Capítulo 12

BLEFAROPLASTIA DEL PÁRPADO INFERIOR CUTÁNEA. TRANSPOSICIÓN DE GRASA

Markus Pfeiffer

Doctor en Medicina
Augenklinik Herzog Carl-Theodor. Munich
Jefe del Servicio de Oculoplastia. Oftalmólogo.
Cirujano oculoplástico. Madrid

INTRODUCCIÓN

El concepto de la blefaroplastia inferior ha cambiado en los últimos años. La alta incidencia de complicaciones y resultados insatisfactorios estaban relacionadas con las técnicas dominadas por el concepto de la "resección". La simple resección de piel tiene el peligro de producir una retracción o incluso un ectropión mientras la simple resección de grasa orbitaria puede dar como resultado una excavación que aumenta con los años debido a la atrofia de grasa con la edad. Por eso el concepto de la blefaroplastia inferior se concentra hoy, primero en el concepto de la "transposición" de los tejidos antes de considerar la resección.

Si comparamos la blefaroplastia superior con la blefaroplastia inferior, observamos dos tendencias contrarias. Mientras la blefaroplastia superior intenta pronunciar la anatomía normal, como la formación del surco palpebral superior, la blefaroplastia inferior tiende a suprimir estructuras normales, como el surco palpebral inferior o el marcado músculo orbicular pretarsal. Este intento de transformar la anatomía normal por razones estéticas hace a la cirugía del párpado inferior más difícil y arriesgada.

La zona nasal forma una concavidad, la zona malar forma una convexidad.

1. El músculo orbicular pretarsal forma una convexidad.

2. El surco parpebral inferior forma un ángulo cóncavo entre la parte tarsal y septal.

3. La parte septal muestra las convexidades de los tres compartimentos de la grasa orbitaria (Fig. 12.3).

4. El arcus marginalis es la línea de fusión del septo con el periostio en el margen orbitario. Forma un surco encima del margen orbitario.

5. La grasa malar forma una convexidad encima del hueso malar.

1. Resección de piel y músculo orbicular sólo si un exceso es muy evidente. El párpado tiene todavía que poder desplazarse más de 3 mm por encima del limbo. Es preferible la movilización y reducción de un colgajo musculocutáneo a través de una incisión subciliar.

2. Acceso transconjuntival si la resección de piel y de músculo orbicular no es necesaria.

3. Transposición de la grasa orbitaria para rellenar las concavidades.

El acceso transcutáneo permite la excisión de piel y de músculo orbicular.

Por medio de una incisión subciliar de la piel se separa el músculo orbicular para formar un colgajo musculocutáneo. El colgajo musculocutáneo se separa del septo hasta el margen orbitario (Fig. 12.7).

El acceso transconjuntival tiene la ventaja de no alterar la lamela anterior del párpado, que puede complicarse con problemas cicatriciales o una interrupción del drenaje linfático. El párpado está evertido sobre un retractor de Desmarres. La incisión horizontal se efectúa 2-3 mm debajo del margen inferior del tarso con bisturí, radiofrecuencia o láser CO2. Después de la sección del músculo tarsal se desinsertan los retractores. Se abre el espacio delante de los retractores que nos guía hasta el septo.

El septo se transecta cerca del borde orbitario (Fig. 12.9). Eso permite la exposición de la grasa orbitaria. Se encuentran dos paquetes de grasa, uno medial y otro central que están separados por una fascia oblicua. Hay otro paquete debajo del canto externo que es accesible cuando se abre el septo casi hasta el canto (Fig. 12.8). Para permitir la transposición de la grasa hay que liberar la grasa lobular de sus membranas y transformarla en un colgajo más plano y más suelto (Fig. 12.8). El periostio malar debajo del margen orbitario está expuesto. El colgajo de grasa se transpone hacia abajo para cubrir el margen orbitario (Fig. 12.10). Se puede fijar con una sutura a la superficie del periostio malar. Como otra alternativa se ha descrito la fijación debajo del periostio en una incisión horizontal del mismo.

Manejo de los tres paquetes de grasa orbitaria y la grasa malar:

La zona medial es cóncava. Hay que reducir hernias gruesas con excisión para evitar curvaturas contrarias (Figs. 12.6 y 12.10). Por el otro lado la transposición de grasa evita que la concavidad se transforme en un surco.

La grasa central se maneja mejor con la técnica de transposición. Así se puede conseguir un relleno del surco que separa la grasa central y la grasa malar (Fig. 12.8).

Una hernia de grasa debajo del canto externo se reduce con excisión.

Un descenso de la grasa malar se puede corregir directamente levantando un colgajo malar. La demarcación superior de la grasa malar y el surco en el margen orbitario desaparece cuando transponemos un colgajo de grasa orbitaria central (Figs. 12.11-12.14)

• HAMRA ST. The role of orbital fat preservation in facial aesthetic surgery. A new concept. Clin Plast Surgery 1996; 23 (1): 17-28.