CIRUGÍA ESTÉTICA DE PÁRPADOS Y CEJAS ÍNDICE

Capítulo 6

LAXITUD HORIZONTAL DEL PÁRPADO INFERIOR. EXPOSICIÓN ESCLERAL. REPOSICIÓN DEL CANTO EXTERNO

Pedro Fernández de la Fuente

Doctor en Medicina
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Navarra. Pamplona
Director del Centro Oftalmológico Dr. de la Fuente


Los tendones cantales laterales proporcionan una firme unión lateral de los párpados. Se extienden desde las fibras pretarsales del músculo orbicular hasta el periostio, insertándose en el tubérculo orbitario lateral. De esta manera el tendón cantal está directamente unido al tarso, sujetándolo lateralmente. Cuando aparece laxitud del párpado inferior, debemos pensar en un estiramiento o dehiscencia de los tendones cantales, pudiendo incluso existir su desprendimiento de la inserción ósea.

La evaluación del tono del párpado inferior y de la función de los tendones cantales tiene capital importancia y debería realizarse siempre antes de practicar una blefaroplastia cosmética del párpado inferior. De otra manera podemos correr el riesgo de provocar un ectropión del párpado inferior, si los tendones cantales funcionan deficitariamente.

La consecuencia de la laxitud horizontal del párpado inferior y de la insuficiencia del tendón cantal lateral será el redondeamiento del ángulo palpebral externo y la aparición de un síndrome de exposición escleral. Pero la laxitud del párpado inferior no es sólo una alteración puramente cosmética, sino que conlleva con frecuencia la presencia de una epífora, a causa de la concavidad hacia arriba que se origina en el borde palpebral inferior, máxime si se combina, como es frecuente, con una insuficiencia cantal interna.

 

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Para evaluar el tono del párpado inferior contamos con dos tests. El conocido en la literatura anglosajona con el nombre de snap-back test y el test de tracción del párpado inferior.

El snap-back test consiste en traccionar el párpado inferior hacia abajo (Fig. 6.1), separándole del globo ocular; si al soltar el párpado, éste permanece sin contacto con el globo o retorna solo lentamente a su posición primitiva el test tiene un resultado patológico. Se debe indicar al paciente no parpadear mientras se tracciona el párpado.

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Fig. 6.1. Snap-back text.

Mediante el test de tracción medimos la distancia que el párpado inferior puede ser separado del globo ocular. Una distancia superior a los 6-8 mm indica laxitud del párpado inferior (Fig. 6.2).

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Fig. 6.2. Test de tracción.

Para conocer si existe una insuficiencia del tendón cantal externo medimos la distancia entre el reborde orbitario y el canto lateral. En condiciones normales ambas coinciden. Una separación de la anchura de un dedo entre el reborde orbitario y el canto lateral indica estiramiento o desinserción del tendón cantal (Fig. 6.3). La insuficiencia del tendón cantal medio la calculamos ejerciendo una tracción lateral del párpado inferior (Fig. 6.4). El desplazamiento del punto lagrimal debe ser mínimo en condiciones normales. Si este se desplaza hasta el nivel del limbo esclerocorneal indica que existe laxitud del tendón cantal medio (véase capítulo 7).

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Fig. 6.3. Evaluación del tendón cantal externo.

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Fig. 6.4. Evaluación del tendón cantal interno.

 

SÍNDROME DE EXPOSICIÓN ESCLERAL

En situación normal con el ojo abierto el borde palpebral superior cubre aproximadamente 2 mm del iris, mientras que el borde palpebral inferior es tangente al limbo a las 6.00 horas. Por tanto no debe verse esclera en esa zona. Cuando un área de esclerótica es visible entre el límite inferior del iris y el párpado inferior existe "exposición escleral" (Fig. 6.5).

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Fig. 6.5. Exposición escleral.

Sin embargo, es importante no confundir la exposición escleral con el ectropión. En el ectropión se aprecia eversión del párpado inferior o al menos eversión del punto lagrimal inferior, causando epífora. La epífora, si existe, es ligera y más ocasional en la exposición escleral y se debe a la concavidad del borde palpebral inferior que impide el libre curso de la lágrima hacia el lago lagrimal, como ya se ha indicado anteriormente. La exposición escleral puede ser preliminar al ectropión y constituir un ectropión subclínico.

La exposición escleral puede ser constitucional por hipotonicidad congénita del orbicular, adquirida en pacientes de edad, a veces combinada con hipofunción del elevador del párpado superior y ptosis involucional. Puede tener también un origen endocrino, en el hipertiroidismo con síndrome de Graves o ser de causa yatrogénica consecutiva a una blefaroplastia del párpado inferior, por resección excesiva de piel, por sutura inapropiada de la fascia o por no haberse tenido en cuenta una insuficiencia cantal externa.

 

CANTOPLASTIA EXTERNA

Para la eliminación de la laxitud del párpado inferior se práctica el acortamiento horizontal del párpado inferior con tensado del canto lateral mediante la cantoplastia externa. Existen varias técnicas quirúrgicas para conseguirlo. La técnica de la tira tarsal que es hoy la más frecuentemente practicada.

Se infiltra el párpado inferior y la zona cantal externa con Lidocaína al 2% con epinefrina al 1:200.000 (Fig. 6.6a). Se practica una cantotomía externa hasta el reborde orbitario (Fig. 6.6b), procurando realizar una buena hemostasia. Se realiza la preparación del reborde orbitario externo, levantando una pequeña lengüeta de periostio en el mismo (Fig. 6.7). Se excinde una tira del párpado paralela al borde a nivel de la línea gris en dos láminas (Fig. 6.8), una externa que incluye piel y músculo y otra interna tarsoconjuntival para formar la tira tarsal. Mediante raspado con un cuchillete se consigue la despitelización del lado tarsal. Se elimina la parte resecada de la lámina externa (Fig. 6.9a) y se acorta convenientemente la tira tarsal en una longitud estimada para conseguir el apropiado tensado del párpado (Fig. 6.9b). Se sutura la tira tarsal a la lengüeta perióstica con 2 suturas de material no reabsorvible 5-0 (Fig. 6.9c). En esta técnica es fundamental el haber comprobado antes de colocar las suturas la correcta posición del párpado inferior, de manera que las suturas no estén demasiado tensas para provocar un entropión, ni demasiado sueltas para no conseguir el correcto tensado horizontal del párpado inferior.

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Fig. 6.6a. Anestesia del canto externo.

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Fig. 6.6b. Cantotomía externa.

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Fig. 6.7. Preparación de una lengüeta en el periostio.

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Fig. 6.8. Tira de párpado inferior. Se divide por la línea gris.

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Fig. 6.9a. Se extirpa la parte externa de la tira.

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Fig. 6.9b. Acortamiento de la tira tarsal.

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Fig. 6.9c. Sutura de la tira tarsal a la lengüeta de periostio.

Como habitualmente suele existir un exceso de piel, es preciso removerla a nivel del tejido subcutáneo y tensarla, practicando una excisión triangular de piel ligeramente oblicua hacia abajo y hacia afuera, remodelando el canto externo hasta conseguir que éste quede aproximadamente 2 mm por encima de la horizontal que pasa por el canto interno, tal como sucede en condiciones anatómicas normales (Fig. 6.10a). La reforma del canto externo exige suturar de nuevo el tejido celular subcutáneo para reparar la cantolisis.

Finalmente en algunas ocasiones la intervención se completará reduciendo el exceso de piel horizontal, practicando la resección de una tira de piel paralela al borde del párpado (Fig. 6.10b). La sutura de la piel se realiza con suturas 6-0, que se retiran 5 días después (Fig. 6.10c). Es convenientemente colocar un vendaje por veinticuatro horas. La posición del párpado inferior debe de quedar tangente al limbo a las 6.00 horas (Figs. 6.11a y 6.11b).

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Figs. 6.10a, 6.10b y 6.10c. Acortamiento horizontal y vertical de la piel con reconstrucción del canto externo.

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Figs. 6.11a y 6.11b. Exposición escleral pre y postoperatoria con intervención mediante la tira tarsal.

 

BIBLIOGRAFÍA