CAPÍTULO IX
RECONSTRUCCIÓN DEL SEGMENTO ANTERIOR. QUERATOPLASTIA
B. Pazos González, M.T. Rodríguez Ares, M. Sánchez Salorio
Los traumatismos perforantes de la córnea, las complicaciones graves de la cirugía de la catarata y algunos procesos inflamatorios pueden provocar secuelas que afectan conjuntamente a distintas estructuras del segmento anterior. Entre estas secuelas pueden figurar las siguientes:opacidad, fibrosis y neovascularización de la córnea, sinequias del iris que ocasionan glaucomas refractarios a todo tratamiento medicamentoso, rupturas de la cápsula del cristalino con acumulación de masas cristalinianas en la cámara anterior, membranas ciclíticas, prolapso de iris e inflamación crónica.
Estas situaciones obligan a realizar técnicas quirúrgicas encaminadas no sólo a restablecer la transparencia de la córnea sino también a restaurar la arquitectura general de segmento anterior.
Por reconstrucción del segmento anterior entendemos aquella cirugía en la que una queratoplastia penetrante se asocia a maniobras quirúrgicas diversas (extirpación de membranas, iridoplastia, goniosinequiolisis, excisión del vítreo prolapsado, implante de lente intraocular). Muchas de estas maniobras resultan absolutamente necesarias para que desaparezca la inflamación, se controle la presión intraocular y el injerto corneal se mantenga transparente.
Dado que en estos casos la opacificación de la córnea impide la correcta visualización de la cámara anterior y/o de las estructuras angulares, la información aportada por la BMU es de gran utilidad para planificar la cirugía y para controlar los resultados de la reconstrucción1,2.
La BMUpermite medir con precisión el grosor de las distintas partes de la córnea así como la profundidad de la cámara anterior (FIGS 9.1-9.4), datos fundamentales para la realización de la queratoplastia. También permite conocer el estado del ángulo (goniosinequias) y la existencia de posibles adherencias del iris a la superficie posterior de la córnea (FIGS 9.2, 9.5-9.8), y detectar si el cristalino está opaco, subluxado o si existen masas o vítreo en la cámara anterior (FIGS 9.8 y 9.9). Cuando la queratoplastia se plantea en un ojo operado de catarata con lente intraocular (queratoplastia bullosa postquirúrgica) la aportación de la BMUes esencial para decidir si la lente es la causa de la opacidad de la córnea y debe ser extraída o si puede mantenerse (FIGS 9.1, 9.5, 9.7, 9.9-9.13).
FIGURA 9.1a: Edema corneal postquirúrgico muy pronunciado que impide totalmente la observación de la cámara anterior. La imagen bioultrasónica permite ver: un gran edema del estroma corneal que alcanza más del doble de su grosor normal. Disminución de la profundidad de la cámara anterior. LIOde cámara anterior centrada y con los hápticos en posición correcta apoyándose en el ángulo a nivel del espolón escleral. Se aprecia una pequeña sinequia de la raíz del iris a nivel de la incisión (flecha). (I.N.G.O.) FIGURA 9.1b: En este caso se realizó una queratoplastia perforante sin actuar sobre la LIO de cámara anterior. El injerto se mantiene transparente. La coaptación entre el injerto y la córnea receptora (flecha) no presente irregularidades. (I.N.G.O.) FIGURA 9.2a:Edema corneal por rechazo del injerto, que impide la observación de la cámara anterior. (I.N.G.O.) FIGURA 9.2b: Imagen bioultrasónica: gran aumento del grosor y de la reflectividad interna de la córnea. Iris (I) adherido a la superficie posterior de la córnea. Pérdida completa de la cápara anterior con contacto de la cara anterior del cristalino (C) con la córnea. (I.N.G.O.) FIGURA 9.3a:Traumatismo perforante. Queratoplastia con rechazo del injerto y LIOen cámara posterior. (I.N.G.O.) FIGURA 9.3b: Engrosamiento y aumento de la reflectividad interna de la córnea. A la izquierda se observa sinequia iridocorneal (flecha). A la derecha se aprecia en córnea cuerpo extraño de alta reflectividad que proyecta sombra ecogénica. Angulo camerular libre y detrás del iris infiltración tisular de origen inflamatorio (flecha). Se observa la LIO en cámara posterior. (I.N.G.O.) FIGURA 9.4: Degeneración calcárea de la córnea. La opacidad impide la observación de la cámara anterior. La BMUmuestra una banda de alta reflectividad debida a los depósitos de calcio (flecha) ocupando la porción anterior del estroma con sombra ecogénica posterior debida a la atenuación. El resto de las estructuras de la cámara anterior son normales. (I.N.G.O.) FIGURA9.5a: Queratopatía bullosa postquirúrgica. LIOen cámara posterior. (I.N.G.O.) FIGURA 9.5b: Línea hiperecogénica en la superficie de la córnea que corresponde a una lente de contacto terapéutica. Aumento del grosor y de la reflectividad del estroma. A la izquierda de la imagen se aprecia una goniosinequia (flecha) y a la derecha ausencia de los dos tercios externos del tejido iridiano (flechas). LIOen cámara posterior en posición correcta. Se practicó queratoplastia sin actuar sobre LIO. (I.N.G.O.) FIGURA9.6a: Leucoma corneal. (I.N.G.O.) FIGURA 9.6b: Leucoma corneal. Aumento homogéneo de la reflectividad de la córnea. A la derecha de la imagen (flecha) se observa una goniosinequia. Resto del segmento anterior normal. (I.N.G.O.) FIGURA 9.7a: Edema corneal postoperatorio. Cirugía de catarata con complicaciones. LIOen cámara anterior. (I.N.G.O.) FIGURA9.7b: Edema corneal moderado. LIOen cámara anterior centrada. Sinequia periférica a nivel de la incisión (flecha izquierda). El háptico inferior contacta con la periferia de la superficie posterior de la córnea (flecha derecha). (I.N.G.O.) FIGURA 9.8: Traumatismo perforante. Zona paracentral corneal engrosada y con zonas de hiperreflectividad (leucomas). A la izquierda de la imagen se observa un muñón de iris (flecha). En el centro de la imagen, una banda de ecogenicidad media a nivel pupilar (banda fibrosa) que se incarcera en la córnea (flecha). A la derecha se ve abombamiento posterior del iris, y tras él, restos de masas (flecha). (I.N.G.O.) FIGURA 9.9a: Edema corneal postquirúrgico. LIOen cámara anterior. Desplazamiento de la pupilar superior. (I.N.G.O.) FIGURA 9.9b: Prolapso del vítreo a través de la iridectomía (flecha). Bloqueo pupilar por la LIO, iris bombé. (I.N.G.O.) FIGURA 9.10a: Queratopatía bullosa pseudofáquica. LIOen cámara anterior. Edema corneal pronunciado. Hipotensión ocular (5 mmHg) persistente. (I.N.G.O.) FIGURA 9.10b: Engrosamiento de la línea ecogénica del epitelio, aumento del grosor y de la reflectividad del estroma y engrosamiento e irregularidad del plano membrana del Descemet-endotelio. LIOen cámara anterior en posición oblicua. El háptico superior (flecha) aparece incarcerado en la incisión tunelizada creando una fístula que origina una pequeña ampolla de filtración y explica la hipotonía. El háptico inferior está enclavado en cuerpo ciliar (flecha). (I.N.G.O.) FIGURA 9.10c: En este caso se practicó queratoplastia, extracción de la LIO de cámara anterior y colocación de LIOsuturada a sulcus. En el postoperatorio el injerto se mantiene transparente pudiendo observarse la LIO en cámara posterior y en la córnea los restos de los hápticos que al no poder ser extraídos en su totalidad tuvieron que ser cortados al extraer la LIOde la cámara anterior. (I.N.G.O.) FIGURA 9.11a:Edema corneal postquirúrgico. Planificación de queratoplastia. Edema corneal intenso. LIOde cámara anterior en posición oblicua. El háptico superior aparece detrás del iris (flecha izquierda) y el inferior contacta con el endotelio corneal (flecha derecha). Se decide la extracción de la LIO al realizar la queratoplastia (I.N.G.O.) FIGURA 9.11b: En el mismo caso se observa como el háptico superior atraviesa la iridectomía. (I.N.G.O.) FIGURA 9.12:Edema corneal postquirúrgico. Planificación de queratoplastia. LIOen cámara anterior. El háptico de la LIOdesplaza y comprime el iris (flecha inferior) desgarrando la inserción de la raíz (flecha superior). (I.N.G.O.) FIGURA 9.13:Edema corneal postquirúrgico. LIOen cámara anterior. El háptico de la LIOestá enclavado en el cuerpo ciliar (flecha). (I.N.G.O.)
BIBLIOGRAFIA
1. Berinstein DM, Gentile RC, Sidoti PA, Stegmen Z, Tello C, Liebmann JM, Ritch R. Ultrasound biomicroscopy in anterior ocular trauma. Ophthalmic Surg Lasers 1997; 28: 201-207.
2. Pazos B, Sánchez Salorio M, Suárez A, Rodríguez-Ares MT. Biomicroscopia ultrasónica en la planificación de la queratoplastia. Arch Soc Esp Oftalmol 1997; 72: 841-848.