 30(5): 508-15.

  4. de Sanctis U, Loiacono C, Richiardi L, Turco D, Mutani B, Grignolo FM. Sensitivity and specificity of posterior corneal elevation measured by Pentacam in discriminating keratoconus/subclinical keratoconus. Ophthalmology. 2008 Sep; 115(9): 1534-9.

  5. Uçakhan ÖÖ, Cetinkor V, Özkan M, Kanpolat A. Evaluation of Scheimplug imaging parameters in subclinical keratoconus, keratoconus, and normal eyes. J Cataract Refract Surgery. 2011: 37: 1116-1124.