CAPÍTULO XI

PATOLOGÍA DE LA RETINA

J. García Feijóo, R. Cuiña Sardiña


 

I. PATOLOGÍA RETINIANA PERIFÉRICA

II. DESPRENDIMIENTOS DE RETINA

III. RETINOSQUISIS

IV. QUISTES DE LA ORA SERRATA

V. DESPRENDIMIENTOS COROIDEOS


I. PATOLOGÍA RETINIANA PERIFÉRICA

En condiciones normales la mayoría de la patología retiniana puede estudiarse perfectamente con la ecografía convencional, sin embargo, en las zonas accesibles a la BMU su alta resolución permite estudiar con mas detalle la patología retiniana periférica y los cambios patológicos de su estructura que antes sólo podíamos estudiar en las secciones histológicas.

Su capacidad permite, por ejemplo, diagnosticar pequeños despegamientos coroideos o retinianos que previamente pasaban desapercibidos1,2.

Además nos permite conocer el estado de la base del vítreo y sus relaciones con la retina periférica3,4,5,6 (FIG 11.1).

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FIGURA 11.1: Desprendimiento de vítreo. Reconstrucción. Todo el vítreo se encuentra colapsado detrás del cristalino y forma una masa homogénea de reflectividad media. La flecha señala la inserción de la base del vítreo. M: Músculo. ESC: Esclera. V: Vítreo. (I.C.)

La metodología del examen bioultrasonográfico de estas áreas se ha explicado con detalle en el capitulo II7, por ello sólo comentaremos los hallazgos bioultrasónicos.

 

II. DESPRENDIMIENTOS DE RETINA

En los desprendimientos de retina existe una separación entre la retina neural y el epitelio pigmentario. La BMU puede detectar nítidamente esta separación.

El estudio de los desprendimientos de retina está limitado a la zona próxima a la ora. La retina modifica su aspecto bioultrasonográfico de acuerdo con el tiempo transcurrido desde su desprendimiento. Así, en desprendimientos con un corto período de evolución, la retina se aprecia como una capa única de ecogenicidad media que se diferencia claramente del contenido de la bolsa y del vítreo, ambos hipoecogénicos (FIGS 11.2 y 11.3). Cuando se trata de desprendimientos con largo tiempo de evolución, la retina tiende a desdoblarse formando imágenes de aspecto quístico en su interior6, reflejo de la degeneración de las capas retinianas internas (micro y macroquísticas) descritas en los estudios histológicos (FIGS 11.4a, 11.4b y 11.4c)8. Ocasionalmente es posible localizar desgarros en la capa interna (FIG 11.4d). La BMU también permite diagnosticar pequeños desprendimientos coroideos que pueden asociarse a los DR y que pasan desapercibidos a la exploración clínica o ecográfica convencional (FIG 11.5).

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FIGURA 11.2: Desprendimiento de retina superior de 48 horas de evolución. La retina (RET) está desprendida desde la Ora serrata (OR) y forma una capa única. PP: Pars plana. (I.C.)

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FIGURA 11.3: Desprendimiento de retina de 24 horas de evolución. Capa retiniana única (RET). PP: Pars plana. ESC: Esclera. (I.C.)

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FIGURA 11.4a: Desprendimiento de retina (RET) de 30 días de evolución. La flecha señala un pequeño desdoblamiento. Con un desprendimiento coroideo asociado (DC). en los desprendimientos coroideos suele existir puentes de tejido entre la coroides y la esclera. (I.C.)

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FIGURA 11.4b: En otras áreas se aprecia claramente la degeneración quística de la retina desprendida (Flechas). RET: Retina. B: Bolsa. (I.C.)

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FIGURA 11.4c: En esta zona los quistes son de mayor tamaño. (flecha). RET: Retina. (I.C.)

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FIGURA 11.4d: En ocasiones es posible encontrar agujeros en la capa interna de la retina desprendida. (flecha). RET: Retina. DR: Bolsa del desprendimiento. DC: desprendimiento coroideo. ESC: Esclera. (I.C.)

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FIGURA 11.5: Efusión uveal en un paciente con un desprendimiento plano de la retina inferior de 72 horas de evolución. (flecha). RET: Retina desprendida. DC: desprendimiento coroideo. PP: Pars plana. CC: cuerpo ciliar. CONJ: Conjuntiva. (I.C.)

 

III. RETINOSQUISIS

La retinosquisis es un desdoblamiento de la retina en dos capas. En la retinosquisis del adulto el despegamiento se produce entre la plexiforme externa y la nuclear interna. La capa externa de la retina (que se mantiene unida al epitelio pigmentario) queda conformada por la plexiforme externa, la nuclear externa y los fotoreceptores. La capa interna es mas fina y esta formada por las capas retinianas internas. En las formas juveniles el despegamiento es más anterior afectando la capa de células ganglionares.

Bioultrasonográficamente las retinosquisis se aprecian como una imagen de reflectividad media-alta. En ocasiones la capa retiniana interna (capa vítrea) es paralela a la capa externa (capa coroidea) adaptando el aspecto de vía de ferrocarril6 (FIGS 11.6 y 11.7). Generalmente la distancia de separación entre las capas varia de unas zonas a otras (FIG 11.6).

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FIGURA 11.6: Retinosquisis: la retina desdoblada en estos casos tiene un grosor mucho menor que la retina desprendida en los casos de DR. CONJ: Conjuntiva. ESC: Esclera. EP: Epitelio pigmentario. RET: Retinosquisis. (I.C.)

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FIGURA 11.7: Zona de inicio de la retinosquisis en un paciente con pars planitis (flechas). CONJ: Conjuntiva. ESC: Esclera. EP: Epitelio pigmentario. RET: Retinosquisis. BAN: Banco de nieve. (I.C.)

El diagnóstico diferencial entre un desprendimiento de retina y una retinosquisis puede ser sencillo si la capa interna o vítrea de la retinosquisis no está muy alejada de la superficie del globo. En este caso, la diferencia de grosor con respecto a la retina completa desprendida o la existencia de desdoblamientos en la capa desprendida (que indican desprendimiento de retina) son la clave diagnóstica. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones la posible duda diagnóstica clínica acontece cuando se trata de retinosquisis de gran tamaño. En estos casos la separación existente entre la capa vítrea de la retinosquisis y la superficie ocular es grande por lo que es muy difícil o imposible su exploración bioultrasónica, al situarse fuera de nuestro límite de penetración.

Debido a que en estos casos estamos trabajando en la zona límite de la penetración de instrumento (debiendo inclinar el transductor) y a la propia disposición que adopte la capa vítrea es difícil lograr incidencias perpendiculares. Por ello, a la hora de evaluar el grosor de la capa desprendida debemos tener en cuenta que si el haz ultrasónico incide oblicuamente a la capa desprendida, su grosor relativo va a aumentar, lo que puede conducirnos a un error diagnóstico.

 

IV. QUISTES DE LA ORA SERRATA

Las formaciones quísticas a nivel de la ora serrata o la pars plana son muy frecuentes, especialmente las de pequeño tamaño (degeneraciones microquísticas). Normalmente su diagnóstico diferencial no reviste ningún problema (FIGS 11.8 y 11.9).

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FIGURA 11.8: Quistes de la ora y de la pars plana. (Fecha). CC: Cuerpo ciliar. (I.C.)

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FIGURA 11.9: Quiste de la pars plana de gran tamaño. (Fecha). CC: Cuerpo ciliar. ESC: Esclera. (I.C.)

 

V. DESPRENDIMIENTOS COROIDEOS

La BMU permite diagnosticar incluso desprendimientos coroideos de pequeño tamaño que pasan desapercibidos en la exploración ecográfica convencional1,2,4,6.

El contenido del desprendimiento suele ser hipoecogénico indicando un contenido seroso o sero-hemático y en su interior son frecuentes los puentes de tejido supracoroideo entre la esclera y la coroides desprendida4,5,6 (FIGS 11.4a, 11.10 y 11.11). Si se trata de una hemorragia coroidea, la ecogenicidad inicial suele ser también media-baja, pero si se forma un coágulo, la ecogenicidad aumenta hasta tener una ecogenidad media-alta superior a la de la úvea o la conjuntiva (FIG 11.12).

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FIGURA 11.10: Desprendimiento coroideo plano. (Fecha). Las líneas hiperreflectivas que cruzan entre la uvea y la esclera son características. PP: Pars plana. (I.C.)

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FIGURA 11.11: Desprendimiento coroideo masivo postquirúrgico (implante valvular). El desprendimiento desciende hacia el vítreo central y posteriormente se incurva hacia el cristalino (flechas). Como consecuencia el cuerpo ciliar esta rotado anteriormente desplazando el iris y ocluyendo el ángulo. (flecha grande). ESC: Esclera. (I.C.)

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FIGURA 11.12: La organización de un desprendimiento coroideo se aprecia por el aumento de su ecogenicidad, que llega a ser similar a la uveal. La banda de mayor reflectividad (flecha) es un artefacto debido a la línea focal del biomicroscopio que se encuentra a ese nivel. ESC: Esclera. CC: Cuerpo ciliar. (I.C.)

 

TUMORES PERIFÉRICOS

Además de ayudarnos a estudiar la extensión posterior de tumores primarios del cuerpo ciliar, los tumores primarios de la retina y la coroides periférica pueden situarse en ocasiones al alcance de la exploración bioultrasónica, en estos casos podremos estudiar su estructura interna así como su extensión y penetración (FIG 11.13).

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FIGURA 11.13: Tumor de retina periférica. Diagnosticado clínicamente como un hemangioma adquirido. El epitelio pigmentario está intacto (flechas negras). Su patrón interno es heterogéneo con grandes zonas hiporreflectivas en su interior. CONJ: Conjuntiva. EP: Epitelio pigmentario. ESC: Esclera. T: Tumor. (I.C.)

 

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA
DE VÍTREO-RETINA

La BMU permite estudiar por ejemplo las esclerotomías realizadas en la vitrectomía10,11. Aunque su análisis detallado es complejo debido a la sombra acústica que produce la sutura (FIG 11.14). También puede ayudarnos a diagnosticar la causa de algunas complicaciones menos frecuentes12, como la luxación posterior de cristalino (FIGS 11.15a, 11.15b y 11.15c).

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FIGURA 11.14: Esclerectomía en un paciente vitrectomizado. La flecha grande indica una ampolla de filtración por mala sutura. Sin embargo el análisis detallado de la esclerectomía esta dificultado por la sombra acústica (SA) de la propia sutura (SUT). ESC: Esclera. (I.C.)

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FIGURA 11.15a:Cristalino luxado postvitrectomía. Sección transversal (las flechas señalan la superficie del mismo). La luxación del cristalino se produjo 3 meses después de la cirugía. La BMU determinó que el cristalino está apoyado sobre un lecho de vítreo inflamado (punta de flecha). (I.C.)

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FIGURA 11.15b:Sección radial del paciente de la figura 17, las bandas hiperreflectivas nos indican la inflamación del vítreo residual postvitrectomía (puntas de flecha). La flecha señala la superficie del cristalino. CC: Cuerpo ciliar. (I.C.)

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FIGURA 11.15c: Detalle de la cápsula cristaliniana. La BMU puso de manifiesto el agujero producido inadvertidamente en la cápsula posterior del paciente (punta de flecha). (I.C.)

 

BIBLIOGRAFÍA

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