CIRUGÍA ESTÉTICA DE PÁRPADOS Y CEJAS ÍNDICE

Capítulo 5

CICATRICES EN PÁRPADOS Y CEJAS

Pablo Zaragoza García1, Pablo Zaragoza Casares2

1 Doctor en Medicina. 2 Licenciado en Medicina
Jefe del Servicio de Oculoplástica
Hospital Clínico Universitario. Madrid


Las cicatrices que afectan a estas áreas pueden estar producidas por diferentes entidades nosológicas, y así tenemos las causas médicas, quirúrgicas, traumáticas, etc., y también las producidas por la aplicación de tratamientos entre los que está la cirugía y la radioterapia. Estas cicatrices pueden afectar exclusivamente a la estética y, además, a la estática-dinámica de ambas estructuras.

En algunos casos como en las reconstrucciones de la cara y cráneo que afecten a los párpados, se hace necesario el realizar cicatrices según arte para simular, concretamente, los surcos palpebrales que guardarán simetría con los adelfos del lado contrario.

Se cuidará que esta simetría sea la mayor posible en la reparación de las cicatrices de los párpados y cejas por ser órganos pares y simétricos ya que siempre existe una posibilidad de comparación con el otro, circunstancia que no se da cuando se localizan aquéllas en un órgano impar. La ceja tiene un valor estético notable y en cirugías mutilantes como la exenteración orbitaria se valorará, cuidadosamente, el respeto a la misma.

¿Se puede actuar preventivamente sobre la presentación y la extensión de las cicatrices a nivel de estas estructuras anatómicas?

Veremos más adelante que actuando médicamente y yugulando la lenta evolución de una tuberculosis, de una sífilis, en fin, de una lepra o de un car-bunco se puede lograr la reducción de las cicatrices en la "restitutio ad integrum" de una manera evidente.

Asimismo en los casos en los que se trate una etiología tumoral o traumática con un procedimiento quirúrgico adecuado y realizado correctamente, los resultados serán incomparablemente mejores.

Una vez que las cicatrices estén presentes se debe siempre esperar un tiempo prudencial a que éstas se consoliden, pues la experiencia enseña que se reducen con el pasar del tiempo, además de ser más fácil su tratamiento quirúrgico.

 

CEJA

La ceja tiene una importante función, en la expresión facial. Fundamentalmente su participación es estática modificando la expresión, incluso, con pequeños movimientos de elevación. De esta manera, la actuación con procedimientos médico-quirúrgicos es más fácil que en los párpados en los que siempre se deba contar con su compleja estática-dinámica. Cicatrices en la evolución de las infecciones que afectan a la ceja.

Rara vez se ve en la actualidad el impétigo si bien el forúnculo, a consecuencia de la depilación estética de los pelos de la ceja empleando unas pinzas no precisamente limpias, es motivo de alguna visita en los Servicios de Urgencia y más cuando la paciente, pues suele pertenecer al sexo femenino, no se ha tratado éste con la debida premura y consulta, cuando se ha convertido en un abceso de la ceja y le molesta el dolor del mismo.

El impétigo estafilocócico o estreptocócico de la ceja, lo tratan por lo general los pediatras por afectar a niños, acompaña al de los párpados y se descostra lavándolo con suero templado y en la mayoría de los casos, es suficiente la aplicación varias veces al día de una pomada antibiótica de amplio espectro, durante varias semanas, si no, hay que recurrir a los toques con violeta de genciana. La zona en tratamiento no debe mojarse con agua una vez que se ha descostrado convenientemente. El tratamiento debe ser insistente por tratarse de una afección crónica.

El forúnculo se trata con fomentaciones húmedas templadas y con la depilación del pelo que centra aquél. Normalmente se resuelve sin más, salvo que como en dos casos nuestros, asiente en pacientes inmuno deprimidos y se trasforme en un abceso de la ceja que necesita insistentes fomentaciones, antibioterapia sobre el antibiograma logrado en el pus que mana del abceso al retirar el pelo y posible drenaje quirúrgico amplio y profundo con legrado cuidadoso, previo rasurado de la ceja lo que evitará el cierre incorrecto de la incisión con alguno o parte de los bordes hacia adentro (umbilicado de los labios de la herida). Esta complicación se sospechará al no resolverse correctamente y en escaso tiempo el drenaje del abceso. LA INCISIÓN SE REALIZARÁ PARALELA A LA ESTRUCTURA DE LA CEJA Y NUNCA VERTICAL A LA MISMA, si deseamos una mínima cicatriz que sea inaparente al crecer de nuevo el pelo de la ceja.

En algunos casos nuestros, hemos añadido al tratamiento pomada de óxido amarillo de mercurio en dos aplicaciones diarias al encon- trar en el pelo depilado el ácaro "Demodex folliculorum".

Una vez tratado el impétigo y el forúnculo, correctamente, ambas afecciones curan sin dejar rastro. No así, el abceso que una vez "frío", recidiva con alguna frecuencia si no ha sido tratado convenientemente con la cucharilla de bordes cortantes, lo que habrá que realizar de nuevo evitando la umbilicación de los bordes quirúrgicos al cerrar el segundo abordaje. LA NUEVA INCISIÓN SE REALIZARÁ SOBRE LA ANTIGUA PARA EVITAR DOS CICATRICES, AUNQUE MÍNIMAS, PARALELAS.

El diagnóstico diferencial de estas afecciones se debe hacer con un mucocele anterior del seno frontal o con una periostitis sifilítica del reborde orbitario anterior (esta última patología ha desaparecido, prácticamente, en nuestro medio).

Hay dos afecciones infecciosas cuyas secuelas están presentes en nuestros mayores como expresión de una patología que floreció entre los años cuarenta y cincuenta; nos referimos a la lepra y al carbunco que afectan a los anejos oculares y concretamente a la ceja.

La enfermedad de Hansen, producida por la Mycobacterium leprae (Gram positivo y ácido-alcohol resistente), provoca la atrofia, primero y la caída después, de los pelos de la ceja dando lugar, concretamente, a la madarosis del tercio externo de la misma e incluso del medio en los casos abandonados o tratados incorrectamente, llegando en algunos leprosos a la pérdida completa de la misma. La afección es bilateral aunque no simétrica, DEJANDO COMO SECUELA UNA ZONA CICATRICIAL EN EL ÁREA DONDE SE PRODUCE LA PELADA Y QUE NO TIENE UNA SOLUCIÓN EFECTIVA.

El carbunco del que es resposable el Bacillus anthracis (Gram positivo y encapsulado), produce al ser inoculado en la piel por el diptero que lo vehicula, la pústula maligna con el correspondiente edema de características notables en cuanto a volumen, duración, etc. Si el tratamiento con penicilina a grandes dosis por vía intravenosa no se instaura inmediatamente acompañado con suero específico, o no se cauteriza la pústula, urgentemente como hemos visto hacer a los tuareg en África, las consecuencias son dramáticas para el área donde el anthracis ha sido inoculado. Si es en la ceja parece como si se hubiese licuado la zona de la pústula PRESENTÁNDOSE CICATRICES AMPLIAS EN EXTENSIÓN Y EN PROFUNDIDAD, deturpantes, que deforman el área y que obligan a un penoso trabajo en su tratamiento, no siempre recompensado por el éxito.

 

Cicatrices por afecciones de vecindad

Las fistulizaciones de una sinusitis frontal o de una osteo-periostitis que, generalmente, fistulizan cerca de la unión del tercio medio con el externo, representaban una patología poco frecuente hasta hace pocos años pero se vuelve de nuevo a ver en paciente inmunodeprimidos.

 

Cicatrices producidas por procesos tumorales

En la ceja es rara la localización tumoral. Solamente la del quiste graso de la misma, acapara en la práctica, la incidencia de los tumores que afectan a la ceja. Una cuidadosa incisión seguida de una completa extracción hace que la cicatriz producida pase desapercibida, sobre todo cuando la localización es en la cola y en el cuerpo. Aquellos localizados en la cabeza dejan cicatrices más aparentes. Creemos que la locución "quiste de la cola de ceja" no es válida genéricamente pues los quistes se localizan tanto en la cola como en la cabeza y cuerpo de la ceja (Fig. 5.1).

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Fig. 5.1. Sarcoma de Kaposi que involucra la cabeza de la ceja izquierda y la cola de la derecha.

Las invasiones de las cejas por tumores localizados primitivamente en la vecindad, como en el caso de las epiteliosis generalizadas, requieren exéresis amplias y llegan a nosotros, por lo general, una vez realizadas; no es raro ver, invasiones de la cabeza de la ceja a partir de un epitelioma descuidado, cuya localización primitiva, ha sido el ángulo interno de la hendidura palpebral (Figs. 5.2 y 5.3).

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Fig. 5.2. Tumoración epitelial que involucra cabeza de la ceja, ángulo interno palpebral y cabeza de la ceja.

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Fig. 5.3. Xantomatosis palpebral con nódulos y cicatrices.

 

Cicatrices por traumatismos que afectan a la ceja

Los traumatismos que afectan a la ceja aconsejan su reparación lo más rápido posible cuanto más extensa sea la pérdida de sustan- cia. En las proximidades o en la misma cabeza de ésta, se produce, cuando la piel avulsionada no se sustituye, una típica UVE INVERTIDA EN LOS TERCIOS INTERNO Y MEDIO DEL PÁRPADO que retrayendo el borde libre de éste da lugar, en algunos casos, a graves complicaciones por falta de protección corneal. Las consecuencias de esta cicatrización característica son tanto más graves cuanto mayor es el área lesional palpebral que acompañe a la lesión de la ceja.

Los traumatismos que se localizan en el cuerpo de la ceja hacen que ésta pierda su perfil característico y son característicos en ciertos deportes como el boxeo y el motociclismo. Su reparación llevará, incluida, una cuidadosa búsqueda y retirada de cuerpos extraños.

Las quemaduras del rostro engloban a la ceja la mayoría de las veces y son tratadas conjuntamente por las Unidades de Quemados.

En los traumatismos cerrados que han actuado contra la ceja exploremos SIEMPRE la estanquidad del seno frontal por si se ha producido una fractura de su tabla anterior. Así nos ahorraremos postoperatorios tórpidos, muchas veces inexplicables. El TAC nos lo aclarará siempre. En los abiertos la búsqueda de cuerpos extraños se impone siempre; hay cuerpos extraños que animados de una extraordinaria energía cinética pueden abrir la ceja, atravesar el seno y localizarse endocrane almente.

 

Tratamiento de las cicatrices localizadas en la ceja

En aquellas patologías infecciosas que producen secuelas cicatriciales moderadas como son las debidas a estafilos y estreptococos, el mejor tratamiento es el profiláctico con un tratamiento antibioterápico si es posible apoyándonos en el antibiograma. El tratamiento será local y general en sus comienzos, complementando el realizado en el área afecta, que será mantenida limpia de secreciones, empleando toques de solución alcohólica de genciana, povidona o de yodo. Una vez realizada esta limpieza, se aplica en seco la pomada antibiótica elegida. En estas afecciones que tienden a la cronicidad se mantendrá el tratamiento el tiempo necesario.

Si a pesar del tratamiento elegido se produce el abceso por la presencia de un forúnculo, se extrae el pelo que centra éste, si se encuentra y, además, se procede a la aplicación de fomentos templados y húmedos. La mayor parte de las veces se necesitará drenar el abceso lo que se realiza con una incisión PARALELA AL EJE MAYOR DE LA CEJA, UNA VEZ DE- PILADA ÉSTA. Un drenaje colocado en posición nos asegurará su curación. Si no queremos una CICATRIZ IRREGULAR EN LOS CASOS CRÓNICOS será necesario a los pocos días de una relativa tranquilidad del abceso retirar la membrana piógena con la cucharilla. El cierre de la incisión cuidará el no umbilicar uno o los dos bordes de la incisión para evitar que el abceso recidive.

El carbunco no se ve ya en estado agudo en nuestro medio, pero algunos casos de secuelas del mismo, sí pueden aparecer, aunque raramente. Aquí, en sus cicatrices, están indicadas las plastias en "Z" y en casos en que sea necesario la extirpación en extensión y en profundidad, los colgajos biológicos serán los únicos que nos proporcionen un relativo éxito. Los injertos que se coloquen en tan pésimo terreno están condenados, irremisiblemente, al fracaso.

Es preferible aunque la CICATRIZ SEA POCO EXTENSA, intentar reconstruir toda la ceja y no sólo en la producida por el anthracis, sino también, en las causadas por las quemaduras. HEMOS TENIDO PÉSIMOS RESULTA- DOS CON LOS INJERTOS DE CUERO CABELLUDO POR LO QUE EMPLEAMOS EN NUESTROS PACIENTES UN COLGAJO BIOLÓGICO TIPO MONK-ESSER, como vemos en la iconografía que adjuntamos.

La fístula proveniente del seno frontal, se tratará adecuadamente cuando se controle la sinusitis del seno y la osteoperiostitis, asimismo, se instaurará el tratamiento conservador que imponga su etiología; NO OLVIDEMOS LA FACILIDAD CON QUE ESTA AFECCIÓN SE HACE CRÓNICA.

El tumor prácticamente único de la ceja, es el quiste dermograso, que como se ha dicho más arriba no sólo asiente en la cola de la ceja sino que también, se localiza en el cuerpo y en la cabeza de la misma. Generalmente son niños de ambos sexos y de corta edad cuyos padres los traen a consulta. Así exploramos una tumoración dura, rodadera, no dolorosa y que no está adherida a planos profundos. Se extraen realizando una insisión limpia, a poder ser de una vez, paralela al eje mayor de la ceja, y que supere, ligeramente, por ambos lados el eje mayor del quiste que es el paralelo a la ceja QUE COMO EN TODOS LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS QUE SE APLIQUEN SOBRE ELLA, REQUERIRÁ SU AFEITADO. Una vez incisa la piel se dislaceran las fibras del orbicular con una tijera curva y roma de Wescott disecando las que unen el morbicular al quiste. Sólo queda separar la base de éste y así, lo extraemos con facilidad. Resta suturar los labios de la incisión cuidando no quede umbilicado alguno de éstos. Puntos de seda 6/0 con aguja triangular TB/8 en el adulto, o un absorbible delgado para los niños. Se cierra, simplemente, la piel con puntos sueltos en ambos casos, los cuales irán COLOCADOS SEGÚN LA LEY DEL MEDIO: TODOS A LA MISMA PROFUNDIDAD, CON LA MISMA SEPARACIÓN Y ANUDADOS A LA MISMA PRE- SIÓN. Si seguimos estas elementales normas en la incisión, en la disección y en la sutura, además de lograr la completa extirpación del quiste, que será examinado por el patólogo para confirmar su benignidad, permanecerá al cabo de pocos días una imperceptible cicatriz.

Hay un traumatismo que producido al arrastrar el ciclista o motorista la cabeza, desprotegida por el casco, por el suelo, produce una abrasión en la cabeza de la ceja de la que desaparece en la práctica la piel y orbicular que la recubre. Esta pérdida de tegumentos produce una muesca que, interesando parte de la cabeza de la ceja y del área que corresponde con el párpado superior, da lugar a un lagoftalmo cicatricial de este último, que deja desprotegida la córnea, la mayoría de las veces con grave compromiso de la misma. Se tratará su solución, en el apartado que interesa a los párpados.

Los impactos directos que afectan al cuerpo de la ceja, como los producidos en el boxeo, al ser cortada interiormente, la piel de ésta contra el borde óseo ciliar superior, producen al cicatrizar, la pérdida de la alineación de los fragmentos, adquiriendo con el tiempo, su aspecto típico. Su solución es la realización de una plastia en "Z", como se explica en el esquema.

 

PÁRPADOS

Cicatrices en la evolución de las infecciones que afectan a los párpados

Al igual que la piel sobre la que se asienta la ceja, la de los párpados puede sufrir aquellas infecciones que afectan al resto de la economía humana. Y no solamente la piel, sino el tarso, con sus afecciones, puede dar lugar a cicatrices en la evolución de las mismas. En la primera las infecciones clásicas por bacterias, virus y hongos tienen cumplida representación y el segundo, también participa con afecciones que interesan su tejido conjuntivo denso y las glándulas que asientan en él. La mucosa que tapiza la cara interna palpebral se afecta, en algunos ambientes por el tracoma, afecciones autoinmunes, quemaduras, etc. (Fig. 5.4).

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Fig. 5.4. Abceso palpebral.

TODAS ESTAS CICATRICES MODIFICAN DE UNA MANERA SUSTANCIAL LA ESTÁTICA-DINÁMICA PALPEBRAL, FUNDAMENTALMENTE LA POSICIÓN DE SUS BORDES LIBRES PALPEBRALES Y DEBEN SER CORREGIDAS EN SU MOMENTO, YA QUE EL NO HACERLO PUEDE REPERCUTIR GRAVEMENTE SOBRE EL GLOBO OCULAR (Figs. 5.5 y 5.6).

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Fig. 5.5. Accidente de tráfico. Cicatrices en ambos párpados izquierdos que producen sendos entropiones. Lagoftalmos secundario con hipopión.

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Fig. 5.6. Tratamiento de urgencia hasta valorar completamente el caso.

Hay determinadas afecciones que afectan a la piel de ambos párpados y que por su poca penetración, por estar alejadas de los bordes libres o porque el tratamiento es muy efectivo producen escasas y poco profundas cicatrices. Así encontramos forúnculos y abcesos que asientan sobre las glándulas de la piel del párpado o sobre las satélites de la raíz de las pestañas. El tratamiento es el mismo que el aconsejado en las cejas. En este caso nos referimos concretamente a las afecciones que asientan en la cara anterior de aquéllos. Éste es, también, el caso de la tuberculosis, aunque puede localizarse en la mucosa de la posterior. La sífilis tiene un comportamiento muy silente y "atraviesa" todas las capas que forman los párpados, dando lugar a una cicatriz irregular en el área corresponiente al goma sifilítico (obviamente cuando no se instaura el tratamiento adecuado), a una miositis específica, a una tarsitis y finalmente a una inflamación de la mucosa interna en forma de sacabocados. Es realmente difícil, hoy en día y en nuestro ambiente, pensar que un supuesto "chalazión" es una lesión sifilítica o un granuloma tuberculoso o producido por una sarcoidosis. Estas afecciones que producen tarsitis al cicatrizar el tarso reducen el radio de curvatura colocando el borde libre en posición de ENTROPIÓN CICATRICIAL. Hay afecciones granulomatosas como la sarcoidosis de la piel de los párpados que producen mínimas modificaciones en el borde libre palpebral.

El carbunco, ya descrito en la ceja, produce como secuelas notables cicatrices en los párpados y se ven, actualmente, ancianos con serias complicaciones. Estas cicatrices, las del carbunco, TIENEN PÉSIMA SOLUCIÓN QUIRÚRGICA. Nunca se sabe en qué proporción las lesiones oculares están producidas por el carbunco o por la falta de protección del globo. PRODUCEN UN IMPORTANTE ECTROPIÓN CICATRICIAL.

 

Cicatrices producidas por afecciones de vecindad

Las infecciones o procesos tumorales del párpado o de la ceja, tanto monta, pueden afectar en conjunto ambas estructuras; a su vez, pueden verse involucradas por la vecindad de infecciones o neoformaciones próximas (Figs. 5.12 y 5.13).

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Fig. 5.12. Cicatriz consecutiva a una D.C.R.

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Fig. 5.13. Aspecto quirúrgico cicatricial de dos colgajos con plastias en "Z".

 

Cicatrices por afecciones tumorales

LOS PÁRPADOS SON LOS ÓRGANOS OCULARES MÁS PROCLIVES A SUFRIR LOCALIZACIONES TUMORALES; por tanto toda neoformación aparecida en ellos en un sujeto de más de cuarenta años, debe ser tratada comenzando con la oportuna biopsia. La experiencia enseña, fundamentalmente, dos conceptos importantísimos: que la incidencia tumoral está a favor de la benignidad y segundo, que no se puede continuar incluyendo los basaliomas en el grupo de los benignos, precisamente (Figs. 5.7 y 5.8).

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Fig. 5.7. Comienzo de un xeroderma pigmentario.tarsorrafias. Se coloca además un injerto en la parte alta de la ceja izquierda.

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Fig. 5.8. El caso anterior a los siete años en el momento de ser extirpadas tumoraciones de diferentes estirpes anatomopatológicas y de su sustitución con los oportunos injertos.

Es en la piel donde asientan los epiteliomas, tratándose la mayor parte de ellos, afortunadamente para el género humano, de basaliomas que tienen un buen tratamiento quirúrgico. Tambien lo tienen los espinocelulares que se extirpan completamente con borde de seguridad más amplio que los basaliomas. Afortunadamente entre los tumores que afectan a los párpados, el melanoma, los derivados del xeroderma pigmentoso, etc, tienen escasa incidencia. Las cicatrices que sus amplias resecciones producen, serán evitadas con el desplazamiento de colgajos, a poder ser biológicos. De todas maneras el resultado no es satisfactorio (Fig. 5.9).

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Fig. 5.9. Cicatriz en los tercios externos de ambos párpados y del ángulo externo con madarosis ciliar, por una incorrecta radioterapia para tratar un epitelioma del ángulo externo.

La xantomatosis y la neurofibromatosis, con sus diferentes modalidades de presentación en los párpados, puede que sean las afecciones que mayor número de cicatrices presenten, después de la exéresis de las neoformaciones que las caracterizan.

No es el momento de exponer aquí las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de las tumoraciones palpebrales (Figs. 5.10 y 5.11).

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Fig. 5.10. Injerto biológico con el que se ha reconstruido el párpado inferior.

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Fig. 5.11. El caso anterior a mayor aumento.

 

Cicatrices por agresiones autoinmunes

No son este tipo de afecciones los que más alteraciones cicatrizales producen, por lo menos en el momento actual. El lupus eritematoso, el grupo de las dermatomiositis, por citar solamente las más importantes, correctamente tratadas no producen cicatrices, por lo menos a simple vista.

 

Cicatrices por traumatismos que afectan a los párpados

Si la ceja hay que considerarla estructura importantísima en la estética, el párpado no sólo participa en la belleza del rostro sino en el metabolismo corneal y en la protección del globo ocular, fundamentalmente. Es por ello que hay que cuidar su reconstrucción al máximo para intentar restablecer primero su mejor estática-dinámica, evitando las cicatrices que el párpado, abandonado a su suerte, puede generar, y segundo cuidando las yatrogénicas que una mala técnica quirúrgica, pueda generar (Figs. 5.14 y 5.15).

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Fig. 5.14. Cicatriz en el párpado inferior que produce un grave ectropión.

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Fig. 5.15. El caso anterior adecuadamente intervenido.

La reconstrucción del o de los párpados, se debe realizar a las pocas horas de haberse producido el traumatismo, naturalmente si las condiciones vitales del paciente lo permiten. Muchas veces será preferible, por ser lo más útil y razonable, realizar una simple blefarorra- fia en la UVI a un paciente en coma barbitúrico para proteger su córnea, que recurrir a una cirugía mucho más compleja, que más adelante se realizará con mayor tranquilidad y con mejores resultados (Figs. 5.16 y 5.17).

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Fig. 5.16. Se ha reparado una muesca en V invertida.Tercio interno del párpado superior con un injerto de piel. Vista general.

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Fig. 5.17. El caso anterior a mayor aumento.La recostrucción de la cabeza de la ceja no se ha estimado.

En los traumatismos palpebrales en los que participa un globo abierto no es válido el axioma de Soria. Se tratará el párpado una vez que se haya restablecido la estanquidad de aquél Y NUNCA AL REVÉS (Figs. 5.18 y 5.19).

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Fig. 5.18. Cicatriz horizontal en el párpado superior resultante de un traumatismo por cristales del parabrisas.

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Fig. 5.19. El caso anterior en el que se plantea su resolución con una plastia en "Z".

No olvidar en las roturas del párpado inferior y en las que asientan en el tercio interno, VALORAR SIEMPRE la integridad de la vía lagrimal excretora.

 

Tratamiento de las lesiones localizadas en los párpados

No es el momento de exponer aquí las técnicas de reconstrucción de un párpado oncológico o traumatizado, ya que cada cirujano tiene sus preferencias; solamente enfatizaremos algunos conceptos quirúrgicos generales.

NO ES NECESARIO reconstruir un párpado a las cuatro de la mañana. Puede esperar hasta el día siguiente y hacerlo por un cirujano que domine el tema o bajo su dirección. La excepción a esta afirmación está en la estanquidad del globo ocular, situación esta última que entra en el escaso número de las urgencias oftalmológicas. Se puede, incluso, suturar la córnea primero y reparar el párpado en otra ocasión. Creemos que la anestesia general prima sobre otras técnicas anestésicas.

ESTÁ DEMOSTRADO que el retardar excesivamente la reconstrucción complica ésta, aumentando las tensiones de los injertos o colgajos que se coloquen y cuantitativamente la cantidad y calidad de las cicatrices. En nuestra experiencia 3/4 días es el tope máximo de espera. Sería un tiempo excesivo para recanalizar un conducto lagrimal inferior, aunque se emplee una técnica de Esterman. En nuestra opinión, la más fácil y cómoda.

Si como en algunos casos ocurre, actuamos conjuntamente con otras especialidades, para solucionar un politraumatizado de cara, ACTUAREMOS SIEMPRE LOS ÚLTIMOS EN EL ÁREA PALPEBRAL.

En los procedimientos quirúrgicos que se indiquen, tienen preferencia aquellos que empleen incisiones horizontales, paralelas al borde libre, sobre aquellos cuyos abordajes sean verticales. De esta forma, se reducen notoriamente la cantidad y calidad de las cicatrices. La cirugía palpebral intentará, siempre, obtener un borde libre lo más correcto posible. Para ello SE SUTURARÁN LAS INCISIONES VERTICALES, tanto las realizadas al extirpar una neoformación, como las producidas por un traumatismo, colocando los puntos desde el borde libre hacia la periferia, o sea, corneófugos y anudándoles en sentido contrario. Las incisiones paralelas al borde libre se pueden dejar sin suturar. En las pérdidas triangulares con bordes regularizados y con una pérdida de substancia en la base de un cuarto, en longitud, se pueden cerrar en el anciano sin tensión, mientras que en el joven será mínima. Si esta pérdida es alrededor de un tercio, se añadirá una cantotomía de relajación, que no se suturará (Figs. 5.20 y 5.21).

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Fig. 5.20. Carbunco cicatricial que involucra ambos párpados, el ángulo externo, el cuerpo y la cabeza de la ceja.

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Fig. 5.21. El mismo caso en el que se ha colocado un injerto de gran superficie para combatir el lagoftalmos.

El punto del borde libre, cuya colocación es la más difícil, se situará de tal manera que los labios de la incisión queden inosculados ligeramente, anudándolo con una suave presión.

Cuando un politraumatizado proceda de otro Centro y luego de un cuidadoso examen, comprobemos que las suturas no han sido realizadas correctamente y que sobre todo, no se han respetado los planos palpebrales, SE RETIRARÁN DICHAS APROXIMACIONES Y SE VALORARÁN DE NUEVO, SUTURANDO CUIDADOSAMENTE TARSO Y MUCOSA CON SU HOMÓLOGO, ORBICULAR CON ORBICULAR Y PIEL CON PIEL.

Siempre se extirparán los esfacelos al tiempo que se retiran los cuerpos extraños. No importa el "ahorro de piel", pues para suplirla están los injertos y los colgajos. Estos serán generosos, sobre todo los que se coloquen en el párpado inferior, en donde el ECTROPIÓN RETRÁCTIL aparece con facilidad. Una tarsorrafia, en la mayoría de los casos, nos ayudará a luchar contra éste.

En los traumatismos del párpado se combinan las pérdidas de substancia triangulares y estrelladas que se suturan adecuadamente, según las técnicas al uso.

Cuando el párpado quede abierto de delante atrás, se cerrará éste por planos; primero se acerca el tarso con puntos de aproximación NO TRANSFIXIANTES empleando absorbible. Si los labios de la herida no se aproximan con facilidad, lo lograremos con una cantotomía de relajación y si la pérdida de substancia fuera importante, se valorará un colgajo del otro párpado, de tarso y mucosa o completo. La reconstrucción con mucosa yugal y esclera conservada, es más penoso, aunque los resultados son superponibles. Si se incluye en la sutura del tarso el m. orbicular, no será necesario suturar el plano del orbicular, lo que resulta siempre difícil por su delgadez; finalmente, se cierra la piel desplazándola unos milímetros para cumplir el principo de Duverger y evitar las suturas superpuestas en profundidad.

Cuando el tendón del elevador resulte arrancado de su inserción tarsal, hay que intentar recolocarlo por vía anterior, cuidando la sutura del abordaje para evitar una cicatriz arqueada. Asimismo, cuando se intente solucionar el arrancamiento de los tendones, en el desplazamiento del canto interno, con técnicas de las llamadas "a cielo abierto", se suturarán los labios de los abordajes con suma atención, para evitar las hundidas cicatrices que dejan aquéllos.

Sobre la profilaxis de las cicatrices, tiene mucho que decir la terapia fotodinámica, que posiblemente, es la técnica que controla las neoformaciones de los anejos, en ausencia de aquéllas.

La nueva técnica del tratamiento de los tumores de los anejos oculares con terapia fotodinámica, según J. G. Álvarez y R. Ruíz de la Unidad Dermatológica Ruber de Madrid, produce la eliminación de los tumores palpebrales, sin cicatrices perceptibles.

Ésta, consiste en administrar un medicamento en el tumor palpebral, que produce toxicidad selectiva para las células malignas cuando es activado por una luz determinada (Figs. 5.22 y 5.23).

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Fig. 5.22. En la espectrofotometría se objetiva en rojo, la masa tumoral que capta el ácido 5-aminolevulínico.

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Fig. 5.23. Después del tratamiento se manifiesta la ausencia de emisión de energía.

Se utiliza como fotosensibilizante el ácido 5-aminolevulínico, que es aplicado o inyectado sobre la lesión tumoral. Las células neoplásicas captan de forma selectiva dicha sustancia. Posteriormente se irradia la lesión con una luz de onda determinada, produciéndose radicales libres y toxicidad tumoral, respetándose las células sanas.

Esta técnica no requiere quirófano ni anestesia, consiguiéndose unos resultados oncológicos y estéticos excelentes.

En la actualidad la terapia fotodinámica se utiliza para el tratamiento de cánceres de piel, lesiones premalignas, linfomas cutáneos y metástasis cutáneas.

Una vez instaurada la cicatriz, si la causa ha sido la radioterapia que se ha aplicado sobre una tumoración ciliopalpebral, aquélla no tiene tratamiento alguno, pues hoy en día el perfecto control de esta terapia llega, a lo más, a producir una radiodermitis. Únicamente en el tratamiento de los tumores del tercio interno del párpado inferior, la estenosis del conductillo lagrimal inferior es la norma, con pésima solución funcional. Además, la filosofía actual sobre el empleo de los procedimientos curativos, aconseja usar uno sólo de ellos, aceptando sus consecuencias. En contadas ocasiones se empleará la radioterapia para complementar un procedimiento quirúrgico, o viceversa.

En determinadas técnicas quirúrgicas, es preciso realizar una cicatriz líneal, generalmente un pliegue en la piel del párpado, que remede un pliegue fisiológico. Este tiempo quirúrgico se realiza después de ejecutar una blefaroptosis, la ablación de una tumoración... etc. Simplemente se labra una incisión simétrica al pliegue del párpado contralateral y se cierra empleando una sutura "en almena" que umbilique los labios de la incisión.

 

BIBLIOGRAFÍA