CAPÍTULO III
BIOMICROSCOPIA ULTRASÓNICA DEL GLOBO OCULAR NORMAL
J. García Feijóo, B. Pazos González, R. Cuiña Sardiña
I. CÓRNEA
II. CÁMARA ANTERIOR
III. IRIS
VI. CUERPO CILIAR
VII. ZÓNULA
VIII. CRISTALINO
IX. CONJUNTIVA
X. ESCLERA
XI. RETINA PERIFÉRICA Y COROIDES
XIII. IMAGEN BIOULTRASÓNICA DE LAS ESTRUCTURAS DEL OJO NORMAL EXPLORADAS CON I3 SYSTEM-ABD
Antes de estudiar las posibilidades de la técnica en el examen de diferentes patologías, vamos a analizar las características bioultrasonográficas de las estructuras normales. La descripción se va a basar fundamentalmente en los hallazgos que se encuentran empleando un transductor de 50 MHz que es el de mayor resolución disponible comercialmente. Como es lógico, la apariencia de las estructuras se modifica según sea la calidad y el tipo de corte realizado. Estudiaremos en cada caso las características típicas de las estructuras cuando utilizamos cortes óptimos para estudiar esa estructura. En el capítulo anterior vimos como debemos modificar los parámetros del instrumento para estudiar cada zona del ojo. Por lo tanto, no siempre podremos lograr que todas las estructuras dentro de una misma sección se encuentren perfectamente enfocadas, por ello, es lógico que si tratamos de obtener imágenes de la córnea de gran calidad la parte posterior de la imagen la pierda y viceversa.
I. CÓRNEA
En condiciones normales en la córnea se pueden distinguir cuatro áreas de acuerdo a sus características bioultrasónicas (FIG 3.1).
Epitelio y membrana de Bowman: Se diferencian entre sí, formando dos líneas paralelas hiperreflectivas (para realizar una buena exploración de la córnea es aconsejable la utilización de transductores de la mayor frecuencia disponibles, ya que aumentan la definición). En la zona periférica de la sección puede perderse esta configuración debido a que perdemos la incidencia perpendicular del haz.
Estroma: Presenta una reflectividad baja y muy homogénea (depende del corte).
Descemet-endotelio: No pueden diferenciarse entre sí. Forman una línea hiperreflectiva única. Esta línea no representa el espesor real del complejo y está aumentada por la diferencia de impedancia acústica entre la córnea y el humor acuoso. Por este motivo, en cortes de la córnea perpendiculares puede apreciarse en la zona central una banda más ancha que disminuye hacia los extremos.
Cuando el haz no incide perpendicularmente o pretendemos estudiar zonas profundas la separación nítida de las estructuras puede llegar a perderse totalmente y la córnea aparecerá como una estructura homogénea de ecogenicidad media-baja.
La zona de transición esclero-corneal puede apreciarse con claridad como una zona de transición gradual entre la córnea de reflectividad baja y la esclera de reflectividad más alta (FIG 3.2).
FIGURA 3.2: Sección de ángulo. La punta de flecha señala la zona de transición corneo – escleral. La flecha pequeña indica el espolón escleral. Y las otras dos, las fibras zonulares cilio-capsulares y orbiculo ciliares. COR: Córnea. CONJ: Conjuntiva. ESC: Esclera. CC: Cuerpo cilar. PP: Pars plana. (I.C.)
La localización del limbo definido como la zona de transición entre la conjuntiva y el epitelio corneal es más difícil de localizar en los cortes bioultrasónicos, aunque se sitúa a una distancia media de 1 mm de la proyección en la superficie del espolón escleral.
II. CÁMARA ANTERIOR
En condiciones normales no existen ecos (sólo "ruido de fondo" o ecos parásitos reflejados). La presencia de células en la cámara anterior se aprecia como pequeños puntos hiperreflectivos que no deben ser confundidos con el granulado de reflectividad media que existe en la pantalla cuando trabajamos con ganancias altas (FIGS 3.3A y 3.3B).
III. IRIS
Normalmente el iris adopta una disposición rectilínea (FIG 3.4) y en su superficie anterior pueden encontrarse depresiones correspondientes a las criptas iridianas.
FIGURA 3.4: Corte del ángulo y el iris en midriasis. Se puede apreciar el relativo grosor del estroma y la zona de contacto con el cristalino. Las flechas señalan la inserción de las fibras zonulares en el cuerpo ciliar (orbiculociliares) y en el cristalino (ciliocapsulares). (I.C.)
El estroma presenta una reflectividad media-baja, los espacios hipoecogénicos que se pueden apreciar ocasionalmente representan vasos iridianos y criptas. El estroma se distingue bien del epitelio pigmentario que forma una gruesa línea hiperreflectiva. Ocasionalmente se pueden apreciar los procesos iridianos (FIG 3.5). Si trabajamos con ganancias altas, debido al cambio de impedancia acústica entre el epitelio pigmentario y el humor acuoso de la cámara posterior, es posible que exista un cierto desflecamiento de la línea hiperreflectiva del epitelio pigmentario, hecho sin ninguna significación patológica.
En algunas patologías se pierde la configuración rectilinea del iris, así, existe una concavidad anterior en algunos casos de glaucoma pigmentario y en las recesiones angulares (FIG 3.6). Por el contrario el iris presenta una convexidad anterior en el caso de bloqueos pupilares, tanto absolutos como relativos (FIGS 3.3B y 3.7).
De igual modo la superficie de contacto iris-cristalino aumenta en los casos de glaucoma pigmentario con concavidad anterior del iris y en las recesiones angulares. La superficie de contacto disminuye en los bloqueos pupilares.
En ciertas condiciones es posible visualizar el esfínter iridiano, sin embargo no es posible identificar el músculo dilatador.
Al igual que sucede en la cámara anterior, en condiciones normales no existen ecos en la cámara posterior. El sulcus se define como la región situada entre la cara anterior de los procesos ciliares y la superficie posterior del iris. Su tamaño y apertura son variables (FIG 3.8).
Una de las aportaciones de la BMU es la posibilidad de estudiar la estructura interna del ángulo. Ya hemos visto que existen diversos sistemas objetivos bioultrasonográficos de medida de la apertura angular. Todos ellos se basan en la correcta identificación de las estructuras angulares.
En los cortes radiales del ángulo, el espolón escleral es el punto de referencia principal y puede apreciarse con facilidad (FIG 3.2). Sin embargo, la línea de Schwalbe sólo se identifica ocasionalmente y cuando está hipertrofiada, por lo que no puede ser empleada como punto de referencia.
En la zona de transición corneo-escleral existe un cambio progresivo de la reflectividad desde la esclera hiperreflectiva hasta el tejido corneal de reflectividad baja (FIG 3.2).
VI. CUERPO CILIAR
Las dos regiones del cuerpo ciliar, pars plicata y pars plana, pueden estudiarse con facilidad. La configuración del cuerpo ciliar es variable de unos individuos a otros y también depende del tipo de corte efectuado.
Pars plicata: Presenta una reflectividad media-baja similar a la del estroma iridiano. El epitelio pigmentario no se puede identificar más que en algunas zonas en las que sea perpendicular al haz de los ultrasonidos de modo que se pierde totalmente en la zona de los procesos ciliares (FIG 3.2). Los cortes radiales, fáciles de interpretar, permiten el estudio de todo el cuerpo ciliar. En estas secciones podemos identificar la inserción de la zónula en los procesos ciliares. En los cortes transversales los procesos ciliares presentan un aspecto muy constante y típico en dedo de guante (FIG 3.9).
Pars plana: El estroma tiene también una reflectividad media-baja. En esta zona el epitelio pigmentario constituye una línea de reflectividad alta que se puede seguir hasta la ora serrata. En esta zona también pueden apreciarse las fibras zonulares de origen más posterior, orbiculocapsulares, orbiculociliares e interciliares, que se identifican como líneas de reflectividad media-alta (FIG 3.10).
VII. ZÓNULA
Las fibras zonulares se aprecian como líneas de reflectividad media-alta que adoptan forma de haces. Pueden estudiarse desde su inserción en el cuerpo ciliar hasta el cristalino (FIGS 3.4 y 3.10). Las fibras se hacen más patentes en el caso de procesos inflamatorios intraoculares o si existen depósitos de material pseudoexfoliativo.
VIII. CRISTALINO Y CÁPSULA ANTERIOR
Cápsula anterior: Línea de alta reflectividad.
Cristalino: En condiciones normales el cristalino sólo puede visualizarse en su zona más anterior. Su reflectividad muy baja con escasos puntos de reflectividad baja en su seno. En ocasiones también es posible encontrar ecos parásitos en su interior sin significación alguna producidos por la reverberación (FIG 3.3).
La región ecuatorial en condiciones normales no se aprecia debido a que los ultrasonidos no inciden en ella perpendicularmente. No obstante si existen depósitos inflamatorios sobre la cápsula o cataratas importantes sí se puede observar (FIG 3.11).
IX. CONJUNTIVA
La conjuntiva tiene una ecogenicidad media baja similar o ligeramente mayor a la del tejido uveal. Por el contraste que existe entre la ecogenicidad conjuntival y escleral su separación es nítida (FIG 3.12).
FIGURA 3.12: Sección radial a nivel pars plana. La ecogenicidad conjuntival y uveal son similares y se distinguen nítidamente de la esclera hiperecogénica.
CONJ: Conjuntiva. ESC: Esclera. CC: Cuerpo ciliar. (I.C.)
X. ESCLERA
Su contenido en colágeno condiciona que este tejido sea el que presente una mayor densidad de los tejidos oculares y por ello una mayor reflectividad. Su alta ecogenicidad, hace que se distinga fácilmente de la conjuntiva y de la úvea, ambas estructuras de reflectividad menor. Ocasionalmente pueden apreciarse vasos atravesando la esclera que presentan una reflectividad menor y similar a la uveal (FIG 3.13).
La zona limbar se distingue con facilidad de la córnea aunque la transición bioultrasónica entre ambos tejidos no es tan nítida como entre los anteriores. A nivel del ángulo se puede apreciar el espolón escleral (FIG 3.2).
XI. RETINA PERIFÉRICA Y COROIDES.
ORA SERRATA
La exploración de la retina periférica está limitada por el tipo de copa utilizada en la exploración. Con la copa orbitaria y el blefarostato aumentamos nuestra zona de exploración aunque ésta depende del área de globo ocular que el paciente pueda exponer con sus movimientos. Por lo tanto, no en todos los casos ni en todas las zonas podremos explorar adecuadamente la retina periférica. Generalmente, la zona más accesible es la temporal seguida de la nasal, la inferior y la superior.
En esta zona la coroides posee una reflectividad similar a la del estroma ciliar y destaca como una banda hiporreflectiva situada entre dos zonas hiperreflectivas, la esclera y el complejo retina-epitelio pigmentario (FIG 3.14).
En la región periférica la retina neurosensorial no se distingue del epitelio pigmentario, así el conjunto retina - epitelio pigmentario forma una línea hiperreflectiva única debajo de la coroides. Sin embargo, no es infrecuente observar imágenes que sugieren la existencia de despegamientos de las capas de la retina o pequeños quistes (FIG 3.15). En algunos pacientes es posible explorar zonas mas cercanas al polo posterior, especialmente con secciones transversales que facilitan las exploración al evitar el roce del transductor con el borde de la copa. En estos casos, la retina se aprecia como una línea de reflectividad media-baja por debajo del epitelio pigmentario hiperreflectivo. La ora serrata puede apreciarse en ocasiones en los cortes realizados sobre la retina periférica, aparece como un "escalón" a continuación de la pars plana. En ocasiones se pueden apreciar despegamientos de la retina periférica que se inician en la ora (FIG 3.15). De igual modo los quistes de la ora pueden evidenciarse con facilidad.
Los músculos extraoculares forman una zona de reflectividad baja que se distingue bien de la esclera subyacente y de la conjuntiva. Para su estudio es recomendable la utilización de la copa orbitaria. Aunque su estudio está limitado por la propia curvatura del globo ocular que dificulta la obtención de secciones radiales perpendiculares, puede estudiarse bien la zona anterior de los vientres musculares de los cuatro rectos y su inserción anterior (FIG 3.15). Utilizando cortes transversales u oblicuos podemos ganar unos milímetros posteriores, aunque son secciones más difíciles de interpretar.
XIII. EXPLORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS NORMALES MEDIANTE EL SISTEMA I3. ABD (20 MHz)
La utilización de frecuencias de 20 MHz aporta imágenes cuya resolución es mucho menor que la de las obtenidas con el instrumento de Humphrey-Zeiss, pero al aumentar la penetración y el campo estas imágenes proporcionan una perspectiva del segmento anterior en conjunto más amplia. Las imágenes obtenidas con esta técnica en el ojo normal dependen de los cortes realizados. Los más frecuentemente utilizados en la práctica son los siguientes:
1. Sección obtenida colocando la sonda perpendicular al centro de la córnea.
2. Sección obtenida colocando la sonda perpendicular a las estructuras del ángulo.
1. Sonda perpendicular al centro de la córnea (FIGS 3.16 y 3.17)
El primer eco que se visualiza en la imagen obtenida corresponde a la superficie anterior de la córnea. En ella se pueden distinguir 3 zonas: una línea hiperreflectiva que corresponde al epitelio y a la membrana de Bowman, una banda de muy baja ecogenidad que se corresponde con el estroma y una línea posterior altamente reflectante paralela a la anterior que corresponde al endotelio y Descemet.
La medida del espesor corneal sólo puede realizarse de modo estimativo ya que las líneas altamente ecogénicas del epitelio-Bowman y endotelio-Descemet están muy ampliadas por la diferencia de impedancia acústica con el medio transductor (metilcelulosa) y con el humor acuoso respectivamente.
Tras la línea hiperreflectiva posterior de la córnea se observa el espacio ecogénicamente vacío de la cámara anterior.
Detrás de este espacio se visualiza el diafragma iridocristaliniano. El iris presenta una disposición ligeramente encurvada hacia adelante, con una zona de contacto con el cristalino a nivel pupilar. En su estructura se distingue una línea anterior de reflectividad alta (superficie anterior del iris) debida a la impedancia acústica con el humor acuoso, una zona de reflectividad media (estroma del iris) y una línea posterior de reflectividad alta que se corresponde al epitelio pigmentario del iris.
La cápsula anterior del cristalino se distingue con claridad tras el iris como una línea encurvada de alta reflectividad, paralela a las líneas hiperrecogénicas de la córnea.
La penetración de la sonda de 20 MHz nos permite explorar todo el cristalino que, en condiciones de normalidad no es ecogénico, e identificar la cápsula posterior (línea hiperreflectiva abombada posteriormente).
Tras el cristalino, la sonda alcanza a explorar la porción más anterior del vítreo como una zona de vacío ecogénico.
2. Sonda perpendicular a las estructuras angulares (FIGS 3.18, 3.19 y 3.20)
Situando la sonda perpendicularmente a las estructuras angulares se visualiza en primer lugar la córnea periférica cuyo aspecto ultrasonográfico comentamos anteriormente, y los tejidos epiesclerales y la esclera que presentan una reflectividad media-alta y que generalmente son difíciles de individualizar. La unión córneo-escleral se diferencia por el cambio progresivo de reflectividad a ese nivel. Realizando un enfoque adecuado, se puede identificar el espolón escleral como una zona de mayor reflectividad que el tejido escleral restante, situado en la zona próxima al ángulo.
Se puede visualizar también el perfil del ángulo irido-corneal, y obtener una valoración estimativa de su grado de apertura.
La periferia del iris se identifica con claridad. En el ojo normal está discretamente encurvado hacia adelante, y se observan con claridad las dos líneas hiperreflectivas anterior y posterior del iris y la franja intermedia de menor reflectividad correspondiente al estroma.
La raíz del iris se continúa con el cuerpo ciliar, cuya reflectividad es media y similar a la del estroma iridiano. El epitelio pigmentario del cuerpo ciliar se observa como una línea hiperreflectante que recubre el cuerpo ciliar similar a la línea ecogénica correspondiente al epitelio pigmentario iridiano. Las proyecciones de los procesos ciliares se identifican con dificultad como una serie de digitalizaciones en el margen interno del cuerpo ciliar. De ellos parten hacia la línea hiperreflectiva del margen cristaliniano una serie de bandas de reflectividad media que se corresponden con las fibras zonulares.
La cámara posterior se ve como una zona de vacío ecogénico limitada por las líneas hiperreflectantes de epitelio pigmetario de iris y cuerpo ciliar, las fibras zonulares y el margen anterior del cristalino. Con frecuencia se observan reverberaciones ecogénicas en su interior.
Colocando la sonda más atrás del limbo se identifica claramente el límite posterior del cuerpo ciliar. A nivel de la pared interna del globo ocular no es posible diferenciar el epitelio pigmentario de la retina neural. Ambos se visualizan como una única línea altamente reflectiva. Entre esa línea y la superficie interna de la esclera se observa una banda de baja reflectividad que se corresponde con la coroides.
El vítreo anterior, en condiciones normales se visualiza como un espacio de vacío ecogénico, aunque en ocasiones en su interior se pueden detectar áreas de baja reflectividad que reflejan zonas de condensación vítrea.