CAPÍTULO XII

CIRUGÍA REFRACTIVA

D.Z. Reinstein, J. García Feijóo


 

I. DIAGNÓSTICO ANATÓMICO DE LA CIRUGÍA LAMELAR MEDIANTE ULTRASONIDOS
DE MUY ALTA FRECUENCIA

II. LENTES EPICRISTALINIANAS


Aunque la utilidad más obvia de la ecografía de alta frecuencia es el estudio de lo inaccesible a otras técnicas, su aportación potencial al campo de la cirugía refractiva, que, en la mayoría de los casos, se efectúa en una zona aparentemente muy accesible a otros métodos diagnósticos, es enorme, y ha sido utilizada para el examen de las cicatrices de la queratotomía radial1,2, estudiar las modificaciones tras una fotoqueratectomía refractiva3,4,5 o para estudiar las relaciones de las lentes intraoculares implantadas6,7,8. Dentro de la cirugía refractiva los procedimientos actualmente mas utilizados son la cirugía córneal con láser excimero (LASIK y PRK) y la cirugía intraocular con implantación de lentes intraoculares (lentes de cámara anterior, lentes epicristalinianas, extracción de cristalino transparente) (FIG 12.1).

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FIGURA 12.1: Reconstrucción de la posición de una lente de cámara anterior. La BMU permite estudiar sus relaciones exactas, en el caso de las lentes de PMMA, la reverberación y la sombra acústica dificultan en parte la exploración. LIO: Lente. CRIST: Cristalino. Las flechas señalan los hápticos de la lente. (I.C.)

En este capítulo vamos a analizar específicamente las aportaciones de la ecografía de alta frecuencia en dos de los campos punteros de la cirugía refractiva: la cirugía lamelar córneal (LASIK) y la implantación de lentes epicristalinianas (lentes de contacto implantables: ICL). Con ambas abarcaremos la aportación más intuitiva, es decir, el estudio de las relaciones de las ICL con las estructuras de la cámara posterior, y la más interesante, el estudio y la medida de las capas corneales y su modificación con la cirugía lamelar.


I. DiagnÓstico anatómico
de la cirugía lamelar mediante ultrasonidos de muy alta frecuencia

El estudio de la córnea después de cirugía refractiva lamelar mediante la ecografía digital de muy alta frecuencia permite examinar y realizar una media exacta del epitelio, del flap córneal y del estroma residual, este método proporciona una aproximación anatómica a la comprensión y el diagnostico de las complicaciones ópticas de estas cirugías.

Hasta ahora, la cirugía refractiva córneal no ha dispuesto de un método sensible y preciso para determinar los cambios inducidos por la cirugía y la cicatrización en el estroma córneal. Lo que hace que sea especialmente difícil estudiar el sustrato anatómico de las irregularidades producidas por la cirugía en la superficie córneal.

La queratomileusis comprende la creación de un flap córneal y la eliminación de una lámina de tejido estromal de la córnea, bien sea realizando un nuevo corte con el microqueratomo [queratomileusis "in situ" o queratoplastia lamelar automatica (ALK)] o empleando un láser excimero para fotoablacionarlo. Dentro de las ventajas teóricas del LASIK frente a la PRK tenemos que con la primera el epitelio y la membrana de Bowman permanecerían intactos, se mantendría mejor la homeostasis córneal y se lograría un efecto refractivo más estable. Sin embargo, los estudios de la estabilidad de los resultados del LASIK muestran que también existen cambios refractivos con esta técnica, especialmente regresiones.

Para el manejo adecuado de las complicaciones de la cirugía córneal necesitamos conocer su sustrato anatómico. La videoqueratoscopia (VQ) nos facilita una representación topográfica de la localización de las irregularidades pero no su base anatómica. Del mismo modo la compensación epitelial puede ocultar irregularidades anatómicas dificultando la evaluación del corte del microqueratomo y de los perfiles de ablación del láser

La medida del espesor córneal mediante la paquimetría convencional pre y post PRK sólo ha encontrado una correlación discreta entre la cantidad de tejido ablacionado realmente y la ablación teórica9. Del mismo modo, no se ha podido establecer una correlación entre los cambios topográficos encontrados por la videoqueratoscopía córneal o los cambios queratométricos con las modificaciones de la refracción que se producen tras la cirugía. Este hecho puede ser debido a las modificaciones postoperatorias que se producen en el epitelio córneal. Debido a la diferencia que existe entre los índices de refracción entre el epitelio (1,401) y el estroma córneal (1,373)10 la interfase epitelio-estroma puede actuar como una superficie refractiva independiente11.

Pavlin et al, fueron los que describieron por primera vez la utilización de un sistema analógico de muy alta frecuencia para el examen de la cornea12. En el laboratorio del departamento de oftalmología de la Universidad de Cornell hemos desarrollado un sistema que emplea el procesamiento digital de la señal para mejorar la resolución de las imágenes y la precisión de las medidas paquimétricas13. Este sistema de "paquimetría topográfica córneal" tiene una precisión de medida de 2 µm14,15,16, lo que ha permitido su utilización para medir la profundidad de las incisiones de la queratotomía radial2, diferenciar cicatrices del estroma normal17 y para la planificación de queratectomías fototerapéuticas18.

 

METODO DE EXAMEN

La figura 12.1 muestra nuestro instrumento y la colocación del paciente. Para los estudios se utiliza un procedimiento similar el descrito en el capitulo II, empleando un baño realizado con plásticos de quirófano (Steri-Drape) y como medio transmisor solución salina estéril. Además se utiliza un sistema de fijación colocado en el techo de la sala (3 metros).

El prototipo empleado posee un transductor de banda ancha de 50 MHz (30 micras de resolución axial). Para la exploración el transductor es alineado en el plano vertical utilizando un nivel, el foco del haz de ultrasonidos (12 mm) se sitúa sobre la córnea bajo la visualización osciloscópica en tiempo real de la señal ecográfica. El movimiento del transductor está controlado por una computadora, lo que permite la realización de series de planos paralelos de 6,4 mm de ancho a intervalos de 250 micras. Con este procedimiento se realiza un barrido vertical y otro horizontal obteniendo dos series de 24 medidas cada una. El tiempo del examen completo es de 30 segundos. La visualización de cada serie de medidas se realiza en forma de pseudo película cuyos fotogramas son cada una de las 24 medidas realizadas.

El análisis de los datos se realiza mediante el procesamiento digital de la señal de las secciones - I14 que permite determinar las interfases del tejido córneal a lo largo del vector del eco. Este método permite obtener medidas más precisas que utilizando la ecografía en modo A o B14. El área efectiva de mediciones depende del aplanamiento córneal pero generalmente es de alrededor de 4 mm, esta limitación se debe como vimos en el capitulo II a la especularidad de la córnea y a la necesidad de que el haz ultrasónico incida perpendicularmente a la córnea. Actualmente estamos también empleando un nuevo instrumento que efectúa un barrido que permite hacer secciones perpendiculares

Para la conversión de las medidas se consideró una velocidad constante del sonido de 1640 m/s.

La precisión de este sistema de medidas es del 1,5% en la medida del epitelio córneal (reproducibilidad de 1,3 micras) y del 1% en las medidas del flap y de la córnea (reproducibilidad de 5 micras). Esta precisión es mayor que la de los paquímetros convencionales (de 20 MHz) cuya reproducibilidad es de aproximadamente 12 micras19.

 

El procedimiento permite:

– Diferenciar el epitelio del estroma córneal y medirlo con precisión.

– Detectar las interfases quirúrgicas estromales producidas por la cirugía córneal. (LASIK, queratomileusis "in situ").

– Determinar la arquitectura exacta del flap, los cortes y las ablaciones realizadas.

– Estudiar las modificaciones del espesor córneal total, estromal y epitelial postquirúrgicas.

 

Por lo tanto esta es una técnica complementaria de la cirugía refractiva córneal de un enorme potencial. La información que nos puede proporcionar sobre la morfología de las estructuras cornéales, especialmente sobre el perfil de la superficie estromal puede ser fundamental para la planificación de retratamientos. Vamos a presentar a continuación unos casos para mostrar la utilidad practica de la técnica.

 

Caso 1

Paciente de 37 años de edad intervenida de "queratomileusis in situ" para la corrección de un defecto de –15.50 –1.00 x 180. La cirugía se planificó para corregir un defecto esférico de –16.00 D. La paquimetría preoperatoria central era de 574 micras. En la cirugía se realizó un primer corte a 160 micras de profundidad seguido de un corte de resección de 117 micras, la zona óptica empleada fue de 4,2 mm. El examen ecográfico se realizó seis meses después de la cirugía. En ese momento la paciente presentaba un astigmatismo irregular (AV: 0,25 con - 1.00 – 5.00x45º) y diplopia monocular. El examen biomicroscópico no mostraba alteraciones cornéales evidentes. La videoqueratoscopia mostraba un marcado astigmatismo irregular sobre el eje visual. (FIG 12.3).

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FIGURA 12.2: Colocación del paciente y del instrumento para el examen. Utilizando un blefarostato se impide el parpadeo.

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FIGURA 12.3a y b: CASO 1. Sección realizada a través del eje visual. Imagen original (A). Imagen modificada para facilitar la identificación de las interfases (b). E: Superficie epitelial. S: S. estromal. I: Interfase producida por el corte. P: S. corneal posterior. C: VQ (escala normalizada) de la córnea. La línea señala la localización del corte ecográfico realizado. El aplanamiento del epitelio córneal se relaciona con el aplanamiento apreciado en la VQ.

Tras realizar la exploración ecográfica (FIG 12.3), el modo B mostró que el contorno de la superficie epitelial se encontraba aplanada en la zona nasal (H) y curvada en la temporal. Sin embargo, el contorno de la superficie posterior de la córnea (P) era simétrico a largo del eje visual. El plano intraestromal del corte del queratomo (I) se visualizaba claramente. El estroma residual (L y M) es el situado entre el nivel del plano de corte (I) y la superficie posterior de la córnea; el modo B muestra que es más delgado en la zona nasal (L) que en la temporal (T). Si seguimos el trayecto del queratomo desde la zona temporal hasta la nasal podremos apreciar la zona que corresponde al lentículo ablacionado, cuyo comienzo es justamente temporal al eje visual (K). El contorno de la superficie del estroma residual está aplanado en la zona nasal, a causa del descentramiento producido al realizar el segundo corte. El espesor del componente estromal del flap esta aparentemente nivelado sobre el eje visual. Sin embargo, al examinar el perfil del epitelio existente sobre el flap podemos apreciar que existe un engrosamiento relativo de la zona nasal (N) con respecto a la temporal (T). Este adelgazamineto se sitúa sobre la región nasal donde existe un aplanamiento estromal excesivo. Por lo tanto, la asimetría epitelial trata de compensar la irregularidad de la superficie estromal, aunque lo hace incompletamente.

 

Caso 2

Mujer de 45 años de edad intervenida de "queratomileusis in situ" en su ojo derecho para la corrección de un defecto de – 13,75. A los seis meses de la cirugía su AV era de 0,8 (-3.00 – 1.00x175º) y la paciente presentaba diplopia y triplopia monocular.

La videoqueratoscopia (VQ) demostró un área de aplanamiento bastante bien centrada. Los valores de la SimK centrales preoperatorios que eran de 46,3x100/45,6x10 y de 40,3x66/39,3x156 se redujeron a 40,4x66/39,3x156 postoperatoriamente. La VQ mostró un ligero aplanamiento astigmático en la zona central consistente con el pequeño astigmatismo contra la regla de la refracción subjetiva.

La figura 12.4a muestra una sección ecográfica de un plano horizontal realizado por encima del eje visual. El contorno de la superficie epitelial se correlaciona con el meridiano correspondiente de la VQ. En este plano puede apreciarse que la zona temporal del flap está adelgazada, sin embargo la concavidad del estroma residual nasal está ausente. Una isla central del epitelio en la interfase puede también apreciarse. Como un ara hiperecogénica.

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FIGURA 12.4a y b: CASO 2. Los planos de los dos cortes ecográficos se marcan sobre la VQ que demuestra un aplanamiento en el eje horizontal. La sección ecográfica central (B). el contorno epitelial (E) muestra un adelgazamiento a ambos lados del eje visual. El flap disminuye desde la zona temporal hasta la nasal. Con un punto nasal adelgazado (Th) que está compensado por el engrosamiento epitelial. La interfase estromal presenta una concavidad temporal (Cv) que se compensa por el epitelio córneal situado sobre él. En la tabla inferior se encuentran los valores del espesor de cada zona (micras).Ep: Zona hiperecogénica en la interfase epitelial. Resto de explicaciones en el texto. Abreviaturas en el pie de la figura 12.3.

La figura 12.4b muestra una sección del plano horizontal a través del eje visual. demuestra una superficie epitelial simétrica consistente con las áreas de aplanamiento nasal y temporal vistas en la VQ. El perfil del grosor residual estromal se adelgaza temporalmente (hay una concavidad de la interfase estromal temporal sin que lo compense un engrosamiento del estroma del flap situado sobre el). De este hecho puede deducirse que el segundo corte del microqueratomo fue desnivelado. El hundimiento del estroma residual se traslada a la superficie del estroma que aparece concava. Esta concavidad se compensa en parte por el engrosamienteo epitelial, que es insuficiente para producir una convexidad de su superficie a este nivel como sucede en la zona central. Al examinar el perfil de los componentes estromales del flap encontramos su adelgazamiento progresivo desde 150 micras a 2,5 mm temporales del centro, alcanzando su grosor mínimo (60 micras) a 2 mm nasales del centro y aumentando de nuevo a 75 micras 0,5 mm mas allá. El estroma residual bajo el punto más adelgazado no posee un engrosamiento compensador. Como resultado del adelgazamiento del flap, la superficie del estroma aparece concava. De nuevo el epitelio situado sobre la concavidad es relativamente grueso rellenando la concavidad y produciendo un aplanamiento del área paracentral nasal detectada por la VQ.

En las figuras 12.4a y 12.4b, vemos como el engrosamiento epitelial finaliza bruscamente con la zona del corte, esto indica de nuevo que la compensación epitelial sólo ocurre en la región del aplanamiento córneal producido por la retirada del lentículo estromal.

El corte vertical superior (12 h) en modo B (FIG 12.5a) nos muestra la trayectoria del corte, que penetra a 2 mm del limbo superior alcanzando una profundidad de 206 micras y ascendiendo a continuación hasta 159 micras al progresar centrípetamente. La anatomía del corte de las 6 horas demuestra una trayectoria similar.

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FIGURA 12.5 a y b: CASO 2: Ecografías de los cuadrantes superior (a) e inferior (b) después de la queratomileusis in situ. Podemos ver la entrada del microqueratomo (Ent) y seguir la trayectoria del corte que primero se profundiza (Fp) y luego se hace mas superficial (Fc) formando un flap que es mas grueso en la zona periférica. Los hallazgos en el cuadrante inferior (b) son simétricos.

En las figuras 12.6a y 12.6b se encuentran las secciones de las 9 y 3 horas respectivamente. Temporalmente se puede apreciar que el trayecto del microqueratomo forma un ángulo de 25º con la superficie córneal, mostrando de nuevo una trayectoria más profunda en la periferia del flap. Cerca del centro de cada uno de los cortes horizontales, puede apreciarse el punto desde el cual se comenzó el el segundo corte del microqueratomo para el tallado del lentículo estromal. En estos puntos el espesor epitelial cambia bruscamente.

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FIGURA 12.6a y b: CASO 2: Secciones postoperatorias de los cuadrantes temporal (a) y nasal (b). la entrada del microqueratomo (Ent) se puede apreciar en la zona temporal. En la zona nasal podemos ver el final del corte (H). el límite externo del segundo corte puede apreciarse tanto en la zona temporal (K1) como en la nasal (K2) como puntos donde la interfase estromal (I, línea discontinua en la sección a) se profundiza abruptamente hacia el interior del estroma. El espesor epitelial también se incrementa abruptamente en la zona del lentículo estromal resecado. (K1 y K2).

Este caso ilustra como un engrosamiento localizado del epitelio ha conducido a un relleno de los defectos de la superficie estromal para producir una superficie córneal externa relativamente suave. Las irregularidades en la superficie estromal son atribuibles a diferentes causas, en la zona nasal se deben a la resección irregular del estroma, y en la temporal al grosor irregular del flap. Al realizar esta función compensadora, la interfase epitelio – estroma ayuda a que se produzca un efecto óptico multifocal (ya que se han formado dos lentículos epiteliales de foco excentrico, uno en cada lado del eje visual). Estos efectos están producidos por la irregularidad de la interfase epitelio-estroma lo que explicaría la sintomatología del paciente pese a tener una VQ regular.

 

Caso 3

Mujer de 38 años intervenida de LASIK en su ojo derecho para corregir –5.00 –0.50 180º. La corrección programada fue de – 7.00 D. Al mes de la intervención su refracción era de + 1.25 – 0,75x180. La figura 12.7 muestra la VQ y los exámenes ecográficos realizados en los ejes vertical y horizontal pre y postoperatoriamente. El epitelio y el estroma pueden distinguirse fácilmente en el examen preoperatorio. de igual modo las superficies epitelial, estromal, el corte del microqueratomo y la superficie posterior de la córnea en el examen postoperatorio.en la figura 12.8 se aprecia la paquimetría topográfica derivada de los cortes ecográficos 3 D verticales pre y postoperatorios. El examen preoperatorio muestra que el grosor epitelial central es de 50 micras y está rodeado de una zona de adelgazamiento (45 micras de espesor). Este patrón ha sido denominado por nosotros lenticulo endotelial central positivo. (Reintein et al AAO Annual meeting , Atlanta 1995). El mapa preoperatorio muestra que el punto de menor espesor estromal es de 535 micras, mientras que menor grosor córneal es de 590 micras. Hay que destacar que el punto de menor grosor epitelial no coincide con el de menor grosor estromal.

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FIGURA 12.7: CASO 3: VQ preoperatoria (a) y un mes post-LASIK y estudio preoperatorio ecográfico en los ejes vertical (a) y horizontal (b). El epitelio (Ep), estroma (Sp) y Superficie posterior de la córnea (Pp) se aprecian claramente. El estudio postoperatorio vertical (e) y horizontal (f) demuestran el epitelio (Eo), la superficie del estroma (So) el trayecto del microqueratomo (Io) y la superficie corneal psoterior (Po). El espesor del componente estromal del flap es máximo en la zona temporal (122 micras) y menor en la nasal (78 micras. Existe además una asimetría epitelial que intenta compensar la diferencia del espesor estromal en estas áreas, así el epitelio es más grueso en la zona nasal (70 micras) y menor en la temporal (62 micras).

Los mapas postoperatorios al mes de la cirugía se encuentran en la figura 12.8b. El espesor epitelial central es de 75 micras y el grosor a su alrededor es de 60 micras aproximadamente. A diferencia del suave patrón concéntrico preoperatorio el perfil del espesor epitelial postquirurgico es más irregular. Los espesores mínimos del estroma y de la zona de ablación son de 420 y 500 micras respectivamente. Si asumimos que el centro de la zona de ablación coincide con el punto de menor espesor estromal preoperatorio, el cambio en el espesor estromal mínimo es de 115 micras. Los perfiles del espesor del componente estromal del flap y del espesor del flap completo, se muestran en la figura 12.8c. Si examinamos el componente estromal veremos que en los 3 mm centrales de la córnea existe una asimetría de aproximadamente 60 micras entre la zona supero-temporal y la zona infero-nasal. Por su parte el mapa del espesor completo demuestra una asimetria de 170 a 130 entre la zona supero-nasal y la infero-nasal.

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FIGURA 12.8: CASO 3: Paquimetría Topografica córneal. Estudio preoperatorio (a) y postoperatorio (1 mes, b y c). los mapas de espesor córneal de los 3 mm centrales muestran el perfil paquímetro de un modo análogo a los mapas de la topografía córneal convencional (VQ). El epitelio adopta una configuración de lente positiva. El examen postoperatorio muestra la pérdida de la configuración epitelial descrita. La paquimetría topográfica del componente estromal del flap muestra que el plano de corte se hace superficial desde la zona superotemporal hasta la inferonasal. Si comparamos el mapa de paquimetría topográfica del componente estromal y la de todo el flap (componente estromal y epitelial) veremos que las irregularidades estromales y epiteliales se interdigitan, de este modo, aunque el flap muestra irregularidades, la paquimetría topográfica de la córnea completa muestra una simetría regular.

 

Caso 4

Varón de 53 años intervenido de LASIK. Su refracción preoperatoria era de +5.00 –2.00x170. El tratamiento se realizó empleando una zona óptica de 4.5 mm. A las dos semanas la refracción era de –0,25x85. A los tres meses se apreció una regresión y la refracción era de + 3.00-1,75x170. En la figura 12.9 se muestra una sección central en modo B tomada a lo largo del eje visual en el plano horizontal. El espesor del flap es uniforme. Al inspeccionar la interfase estromal encontramos que es más suave en la zona central que en la periférica (zona de la ablación hipermetrópica). El epitelio está engrosado en la zona periférica y el engrosamiento comienza precisamente en la zona de la ablación estromal. El engrosamiento estromal ha sido posiblemente el responsable de la regresión observada.

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FIGURA 12.9: CASO 4: Sección ecográfica que atraviesa horizontalmente el eje visual (Ax). En la zona temporal la interfase estromal se hunde (D) produciendo un flap con un borde grueso de 1 o 2 mm. La interfase estromal es más suave en la zona no ablacionada (entre Zt y Zn) que en la zona de la ablación. El espesor epitelial es mayor sobre la zona de ablación (T).

Como vemos, de estos casos se puede deducir que el epitelio córneal juega un papel muy importante en el postoperatorio de la cirugía refractiva córneal y en la estabilidad de sus resultados. El epitelio de la córnea no permanece estable sino que sufre modificaciones y tiene la propiedad de remodelarse para compensar las anormalidades causadas por la irregularidad del flap o de la resección estromal. Además estos cambios epiteliales van a tratar de mejorar la función óptica córneal.

 

II. lentes epicristalinianas

La ecografía de alta frecuencia nos proporciona un método ideal para el examen de las relaciones existentes entre los diferentes tipos de lentes intraoculares con las estructuras del ojo. Esta capacidad va a ser esencial para conocer las relaciones de las lentes epicristalinianas con las estructuras de la cámara posterior6,7,20,21.

Por sus propiedades físicas, las lentes epicristalinianas de colágeno nos permiten un examen detallado de sus relaciones, ya que a diferencia de otras lentes no producen una sombra acústica grande (ver capítulo V) (FIG 12.10).

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FIGURA 12.10: Reconstrucción de la cámara posterior de un paciente con una ICL implantada según el método descrito en al capítulo II. Se puede apreciar el contacto entre la lente y el epitelio pigmentario del iris. ICL: Lente epicristaliniana. CA: Cámara anterior. CRIST: Cristalino. ZON: Zónula. (I.C.)

En los estudios realizados por nosotros20,21 hemos podido constatar que en estas lentes existe siempre un aumento del área de contacto lente – iris. Además no están totalmente fijas sino que poseen una cierta movilidad dentro de la cámara posterior y, por ejemplo pueden rotar, este hecho podría relacionarse con la relación entre el tamaño de la lente y el diámetro de la cámara posterior20,21. Además pueden producirse modificaciones con la acomodación8. Aunque las lentes están diseñadas para apoyarse sobre la zónula y el sulcus, en ocasiones pueden contactar con la cápsula cristaliniana, especialmente en la zona periférica del cristalino (FIGS 12.11, 12.12 y 12.13).

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FIGURA 12.11: Posición de la lente. Las ICL poseen un diseño que permite apoyo de su rodilla en la zónula y de sus expansiones en el sulcus (flechas pequeñas). Sin embargo en este caso el apoyo de la rodilla se produce sobre la periferia del cristalino. (I.C.)

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FIGURA 12.12: Sección radial. Contacto entre la ICL y la superficie del cristalino que alcanza la zona pupilar (exploración realizada a los tres meses de la implantación. A los seis meses la lente se alejó del cristalino. ICL: Lente epicristaliniana. CA: Cámara anterior. CRIST: Cristalino. (I.C.)

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FIGURA 12.13: Sección radial temporal. En este caso se puede apreciar una gran distancia entre la lente y la zona periférica del cristalino (flechas pequeñas). El codo de la lente se apoya en la zónula (flecha grande). ICL: Lente epicristaliniana. INC: Incisión.CA: Cámara anterior. (I.C.)

El contacto iris-ICL junto con su movilidad puede por ejemplo explicar la dispersión de pigmento observada en alguno de estos pacientes20,21.

 

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