HISTORIA Y HUMANIDADES


Bases filosóficas de la Oftalmología antigua. Los ejemplos de Aulo Cornelio Celso y Galeno de Pérgamo

PÉREZ-CAMBRODÍ RJ1, ALZAMORA- RODRÍGUEZ A2

FUNCAVIS. Fundación para la Calidad Visual. Alicante. OFTALMAR. Departamento de Oftalmología. Hospital Internacional Medimar. Alicante.
1 PhD. Doctor en Optometría. Licenciado en Historia.
2 MD. Licenciado en Medicina y Cirugía. Especialista en Oftalmología.


INTRODUCCIÓN

El cambio de era es un tiempo de ruptura marcada por la aparición de grandes hombres de la ciencia médica que con la fortaleza de la razón, la experiencia y la independencia de pensamiento irrumpen en un panorama plagado de compartimentos estancos. Sin embargo, no se puede negar que incluso ellos beberán en mayor o menor medida de las doctrinas que en ocasiones caricaturizan. Son varias las corrientes de pensamiento predominantes.

La escuela metódica está representada en Roma por Tésalo, enemigo doctrinal de Galeno y que llegó a ser médico personal del emperador Nerón. Partía de principios muy elementales que pueden resumirse en que la enfermedad o la salud dependen de la mayor o menor relajación de las partes sólidas del cuerpo (solidismo). De hecho mantenía una oposición frontal con aquellos que abogan por la búsqueda de las causas de la enfermedad y por la experiencia clínica adquirida o heredada. Por ello Tésalo se vanagloriaba de poder enseñar Medicina en tan sólo seis meses a quien se lo requiriese obviando el estudio de los escritos de médicos anteriores y de la experiencia reflexiva y la observación paciente junto a los enfermos. Entraba pues en oposición frontal con el primero de los aforismos hipocráticos, «ars longa, vita brevis», que viene a explicar lo breve de una vida para abarcar el conocimiento médico que requiere de un humilde aprendizaje continuo y constante (1). Tésalo fue considerado por Galeno como un elemento peligroso, un sofista que usaba la falsedad y la superficialidad como armas para embaucar a mentes jóvenes, susceptibles y poco disciplinadas. El metodismo fue probablemente el único movimiento de importancia que se apartó de la herencia hipocrática y Tésalo la encarnación más significativa de un autodidactismo audaz sin tradición y sin piedad (2). En los años posteriores a Tésalo, que se ufanaba de ser la antípoda de Hipócrates, el metodismo evolucionó conceptualmente y se hizo doctrinalmente más complejo. Alcanzó su culmen con Sorano, conocido gracias a los escritos de Celio Aureliano, que hizo planteamientos profundos y originales sobre las enfermedades crónicas y agudas. Sorano recibió una educación integral como médico, filósofo y gramático en Alejandría. Al contrario que Tésalo, Sorano sí conocía en profundidad la Medicina hipocrática y reconocía los aspectos positivos de ésta. Consideraba que los estudios anatómicos eran innecesarios para el arte de curar y era escéptico en cuanto a la utilidad del conocimiento etiológico de la enfermedad aunque no despreciaba éste último e incluso lo consideraba digno dentro del ámbito de la investigación. Fue un destacado obstetra y sus obras pervivieron como manuales médicos hasta la Edad Media (1).

Los dogmáticos hipocratistas son seguidores de la línea humoralista hipocrática. Representantes de esta escuela son Sátiro, Estratonico y Eficiano, todos ellos personajes que influyeron decisivamente en la formación médica de Galeno de Pérgamo. Insistía en la necesidad de la disección de animales para por un lado adquirir pericia en las maniobras quirúrgicas y por otro extrapolar los hallazgos al conocimiento de la anatomía humana. Estratonico priorizaba la importancia de la relación médico-paciente y fue un gran defensor de la sangría como método terapéutico (1).

De entre los pneumáticos destaca Ateneo de Cilicia que incorporó el concepto del estoicismo de pneuma a una concepción fisiológica: el principio inhalado penetraría en el corazón y luego, a través de las arterias, sería conducido a todas las partes de cuerpo humano.

Los empíricos reducían el conocimiento médico a sus propias observaciones y a las de los médicos que les precedieron. Enfatizaban el conocimiento de los fármacos que, en último término, resolvían la relación entre el médico y el enfermo.

Los eclécticos no se adherían a ninguna escuela en particular y rescataban de todas ellas las ideas que consideraba útiles para la explicación de la enfermedad. Archigenes, Araeteo de Capadocia, Aulo Cornelio Celso y Galeno de Pérgamo se consideraron cercanos al eclecticismo.

  

AULO CORNELIO CELSO

Celso nos proporciona la primera visión integral sobre la historia del arte de curar a través de «De Medicina» (3). Estudiada su obra desde un punto de vista crítico, no pudo ser médico; sería pues un «philiatros» o amigo de los médicos. Es plausible que Celso tuviera como objetivo final de su obra la formación integral del joven romano rompiendo la hegemonía que sobre la Medicina tenían los griegos, como ya lo intentó siglos antes Catón.

Rescató aspectos valiosos de la Medicina helenística y más concretamente sobre la práctica médica y quirúrgica de la escuela de Alejandría. Se declaró deudor de Hipócrates también en el campo de la ética donde la humildad, tanto en el éxito de la curación como en el reconocimiento del error eventualmente cometido, se convirtió en ejemplo de comportamiento. Señaló la necesidad e importancia del estudio de la anatomía y por ende del uso de la disección para obtener una correcta formación médica. Fueron muchas las intervenciones quirúrgicas que explicó, entre las que destacamos en Oftalmología la cirugía de la catarata por punción y la excisión del pterigium (4). La técnica de Celso para la punción de la catarata fue regularmente practicada hasta que en 1747, el cirujano francés Jacques Daviel realizó la primera extracción del cristalino opacificado.

El modelo de globo ocular que propone o transmite Celso (fig. 1) está recubierto por dos membranas. A la más externa la denomina córnea (keratoeidés), es gruesa y se tornaría de blanca a transparente a nivel anterior. La capa más interna, más fina que la anterior, presentaría una oquedad central que corresponde a la pupila. Estas dos membranas penetrarían ya como una sola en el canal óseo para unirse de esta manera a las túnicas cerebrales. No describe el nervio óptico y sólo muy someramente la retina a la que otorga una naturaleza secundaria como parte integrante de la cavidad vítrea. De igual manera no menciona el humor acuoso y atribuye una consistencia errónea al cristalino. Pensaba como otros autores griegos de la Antigüedad que había un espacio vacío entre el cristalino y el iris (5).


Fig. 1: Modelo de globo ocular según Celso. Hirschberg, J. (1982). The History of Ophthalmology©.

  

GALENO

Galeno nació en Pérgamo en septiembre del año 129 d.C. y murió en una fecha indeterminada entre 210 y 216 d.C. (6). La formación médica de Galeno fue totalmente laica aunque no renunció en ocasiones a recurrir a la capacidad curativa de Esculapio ni rechazó expresamente la religión mitológica del paganismo griego (1). Estaba convencido de que la Medicina era una de las mejores actividades intelectuales que el ser humano, en cuanto poseedor de un alma racional, podía desarrollar. Galeno, siguiendo la teoría griega de las localizaciones, hará residir cada uno de estos principios o almas en una parte del cuerpo: el alma racional en el cerebro, el alma irascible en el corazón y el alma concupiscible en el hígado (7).

En su formación médica Galeno recibió influencias de numerosas escuelas. Sátiro provocó un fuerte impacto en su formación, especialmente en anatomía, terapéutica y medicina hipocrática. Estratonico le inició en la práctica clínica y en la importancia de la relación del médico con el enfermo. Eficiano, a caballo entre el dogmatismo y el pneumatismo, le señaló los principios de esta última corriente que más tarde Galeno rechazaría. El empírico Escrión le introdujo en el mundo de la terapéutica farmacológica a la que a lo largo de su vida recurrió con frecuencia (8,9). Probablemente consecuencia de esta formación diversa es la convicción de Galeno de la necesidad de ser independiente y de la necesidad de la constante curiosidad científica como remedio al doctrinarismo de escuela (10,11). Se opuso especialmente a los metódicos que rechazaban de plano los principios fundamentales que Galeno atribuía a la Medicina: la búsqueda de las causas y la experiencia clínica. Es la experiencia la que al acumularse y transmitirse genera mayor conocimiento, lo que no significa que no se deba realizar una continua revisión crítica de las enseñanzas de los maestros y de los conocimientos adquiridos por uno mismo (12,13). Por todo ello podemos decir que Galeno nunca planteó una ruptura absoluta con sus predecesores ni una revolución científica en toda regla que se acompañara de un cambio de paradigma sino una labor de continuismo no exento de crítica. A la vez que se relaciona con sus predecesores en la Medicina, recurre a la Física, las Matemáticas y la Astronomía como modelos que le sirven para mejorar su capacidad de diagnóstico y pronóstico. Especialmente clara en este sentido es su referencia a Euclides cuya geometría considera básica para formular y entender sus teorías sobre la Visión (1). Otro de los pilares básicos para Galeno, junto con la ética y la física, lo constituye la definición de una metodología rigurosa basada en el empleo de la lógica que debe ser algo inherente al buen médico porque le capacita para distinguir entre los sano y lo enfermo penetrando en la estructura de los cuerpos (14,15). De esta manera, Galeno lleva los principios de la lógica aristotélica al diagnóstico, al pronóstico y a la terapéutica (16).

Años después de su llegada a Roma y tras una brillante trayectoria profesional fue nombrado médico personal de Marco Aurelio lo que favoreció que se le conociera en todos los rincones del Imperio. Uno de los aspectos que más llamó la atención de Galeno fue la proliferación de las especialidades médicas. De ello nos habla, haciendo hincapié en la tradicional existencia del oculista como especialista (16).

Aunque Galeno no se consideró como un «especialista», sí propuso un modelo anatómico y funcional del globo ocular (fig. 2) y de la Visión. Para Galeno un nervio procedente de cada lado del cerebro alcanza el ojo emergiendo a nivel de la retina, que es la capa que recubre el cuerpo vítreo, para llegar a los márgenes del cristalino, principal estructura del proceso visual. El cerebro reconoce las sensaciones del cristalino gracias a la transmisión que es capaz de efectuar el nervio óptico. Entre la córnea y el cristalino se sitúa la prolongación de la coroides, en cuya zona central se sitúa la pupila que sirve para evitar la dispersión de la luz y oscurecer parcialmente el cristalino. La pupila permite la mezcla de los rayos de luz externa con aquellos procedentes del interior del ojo. El vítreo y la retina las considera estructuras avasculares. A la córnea Galeno le otorga un papel esencialmente de protección. Pensaba que la razón de la curvatura corneal se debía a la necesidad de evitar el contacto con el cristalino en el área pupila. La cámara anterior estaba rellena de un fluido denso e incoloro (el humor acuoso) cuya misión era prevenir la desecación, a la que atribuía la responsabilidad de la ceguera completa. Galeno es consciente de que el ojo vivo mantiene su dureza mientras el ojo muerto no tiene tensión y experimenta con la reactividad pupilar. Cree que las pupilas de los ancianos son más pequeñas porque la inervación que fluye desde el cerebro pueda disminuir con la edad (5).


Fig. 2: Modelo de globo ocular según Galeno. Hirschberg, J. (1982). The History of Ophthalmology©.

Su teoría de la Visión se basa, como ya se ha mencionado, en las enseñanzas de Euclides: los rayos visuales forman un cono cuyo ápex descansa en la pupila y cuya base es el círculo visual. Cada objeto se ve en una línea recta. Nada es visto por sí mismo sino en relación con su entorno. Un objeto que fuera visto sólo con el ojo derecho sería, cuando se acercara, proyectado más hacia la izquierda, sin embargo a una distancia más lejana ser proyectaría más hacia la derecha. Un punto que es visto simple aparecerá doble cuando la pupila se desplace hacia arriba o hacia abajo presionando el globo ocular. Por un lado Galeno asume que los objetos son capaces de emanar luz por sí mismos, lo que va a afectar al cristalino modificándolo. Dichos cambios se transmiten a través de la retina y el nervio óptico hacia el cerebro. Por otro lado también piensa que hay una inervación que fluye desde el cerebro hacia el ojo extendiéndose los rayos visuales desde la pupila hacia los objetos (5).

En cuanto a la motilidad ocular extrínseca, Galeno reconoce las acciones de los rectos superior, inferior, medial y externo que justifican los movimientos verticales y horizontales puros, así como la presencia de dos músculos oblicuos que realizan las acciones de torsión. Incluso menciona el músculo retractor del globo ocular que descansa en el nacimiento de los seis músculos principales y envuelve y protege el nervio óptico. A su inacción atribuye la proptosis ocular. Este comentario ha merecido numerosas críticas de sus estudiosos a lo largo de la historia ya que no se dio cuenta que dicho músculo no aparece en el ser humano, lo que parece confirmar que no realizó disecciones del globo ocular en humanos (5). De igual modo, no es tan explícito cuando explica los músculos palpebrales. Para Galeno, el párpado inferior es casi inmóvil y es consecuencia de la acción del párpado superior que el ojo pueda abrirse o cerrarse. En realidad piensa que no hay músculos en el párpado sino que hay dos que se sitúan tras la fascia, uno encargado de la elevación y otro de la depresión.

En cuanto a la catarata, Galeno observa que se trata de una condición bilateral pero asimétrica en su evolución. Erróneamente la sitúa entre la cara anterior del cristalino y la pupila. Hace hincapié en una detallada anamnesis para diferenciar una catarata real, en la que la borrosidad se mantiene en el tiempo e incluso empeora, de una alteración visual secundaria a una enfermedad gástrica. En realidad es posible que, erróneamente, Galeno pensara que las náuseas y vómitos eran un síntoma de la enfermedad gástrica primaria cuando en realidad acompañan a cuadros de glaucoma agudo o de migraña oftálmica que también se caracterizan por pérdidas transitorias de visión. En cualquier caso la observación directa de una pupila blanca (en mayor o menor medida) hace pensar a Galeno en una catarata en evolución. Lo primero que recomienda es una dieta blanda para facilitar la digestión y excluir un origen estomacal a la pérdida de visión. De esta forma Galeno se jacta de haber curado a varios pacientes «por correspondencia», originarios de lugares lejanos como Hispania, Galia, Asia o Tracia, incluso sin haberlos explorado directamente (1,5).

Galeno atribuye al cristalino un papel absolutamente esencial como órgano responsable de la visión. Piensa acertadamente que puede verse afectado por una alteración sistémica y destaca cuadros como la subluxación que provoca diplopía. La patología pupilar y corneal también alteraría la correcta funcionalidad del cristalino. A este nivel Galeno discute cuáles son las alteraciones pupilares más frecuentes y qué cambios puede sufrir la córnea, especialmente en los casos de úlceras traumáticas con pérdida de humor acuoso. Atención especial merece la inflamación de la conjuntiva en sus múltiples presentaciones y su relación con la patología palpebral.

El conocimiento anatómico del globo ocular y la vía visual de Galeno, en cuanto recopilador del conocimiento adquirido por la Medicina griega a través de la experiencia recopilada durante siglos, perduró hasta el siglo XVIII. Incluso Vesalio, el gran anatomista del Renacimiento, no fue capaz de superarlo. La nomenclatura oftalmológica actual es un reflejo de aquélla que Galeno formuló, donde podemos encontrar términos tan habituales y familiares como: nervus opticus, bulbus oculi, túnica fibrosa oculi (sclera, cornea), tunica vasculosa oculi, stratum pigmenti, retina, camera oculi anterior (humor aqueus), camera oculi posterior (humor vitreus), lens crystallina, organi oculi accesoria, musculus orbitalis, periorbita, supercilium, angulus oculi, tarsus, conjunctiva, plica semilunaris, caruncula lagrimalis, ductuli excretori, puncta lacrimalia, y ductus nasolacrimalis (5).


BIBLIOGRAFÍA


  1. Galeno. Sobre la localización de las enfermedades (De Locis Affectis). Madrid: Gredos. 1997. García Ballester, L. Introducción General.

  2. Temkin, O. Geschichte des Hippokratismus im ausgehenden Altertum. Kyklos 1932; 4: 1-80.

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  4. Puigbó, J. Aulus Cornelius Celsus (25 a.C- 50 d.C) «De Medicina». Gaceta Médica de Caracas 2002; 110 (4): 517-539.

  5. Hirschberg, J. The History of Ophthalmology. Bonn. 1982; Vol. I. Antiquity. (F. Blodi, Trad.)

  6. Nutton, V. Galen ad multos annos. Dynamis 1995; 15: 25-39.

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  8. Boudon, V. Les ouvres de Galien par les débutants: médicine et pédagogie au II s.ap.J.C. (W. Haase, Ed.) ANRW, II 1994; (37.2): 1421-1467.

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  11. Walzer, R. Galen on Jews and Christians. Oxford University Press. London. 1949.

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  13. Temkin, O. Galenism. Rise and decline of a medical philosophy. Cornell University Press. Ithaca-London. 1973.

  14. Kieffer, J. Galen´s Institutio logica. The Johns Hopkins Press. Baltimore. 1964.

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  16. Lyons, M. Galeni de partibus artis medicativae. Corpus Medicorum Graecorum Supp. Orient 2. 1969.