Capítulo 10

BLEFAROPLASTIA DEL PÁRPADO SUPERIOR

Pedro Fernández de la Fuente

Doctor en Medicina
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Navarra. Pamplona
Director del Centro Oftalmológico Dr. de la Fuente

Al referirnos a la evaluación preoperatoria del paciente candidato a cirugía cosmética de los párpados recordábamos la necesidad de descartar alteraciones que puedan simular o complicar la presencia de una dermatochálasis (capítulo 2).

Así, un paciente con una ptosis de ceja puede dar la impresión de presentar un exceso de piel en el párpado superior. Será preciso distinguir bien estas dos situaciones, pues en el caso de existir una ptosis de la ceja, ésta deberá ser primeramente elevada quirúrgicamente antes de evaluar una posible blefaroplastia. De no ser así, no solamente fracasaremos en el intento de mejorar el aspecto del párpado, sino que por el contrario la estética empeorará claramente, pues al excindir piel en el párpado superior acercaremos el borde palpebral a la línea de la ceja, dando la impresión de haber suturado la ceja a la línea de pestañas.

Igualmente, ante la presencia de un abultamiento en el tercio externo del párpado superior con piel redundante, debemos cerciorarnos de que no estamos confundiendo una posible ptosis de la glándula lagrimal con una hernia de grasa. El correcto tratamiento sería la elevación y reposición de la glándula en la fosa correspondiente. De otra manera al extirpar la glándula lagrimal originaríamos un síndrome de ojo seco, difícilmente reversible.

Dos son las modificaciones estéticas que se observan en el párpado superior por efectos de la edad: la dermatochálasis y la hernia de grasa.

La piel del párpado superior es la más fina del organismo humano. En condiciones anatómicas normales destacan en ella dos formaciones, que son el surco y el pliegue palpebral. El surco palpebral es la consecuencia de la inserción de las fibras de la aponeurosis del elevador en la dermis, pasando a través de los haces del músculo orbicular. Inmediatamente por encima de la interdigitación de la aponeurosis, ésta se adhiere al septo orbitario. Más arriba queda un espacio entre aponeurosis y septo en el que se aloja la grasa preaponeurótica (ver capítulo 1). El tarso no cumple ninguna misión en la formación, altura y configuración del surco palpebral.

En condiciones normales en la raza caucásica el surco palpebral superior se encuentra entre 8 y 12 mm por encima del borde palpebral medido en el eje pupilar, en la zona nasal desciende hasta 6 a 8 mm por encima del punto lagrimal y en la zona temporal se sitúa entre 7 y 9 mm por encima del canto externo (Figs. 10.1a y 10.1b). En la raza oriental el surco se encuentra entre 2 y 5 mm por encima del margen palpebral o incluso más bajo y es una consecuencia de la inserción sensiblemente más baja de la aponeurosis en la piel.

La altura y forma del surco es primordial en la evaluación estética, siendo muy importante la simetría bilateral, como condición esencial de la belleza (Fig. 10.2).

El pliegue palpebral guarda relación con las características del surco y con el posible exceso de piel. En el individuo joven el pliegue se sobrepone al surco, desapareciendo al mirar abajo. En las personas con dermatochálasis el pliegue es intenso y persiste en la mirada abajo (Figs. 10.3a y 10.3b).

Figs. 10.3a y 3b. Dermatochálasis. Persisten pliegues en el párpado superior al mirar abajo.

El exceso de piel (dermatochálasis), originado como consecuencia de la pérdida de elasticidad de la misma, es ordinariamente más marcado en los dos tercios externos del párpado superior. La piel distendida da lugar a un aumento del pliegue palpebral, formando en algunos casos una especie de segundo párpado que descansa sobre la línea de las pestañas, siendo responsable de fatiga visual.

En casos extremos puede originar un obstáculo visual con amputación del campo visual en la zona súpero-temporal. Estas dos situaciones convierten la mera alteración estética en un déficit funcional, a tener en cuenta a la hora de valorar la indicación quirúrgica.

La dermatochálasis puede aparecer con un surco palpebral de posición normal o de posición descendida. Esta segunda situación exigirá la elevación del surco al realizar una blefaroplastia cosmética.

Con frecuencia la dermatochálasis se asocia a una elevación de la piel en el tercio interno del párpado superior, que corresponde a una hernia de grasa (Fig. 10.4). En el párpado superior existen solamente una bolsa de grasa nasal y una bolsa de grasa media. Una elevación en el tercio temporal no corresponde por tanto a grasa herniada y habrá que pensar en un descenso de la glándula lagrimal, como ya se ha indicado anteriormente.

Se aplica hielo o un antifaz refrigerado durante los 15 minutos antes de la intervención.

1. Marcado de la incisión

Las líneas de incisión en la piel deben ser marcadas antes de realizar la infiltración anestésica y después de la limpieza de la piel con Betadine. El marcado debe realizarse con el paciente sentado, indicándole mirar hacia abajo y utilizando un lápiz marcador o un punzón con azul de metileno. La línea inferior debe seguir el trazado normal del surco palpebral, teniendo en cuenta las características antes indicadas, comenzando aproximadamente 3 ó 4 mm por fuera del canto externo y continuando hacia la zona interna hasta 4 mm por encima del punto lagrimal. Usando una pinza sin dientes se pinza la piel redundante marcando un punto coincidente con la rama superior de la pinza. El paciente debe mirar al frente. A continuación se traza la línea superior que pasará por el punto marcado (Fig. 10.5a). Si existe, como es frecuente, piel redundante en la región cantal externa, el marcado se completará con una elipse oblicua hacia arriba y hacia afuera, que se extenderá aproximadamente 1,5 cm por fuera del canto externo (Fig. 10.5b), para eliminar la piel sobrante y elevar el canto externo.

2. Anestesia.

Se realiza anestesia por infiltración de una mezcla a partes iguales de lidocaína al 2% con bupibacaína al 0,5% con epinefrina al 1:100.000, inyectando aproximadamente 2 ml de la mezcla previamente calentada a 37·C (Fig. 10.5c).

3. Excisión de la piel.

Se coloca una lente de contacto para protección de la córnea.

La incisión de la piel se practica a lo largo de las líneas marcadas usando una cuchilla corta o radiofrecuencia con aguja corta (Fig. 10.5d). Mediante una tijera tipo Wescott se excinde la piel por encima del músculo orbicular (Fig. 10.5e).

4. Excisión de la grasa herniada.

Si existe hernia de grasa, la cual se hará más ostensible aplicando una ligera presión sobre el globo ocular, se realiza una incisión a lo largo del músculo orbicular y del septo orbitario exponiendo la grasa. Ésta se pinza coagulando la base con pinza bipolar, antes de proceder a su extirpación, a fin de evitar el sangrado (Figs. 10.5f, 10.5g y 10.5h).

5. Reconstrucción del surco palpebral.

La reconstrucción del surco palpebral, caso de ser necesario, se realiza colocando cuatro o cinco suturas de poliéster 6-0 que unan la aponeurosis del elevador con el orbicular junto al borde inferior de la incisión de piel y pasando a su vez a través de la piel. Se utilizan suturas de colchonero, anclándolas al borde superior del tarso (Fig. 10.6a).

6. Cierre de la piel.

El cierre de la piel se realiza mediante suturas aisladas o con una sutura continua de nasal a temporal (Fig. 10.6b). A continuación se coloca una bolsa de hielo o antifaz refrigerado durante 15 minutos sobre el párpado.

7. Tratamiento postoperatorio.

Se aplica ungüento oftálmico de tobramicina o gentamicina y un apósito durante 24 horas. A veces es suficiente una tira de Steri-Strips cubriendo el párpado o incluso la aplicación de una fina película de Novecutan sobre la incisión.

El paciente es instruido para que pueda detectar la presencia de un hematoma asociado a proptosis, dolor o pérdida de visión. Asiste a revisión al día siguiente. Las suturas se extirpan a los 5 días de la operación. Es corriente la presencia de un ligero edema palpebral o una mínima sufusión hemorrágica, que desaparecen al cabo de una semana o diez días (Figs. 10.7a y 10.7b). El objetivo a conseguir es la desaparición de la piel redundante con formación de un surco palpebral lo suficientemente alto y marcado quedando piel libre entre el surco y el borde palpebral, que en las mujeres permita la aplicación del maquillaje (Figs. 10.8a y 10.8b).

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