CAPÍTULO V

PATOLOGÍA DEL CRISTALINO. CIRUGÍA DE LA CATARATA

R. Cuiña Sardiña, J. García Feijóo


 

I. ESTUDIO PREOPERATORIO

II. ESTUDIO POSTOPERATORIO


La alta resolución proporcionada por la biomicroscopia ultrasónica permite un análisis detallado de las estructuras del segmento anterior del ojo y de la retina periférica1-4 y hace de ella una prueba complementaria de gran interés por su capacidad de mostrarnos "in vivo" las características y relaciones de estos tejidos.

En lo que se refiere a la cirugía de cataratas, nos permite, en la mayoría de los casos, analizar las inserciones de las fibras zonulares, la cápsula del cristalino hasta el ecuador, y sus relaciones, lo que la convierte en una técnica exploratoria útil en este tipo de intervención, tanto en el preoperatorio como en la evolución postquirúrgica.


I. ESTUDIO PREOPERATORIO

En el preoperatorio nos permite estudiar la relación de los tejidos implicados en la cirugía, lo que es especialmente útil en caso en que sospechemos su alteración, como:

 

– Alteraciones de la transparencia de medios, como en caso de edema corneal, cicatrices o hipema5-8.

– Enfermedades congénitas como aniridia, esclerocórnea y microcórnea, esferofaquia o cataratas congénitas9,10.

– Quistes del iris y del cuerpo ciliar11-13.

– Iris plateau14.

– S. De dispersión pigmentaria15-18.

– Pseudoexfoliación.

– Inflamaciones19,20.

– Sinequias anteriores y posteriores.

– Subluxación del cristalino5.

– Cataratas traumáticas

– Implantes secundarios de lentes intraoculares.

– Cirugías combinadas de cataratas y glaucoma o queratoplastia21.

 

II. ESTUDIO POSTOPERATORIO

II.1. Análisis de la incisión

– Escleral, limbar o corneal.

– El trayecto de la incisión se observa como una línea hiperreflectiva a lo largo de la misma22 (FIG 5.1). Su estudio es de especial interés cuando aparecen complicaciones en el postoperatorio, como ampollas de filtración23.

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FIGURA 5.1: Las flechas señalan el trayecto de la incisión, que se observa como una línea hiperreflectiva. (I.C.)

 

II.2. Lentes intraoculares

La BMU nos permite analizar las relaciones de las lentes intraoculares (LIO) con las estructuras adyacentes, así como conocer la localización exacta de los hápticos. También podemos realizar mediciones. Tanto la zona óptica como los hápticos pueden ser fácilmente identificables por su carácter hiperreflectivo24-26 (FIG 5.2). Las características bioultrasónicas de las LIO varían de acuerdo su composición:

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FIGURA 5.2: Observamos las caras anterior y posterior de la zona óptica de una lente de PMMA. Las flechas señalan la distancia entre la lente, situada en el saco capsular, y el iris. (I.C.)

– PMMA: sus características permiten apreciar las dos caras de la LIO, que se aprecia como líneas hiperreflectivas bien definidas. Detrás de la zona óptica y de los hápticos existe una zona de sombra acústica (FIGS 5.3 y 5.4).

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FIGURA 5.3: Montaje de tres imágenes, donde vemos la zona óptica y los extremos de los hápticos de una lente de cámara posterior situada en el sulcus ciliar. Observamos una mecha vítrea que atraviesa un ojal de la cápsula posterior. Vemos que esta lente en sulcus está en contacto con el iris. Los ecos concéntricos en cámara anterior y cuerpo vítreo están producidos por la reverberación. La flecha señala un resto de material cristaliniano. (I.C.)

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FIGURA 5.4: Lente de silicona en saco. Debido a la gran atenuación del haz de ultrasonidos que produce la silicona, no se aprecia la cara posterior de la lente. La flecha señala la cápsula anterior. (I.C.)

– Silicona: en este caso sólo se puede apreciar la superficie anterior de la LIO y sus hápticos. La atenuación del haz en estas lentes impide el paso de los ultrasonidos a su través. Así después de la línea hiperreflectiva de la cara anterior encontramos una zona hiporreflectiva mal definida (FIG 5.4).

– Hidrogel: la atenuación producida por estas lentes no es tan grande como en el caso de las lentes de silicona, lo que permite apreciar su cara posterior en la zona periférica de la óptica (FIG 5.5).

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FIGURA 5.5: Lente de hidrogel. La atenuación del haz es menor a la producida por la silicona, permitiendo observar parte de la cara posterior de la lente en la periferia de la zona óptica (flecha). CA: Cámara anterior. (I.C.)

– Colágeno: las lentes de colágeno atenúan muy poco el haz permitiendo el análisis detallado de las estructuras posteriores, lo que resulta muy útil en el caso de las LIOs epicristalinianas (FIG 5.6).

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FIGURA 5.6: Corte radial que muestra una lente epicristaliniana de colágeno. Se aprecia la distancia entre la cara posterior de la LIO y la cápsula anterior del cristalino. La cara anterior está en contacto con el iris. También observamos como el brazo de la lente se apoya sobre la zónula. CRIST: Cristalino. (I.C.)

Según la localización de la LIO:

– LIO de cámara anterior. En el caso de lentes con soporte angular la BMU es de gran utilidad para saber su relación con la córnea y las estructuras del ángulo27. Debido a la sombra acústica producida por la lente el análisis de las estructuras posteriores es más complejo (FIG 5.7).

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FIGURA 5.7: LIO de PMMA en cámara anterior. Se aprecian artefactos debidos a la lente, como un desplazamiento anterior de la porción del iris situado bajo la misma y los ecos posteriores que vemos en el vítreo. Las flechas señalan la sombra acústica. La reverberación es muy intensa en estas lentes y dificulta mucho el examen de las estructuras posteriores. CA: Cámara anterior. (I.C.)

– LIO de cámara posterior. La técnica nos permite conocer la situación exacta de la óptica y los hápticos, intra o extrasacular (FIGS 5.2-4 y 5.8). También podemos medir la distancia entre lente y endotelio corneal e iris24-27. En el caso de cirugía complicada con rotura de la cápsula posterior, facilita el estudio de la relación de la LIO con los restos capsulares y analizar su estabilidad (FIG 5.8). Asimismo, cuando hemos realizado una sutura transescleral de una lente en el transcurso de una cirugía complicada o como implante secundario, sabremos la localización precisa de los hápticos suturados24,25. La evaluación de la inclinación de las LIO es posible utilizando el procedimiento de reconstrucción bidimensional de imágenes comentado en el capítulo II.

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FIGURA 5.8: Corte radial en el que se observa una lente de cámara posterior situada en sulcus. La flecha señala el extremo de un háptico. La zona óptica está colocada sobre los restos capsulares. (I.C.)

 

II.3. Estudio de las complicaciones

Se trata de la principal indicación de la biomicroscopia ultrasónica en la cirugía de cataratas, como prueba complementaria que nos permite estudiar las relaciones de los tejidos y la lente (en su caso) tras la cirugía.

 

II.3.1. Complicaciones relacionadas con la incisión

Ampollas de filtración: Son una rara complicación tras la cirugía de cataratas, que en el 80% de los casos se resuelven espontáneamente en el transcurso de los primeros seis meses del postoperatorio28.

La BMU nos permite:

 

– Determinar la presencia o no de una fístula que comunica la cámara anterior con la ampolla. Cuando está presente, se observa como una línea de baja reflectividad en la incisión (FIG 5.9). En ocasiones no observamos una fístula, lo que nos hace suponer que, en estos casos, la filtración se produce a través de una esclera muy adelgazada o a través de los puntos de sutura23.

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FIGURA 5.9:Corte radial. Ampolla de filtración tras una cirugía de cataratas. Las flechas señalan el trayecto de la fístula, que comunica la cámara anterior con la conjuntiva edematosa. SA: sombra acústica producida por un punto de nylon utilizado para la sutura escleral. COR: Córnea. CA: Cámara anterior. (I.C.)

– Conocer la presencia de un área de contenido líquido o "reservorio", desde el cual difunde el humor acuoso hasta formar la ampolla que observamos oftalmoscópicamente. Según su localización clasificamos la ampolla como intraescleral o subconjuntival23. Bioultrasónicamente observamos este "reservorio" como un área de baja reflectividad, igual a la del humor acuoso (FIG 5.10). En ocasiones este espacio no se detecta, apareciendo tan sólo una conjuntiva edematosa, de ecogenicidad media-baja y a veces heterogénea. Serían ampollas "conjuntivales puras".

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FIGURA 5.10: Ampolla de filtración. Observamos como el orificio interno de la fístula se está cerrando (flecha blanca). La fístula comunica la cámara anterior con un "reservorio" intraescleral (flecha negra), desde donde el humor acuoso difunde hacia otro espacio subconjuntival y al resto de la conjuntiva, formando la ampolla que vemos biomicroscópicamente. (I.C.)

– Hacer un seguimiento de estas ampollas, pues aunque generalmente se resuelven, su persistencia puede conducir al desarrollo de serias complicaciones como edema macular, hipotonía e incluso endoftalmitis29.

 

Quistes epiteliales: Los quistes epiteliales del iris o de cámara anterior son una rara y severa complicación tras la cirugía o traumatismos penetrantes del segmento anterior del ojo. Son secundarios a la invasión epitelial de la cámara anterior30,31. Se ha descrito una incidencia de 0,09-0,12%, aunque estudios histopatológicos en ojos enucleados tras cirugía de cataratas señalan una incidencia del 16%31,32. Frecuentemente evolucionan hacia un el aumento progresivo de tamaño y la producción de complicaciones visuales como glaucoma (de ángulo abierto por liberación de contenido mucoso del quiste, o cerrado), uveítis, descompensación corneal, membranas retrocorneales o fístulas31,33.

La BMU nos permite conocer la estructura interna del quiste y su naturaleza sólida o líquida y su relación con los tejidos adyacentes30 (FIG 5.11). También podemos realizar mediciones para controlar su evolución.

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FIGURA 5.11: Corte oblícuo que muestra un quiste de inclusión del iris (Q) aparecido tras una cirugía intracapsular de cataratas. La pared anterior del iris está en contacto con el endotelio corneal. La pared posterior contacta con una fibra zonular (flecha). CC:cuerpo ciliar. La hipoecogenicidad del interior del quiste nos permite determinar su naturaleza líquida. (I.C.)

 

II.3.2. Complicaciones relacionadas con la lente intraocular

Por su posición:

La mejor tolerancia de las lentes de cámara posterior que las de cámara anterior se debe a su posición más próxima a la situación real del cristalino, alejado de estructuras como endotelio corneal, ángulo e iris. Así con las de cámara anterior se ha descrito un mayor número de complicaciones como descompensación corneal, uveítis, glaucoma o edema macular quístico34-36. Debido a su relación con las estructuras del ángulo y a la proximidad entre los hápticos y la incisión, una colocación inadecuada de la LIO junto con una incisión mal realizada, puede facilitar el enclavamiento del háptico en la misma, situación difícilmente valorable sin la BMU (FIG 5.12).

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FIGURA 5.12:Corte radial. Vemos un háptico de una lente de cámara anterior enclavado en la incisión quirúrgica. El extremo más distal del mismo se encuentra muy superficial, tan sólo recubierto por una pequeña porción de esclera y conjuntiva. Las puntas de flecha indican la sombra acústica producida por el háptico. (I.C.)

La posición intrasacular es la ideal de las lentes de cámara posterior, más fisiológica, con una menor incidencia de complicaciones y mejores propiedades ópticas34. Un háptico situado en una posición anterior al saco capsular puede producir una indentación sectorial del iris (FIG 5.13), y sinequias anteriores periféricas, hecho que puede tener gran relevancia en ojos con una reserva angular disminuida. El descentramiento y la inclinación de la lente, además de alteraciones ópticas, aumentarían el riesgo de captura pupilar. También la menor distancia con el epitelio pigmentario del iris incrementa la liberación de pigmento y la posibilidad de formación de sinequias posteriores. Se han descrito hemorragias producidas por el trauma provocado por el háptico sobre el iris6. En algún caso hemos encontrado que un háptico estaba situado en una posición posterior al saco, atravesando la cápsula posterior, sin que encontráramos complicaciones importantes debidas a esta posición, salvo las ópticas, por la inclinación, y el potencial riesgo de hemorragia por su proximidad al cuerpo ciliar37 (FIG 5.14).

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FIGURA 5.13:Lente suturada en sulcus en el transcurso de una cirugía complicada. Indentación de la raíz del iris producida por el extremo distal de un háptico que cierra el ángulo (punta de flecha). Las flechas señalan la sombra acústica causada por la óptica. (I.C.)

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FIGURA 5.14: Reconstrucción con dos imágenes, donde se observa el extremo distal de un háptico en situación posterior, próximo a la pars plana (flecha larga). La cabeza de flecha señala el limbo y la flecha más corta el espolón escleral. CA: Cámara anterior. CONJ: Conjuntiva. ESC: Esclera. (I.C.)

Cuando se produce una complicación tan seria como la luxación posterior de una lente hacia el cuerpo vítreo el estudio bioultrasonográfico nos permite, en ocasiones, observar las relaciones de la LIO (FIG 5.15).

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FIGURA 5.15: Corte radial. Luxación posterior de una lente de PMMA. Observamos la LIO en el interior del cuerpo vítreo. La flecha mayor señala un háptico de la lente. La flecha menor nos indica un pequeño quiste de la ora. CC: Cuerpo ciliar. (I.C.)

 

Lentes suturadas:

La sutura transescleral de una lente intraocular es una alternativa al implante de una lente de cámara anterior cuando en el transcurso de una cirugía de cataratas complicada con rotura de cápsula posterior nos falta un soporte capsular adecuado38-41. También es una técnica útil en otros casos como en los implantes secundario tras una cirugía intracapsular.

Para suturar una lente, la aguja ha de pasar por detrás del iris, sin una visualización directa, y aunque los estudios que relacionan el sulcus ciliar con el limbo quirúrgico posterior42 nos permiten intuir la situación de los hápticos, no tenemos la certeza de la misma. La BMU nos permite determinar la posición exacta de los hápticos y su relación con los tejidos oculares24,25 (FIG 5.13).

 

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