CIRUGÍA ESTÉTICA DE PÁRPADOS Y CEJAS ÍNDICE

Capítulo 8

ASIMETRÍA EN LA HENDIDURA PALPEBRAL: PTOSIS PALPEBRAL OPERACIÓN TRANSCONJUNTIVAL. SUTURAS AJUSTABLES

Markus Pfeiffer

Doctor en Medicina
Augenklinik Herzog Carl-Theodor. Munich
Jefe del Servicio de Oculoplastia. Oftalmólogo.
Cirujano oculoplástico. Madrid


INTRODUCCIÓN

El acceso habitual para la corrección de la ptosis del párpado superior suele ser el acceso transcutáneo o anterior. Éste ofrece la ventaja de poder corregir un exceso de piel y de músculo orbicular al mismo tiempo. Además permite una exposición más amplia del septo, de la grasa orbitaria y de la extensión medial y lateral de la aponeurosis. ¿Por qué entonces necesitamos un acceso transconjuntival o posterior a la aponeurosis cuando ya podemos corregir todo con el acceso anterior? El acceso posterior tiene la ventaja de ser más directo, de causar menos trauma y de facilitar el ajuste. Es especialmente útil cuando no tenemos que corregir la piel o el músculo orbicular como en casos que ya han tenido una blefaroplastia o casos sin alteración de la lamela anterior.

 

PTOSIS, SURCO PALPEBRAL Y BLEFAROPLASTIA SUPERIOR

Una ptosis mínima e inadvertida de sólo un milímetro puede causar un resultado bastante asimétrico después de una blefaroplastia. Con la blefaroplastia destapamos el surco palpebral. El surco se encuentra donde la superficie pretarsal forma un ángulo con la superficie preseptal (Fig. 8.1). La posición de este ángulo depende primero de la posición del párpado abierto en relación al globo ocular (distancia margen palpebral-reflejo corneal), segundo de la posición de la ceja (distancia ceja-surco) y tercero del tejido como piel, músculo y grasa que rellena este ángulo (Fig. 8.2). La resección de tejido como se efectúa en una blefaroplastia expone el ángulo del surco. Una ptosis mínima no se nota tanto por la pequeña distancia entre el centro corneal y el margen palpebral, sino mucho más por la elevación del surco (el aumento de distancia entre el margen palpebral y el surco). En muchos casos una pequeña ptosis induce además una elevación ipsilateral de la ceja que multiplica la elevación del surco. Hay casos en que una pequeña ptosis de un milímetro provoca una elevación del surco de cinco milímetros. En estos casos hay que corregir selectivamente el factor causante, la ptosis. Como acceso se ofrece la vía más directa, la transconjuntival.

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Fig. 8.1. Bases: la aponeurosis (A) se expone retrayendo el músculo de Müller (M) y se transpone en el espacio entre el tarso (T) y el músculo orbicular (O). Las suturas emergen en el margen palpebral.

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Fig. 8.2. El párpado está evertido sobre un retractor de Desmarres y fijado con una sutura que se pasa por el margen palpebral. La anestesia se aplica por vía subconjuntival. La conjuntiva se incide verticalmente con una distancia de 3 mm encima del borde superior del tarso (T). Se divide el músculo de Müller (M) para exponer la aponeurosis (A).

 

PTOSIS COMO COMPLICACIÓN DE BLEFAROPLASTIA

Se pueden dar: la ptosis transitoria por edema o hematoma o la ptosis permanente por un defecto de la aponeurosis.

Un hematoma en el músculo de Müller, que se que puede formar cuando se produce una hemorragia en la parte lateral del septo, causa una ptosis marcada que se resuelve después de una o dos semanas.

Igual que la cirugía de catarata, una blefaroplastia puede afectar a una aponeurosis débil y provocar una ptosis permanente. En estos casos se ofrece el acceso directo a la aponeurosis por vía posterior.

 

FUNDAMENTO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

1. Usar el acceso más directo a la aponeurosis por vía transconjuntival (Fig. 8.1).

2. Operar con pequeña incisión vertical y sin resección de tarso y conjuntiva para no alterar la superficie tarsoconjuntival (Fig. 8.2).

3. Mantener el orden natural de las láminas anatómicas y el músculo de Müller (Fig. 8.4).

4. Movilizar exclusivamente la aponeurosis para avanzarla a la superficie anterior del tarso (Fig. 8.9).

5. Fijación con suturas ajustables (Fig. 8.10).

 

TÉCNICA QUIRÚRGICA (ver Figs. 8.1-8.12)

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Fig. 8.3.
Incisión vertical de la conjuntiva para causar el mínimo trauma a las glándulas conjuntivales. División vertical del músculo de Müller para mantener su función.

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Fig. 8.4.
Se separan las fibras del músculo de Müller en el centro y se retraen con suturas de seda 2-0 para exponer la aponeurosis.

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Fig. 8.5.
Se expone el espacio pretarsal donde se va a transponer la aponeurosis.

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Fig. 8.6.
El aspecto posterior aponeurosis (A) se incide para llegar a su aspecto anterior.

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Fig. 8.7.
La aponeurosis se identifica como la primera lamela detrás del músculo de Müller. Se levanta con una pinza para la incisión.

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Fig. 8.8.
La incisión de la aponeurosis nos expone el espacio preaponeurótico. Se sigue hasta la altura apropiada del elevador, abriendo el septo, si fuera necesario.

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Fig. 8.9.
El margen inferior de la aponeurosis se fija con 3 suturas de seda 5-0 con doble aguja para avanzarla hacia abajo en el espacio pretarsal.

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Fig. 8.10.
Las suturas se llevan a través el espacio pretarsal para perforar el margen palpebral.

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Fig. 8.11.
Las suturas emergen en la línea gris del margen palpebral. La altura del párpado se ajusta tensando o relajando las suturas.

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Fig. 8.12.
Para una fijación ajustable y para evitar el contacto con la córnea, las suturas penetran unos trocitos de cinta de silicona. La incisión conjuntival se sutura con 6-0 catgut.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Callahan M, Beard C. Beard´s Ptosis, 4th edn. Birmingham (AL): Aesculapius Publ Co 1990.

2. Collin JRO. A Manual of Systematic Eyelid Surgery. London: Churchill Livingstone 1989.

3. Pfeiffer MJ. A modified technique of transconjunctival levator resection preserving Müllers muscle and facilitating postoperative adjustment. Orbit 1993; 12(1): 57-59.

4. Pfeiffer MJ. Adjustable sutures in anterior and posterior levator resection. Orbit 1994; 13(3): 131-133.

5. Pfeiffer MJ. Modificación de la técnica de Blaskovics con incisión vertical de la conjuntiva y suturas ajustables. Arch Soc Esp Oftalmol 1995; 69: 207-210.