Capítulo 14

COMPLICACIONES DE LA BLEFAROPLASTIA. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

Frank A. Nesi

Nota del traductor
(*) Las citadas 3-C en inglés son clamp, cut and cauterize.

Como todos los procesos quirúrgicos, la blefaroplastia puede acarrear complicaciones postoperatorias. Las indicaciones de la cirugía, así como las posibles complicaciones, deben ser discutidas cuidadosamente con el paciente antes de practicar la cirugía, tanto para establecer una relación con el paciente como para aminorar el potencial de las quejas postoperatorias que pueden producirse por expectativas irreales.

El cirujano debe animar al paciente a quien se realiza una blefaroplastia cosmética a hablar abiertamente durante la instrucción preoperatoria acerca de sus deseos estéticos; más aún, es conveniente ofrecer al paciente un espejo para que señale las zonas periorbitarias que le preocupan. Haciéndolo de esta manera el cirujano minimiza el riesgo de malentender los deseos del paciente. El cirujano debe estar vigilante ante el paciente que cree que la complicación es inaceptable en ninguna circunstancia, ya que este paciente no será apropiado para una blefaroplastia. Finalmente, la documentación fotográfica es valorable como un registro objetivo para el paciente que posteriormente ponga en duda los resultados quirúrgicos.

Las complicaciones de la blefaroplastia en el párpado superior se sitúan entre las relativamente inocuas y fáciles de tratar, tales como milia en la incisión, hasta las más devastadoras conducentes a ceguera (tabla 14.I).

Además de ofrecer protección mecánica al globo ocular, los párpados ayudan a lubricar la córnea extendiendo el film lagrimal. La excisión o acortamiento de los tejidos del párpado superior durante la blefaroplastia tienden a alterar la dinámica de la aposición del párpado sobre el globo. El resultado puede ser una queratoconjuntivitis seca o un lagoftalmos que termine en una queratopatía por exposición. Como con muchas otras complicaciones de la blefaroplastia del párpado superior, la evaluación preoperatoria es un paso crucial para evitar este resultado. Cada paciente debería ser explorado rutinariamente para descartar la existencia de un ojo seco en el preoperatorio, así como para determinar la presencia de un fenómeno de Bell intacto. Con la detección a tiempo de estas deficiencias en una de estas dos alteraciones el cirujano puede modificar su cirugía de manera apropiada y evitar los errores de un procedimiento demasiado agresivo.

Frecuentemente en el postoperatorio el ojo seco y los síntomas de exposición escleral son de naturaleza transitoria. Un pequeño grado de lagoftalmos postoperatorio se resuelve usualmente en unos pocos días o semanas, o bien el paciente termina por acostumbrarse a la nueva exposición ocular postquirúrgica. Una variedad de diferentes colirios y pomadas, así como la oclusión del párpado pueden usarse en el intermedio para mejorar el confort del paciente durante este período.

Ocasionalmente, sin embargo, síntomas irritativos oculares secundarios a la retracción postoperatoria o a lagoftalmos persistente requieren una intervención más agresiva. Este tema será discutido más adelante en los apartados próximos.

La primera causa de lagoftalmos y retracción palpebral en el postoperatorio es la extirpación excesiva de piel y músculo orbicular o de la lámina anterior (Fig. 14.1). El diagnóstico y tratamiento de esta situación serán discutidos posteriormente en la sección sobre la corrección o hipocorrección de la piel redundante. El acortamiento de la lámina posterior, sin embargo, puede también causar estas desafortunadas complicaciones postoperatorias. La causa más corriente que afecta a la lámina posterior es la inclusión de septo orbitario en el cierre quirúrgico. Se presenta generalmente con párpado normal en posición primaria de la mirada, pero aparece retracción en la mirada hacia abajo con imposibilidad de cerrar los párpados. El tejido de la lámina anterior está más bien flojo que tenso.

Es necesario el tratamiento precoz del acortamiento de la lámina posterior, de manera que no permita contracción concomitante secundaria de la lámina anterior. El tratamiento quirúrgico incluye la apertura de la incisión del surco (Fig. 14.2), lisis de las bandas cicatriciales subcutáneas y separación del septo de la incisión previa del párpado (Fig. 14.3). La piel del párpado se levanta superior e inferiormente (Fig. 14.4) y la herida se cierra con suturas que incluyen la aponeurosis del elevador, creando de este modo un nuevo surco palpebral (Figs. 14.5 y 14.6). Hay que tener cuidado de no lesionar el elevador. Terminada la reparación se usan frecuentemente suturas Frost a fin de prevenir adherencias con el reborde orbitario. El masaje vigoroso postoperatorio, comenzando una semana después de la cirugía, suele ser beneficioso.

Existe una sutil tendencia interna y externa a extirpar más bien mayor cantidad de piel de la necesaria en la blefaroplastia del párpado superior. El cirujano debe de reconsiderar que la extirpación insuficiente de piel puede originar un paciente descontento, pero una excisión excesiva de piel puede causar una plétora de problemas clínicos y administrativos, que constituyan una mayor dificultad para su tratamiento. Flowers ha afirmado que son precisos 20 mm de tejido de lámina anterior para asegurar el normal funcionamiento del párpado superior, y esta afirmación parece generalmente razonable. Por ello la medida de la distancia desde la ceja al borde palpebral menos 20 mm arroja la cantidad de lámina anterior que puede ser extirpada con seguridad. En casos de ptosis de la ceja con hipocorrección intencionada de la ceja, el cirujano puede desear extirpar entre pocos mm o más de piel; a la inversa, una excisión más conservadora puede ser deseable si la ptosis de la ceja va a ser tratada quirúrgicamente al mismo tiempo. Además, entre el borde inferior de la ceja y la línea de incisión superior deben dejarse entre 10 y 12 mm de lámina anterior.

Como ya se ha mencionado anteriormente, el lagoftalmos es un resultado frecuente de la blefaroplastia cosmética. Su tratamiento está indicado en la sección ojo seco sintomático/queratopatía por exposición. Igualmente en los casos de acortamiento de la lámina anterior con apariencia tensa de la piel será beneficiosa la extirpación precoz de las suturas, lo mismo que un vigoroso masaje del párpado. El masaje palpebral debe de ser de arriba abajo y no se comenzará antes de una semana después de la operación, a fin de evitar la dehiscencia de la herida.

Si la terapia conservadora no remedia este problema, será necesario un injerto penetrante de piel. Aunque el grado de los síntomas de exposición haga necesaria una intervención más precoz, probablemente es más prudente esperar al menos 3 meses o mejor 6 antes de dar este paso. Este proceder facilitará que se realice la curación postoperatoria y que se ablande la cicatriz palpebral, para permitir una disección más fácil. La piel del párpado contralateral ofrecerá la mejor alternativa para realizar un injerto de piel, aunque si la intervención es bilateral hará imposible esta solución.

La piel de la región retroauricular o supraclavicular será también un buen sustituto en cuanto a su color. La relajación de la cicatriz y la colocación del injerto se realizará por encima del surco palpebral, colocando el implante de piel en el surco superior en primera posición de la mirada. Si el surco se marcó demasiado abajo, en un principio sería deseable considerar la realización de un injerto. El tamaño del implante de piel debe ser mayor que el defecto, para no interferir con la contractura cicatricial. Finalmente se colocará una sutura de Frost para ayudar a asegurar la corrección.

La extirpación insuficiente de piel es el resultado ocasionalmente esperado en un cirujano prudente. Después de constatar una persistencia de piel redundante y descartada una ptosis de la ceja, el cirujano deberá esperar aproximadamente 3 meses hasta la curación de la herida, antes de proceder cuidadosamente a extirpar el exceso de tejido por encima del surco.

Ya se han descrito las diferencias entre el surco palpebral en el sexo masculino y femenino. El surco en la mujer debe ser bien definido y transcurre al menos 7-8 mm por encima de la línea de pestañas. Esto permitirá resaltar bien las pestañas y formar una plataforma para colocar el maquillaje. El surco en el hombre es corrientemente más bajo (5 a 6 mm por encima de la línea de pestañas) y más sutil. Ciertamente, de acuerdo con Shorr y Cohen la característica más singular e importante del párpado superior es el surco. Un cuidadoso marcado preanestésico de la piel y una correcta colocación de la incisión aseguran una correcta altura del surco. La extirpación de una tira del músculo orbicular cerca del borde inferior de la incisión es un procedimiento usual que ayuda a crear un surco sólido, cuando es deseado. También se puede emplear la fijación de los bordes de la herida al límite superior del tarso.

Casos de asimetría postoperatoria pueden con frecuencia ser tratados mediante masaje y el paso del tiempo. Un surco inestético persistente tendrá que ser restablecido con una intervención secundaria en la que se empleará frecuentemente la fijación supratarsal.

En casos de asimetría de los párpados es importante considerar que conseguir el descenso de un surco palpebral es mucho más difícil que su elevación.

Si se presenta un exceso de tejido cantal, éste ocurre casi siempre en el canto medial (seudoepicantus), aunque también puede ocurrir en el canto lateral.

El exceso de tejido cantal resulta con mayor frecuencia por alargar la incisión de piel en demasía hacia el centro y cerca del margen o de extirpar demasiado tejido en este área.

El masaje no tiene apenas valor en este caso. A los pocos meses de la curación de la herida se puede reparar la situación mediante una V-Y plastia (Figs. 14.8 a 14.10), y una Y-V plastia, una plastia romboidal, una Z plastia o una serie de Z-plastias. Kulwin y Kersten describen una doble Z plastia opuesta con transporte del tejido local para tratar un exceso de tejido cantal medio. El cirujano decidirá, basado en su experiencia y en la evaluación de la condición física del paciente, qué proceder es el mejor para éste.

El exceso de tejido cantal puede aparecer cuando las incisiones en la blefaroplastia superior e inferior se realizan muy cercanas a una de la otra. Se ha sugerido no colocar las incisiones a menos de 5 mm de separación. Los mismos colgajos por avanzamiento que se usan para el exceso de tejido cantal medio deberán ser utilizados en este caso.

No hay una buena solución para tratar la grasa extirpada en exceso durante una blefaroplastia. La impresión postoperatoria, en este caso, será un surco superior demasiado profundo. Una posible opción sería cubrir la zona con cosméticos. Otra opción sería igualar la simetría extirpando grasa en el lado opuesto, si lo desea el paciente. Es siempre preferible quedarse corto, con una excisión conservadora, porque más tarde se podrá completar con una nueva excisión de grasa, ya que el aumento de tejido graso es mucho más difícil. La hipocorrección de la hernia de grasa es menos problemática que la hipercorrección. Sin embargo, tiende a ser mucho más corriente (Fig. 14.12).

En la evaluación preoperatoria, es prudente hacer un dibujo de los párpados asignándoles un valor, por ejemplo, utilizando una escala del 0 al 4, a cada bolsa de grasa herniada. De esta manera el cirujano se hace una idea de lo que el paciente juzga que se le deba de eliminar con la cirugía. Extirpar una pequeña cantidad de grasa cuando en la evaluación preoperatoria se registró un valor entre 3 y 4 conducirá al cirujano a ser más agresivo a la hora de la extirpación, quizá ejerciendo una ligera presión sobre el globo ocular a fin de exponer la grasa oculta. En el párpado superior el paquete de grasa central tiende a ser hipocorregida mucho más corrientemente que el paquete preaponeurótico. Generalmente es acertado esperar al menos 3 meses la resolución completa del edema postoperatorio. La grasa residual se extirpará en ese momento, según necesidad.

Aunque raramente ocurre después de una blefaroplastia, el paciente debe de ser instruido acerca de los síntomas y signos de una infección postoperatoria (Fig. 14.13). El septo orbitario es frecuentemente intervenido a propósito al realizar la cirugía, exponiendo al paciente a un incremento del riesgo de extensión de un proceso infeccioso. Como complicación se ha descrito la ceguera del ojo afectado.

El tratamiento de esta infección es esencialmente idéntico al de un paciente no operado. En el caso de una herida abierta se debe poner un drenaje y realizar una tinción de Gram y un cultivo. Si se sospecha una celulitis orbitaria o un abceso está indicado practicar una CT axial y coronal. En casos severos de celulitis orbitaria, se debe realizar un recuento hemático completo y un cultivo.

El paciente tendrá que ser hospitalizado si padece celulitis orbitaria o celulitis preseptal y someterse a una monotorización de las funciones oculares y vitales. Los abcesos deberán ser drenados. Es conveniente aplicar tres veces al día compresas calientes sobre la zona inflamada en el caso de celulitis orbitaria. Una terapia antibiótica apropiada es fundamental. Aunque tales infecciones sean debidas a un germen Gram positivo, será importante una cobertura antibiótica de amplio expectro. En estos casos consideramos apropiada la consulta con un especialista en enfermedades infecciosas.

Una hemorragia importante tras una blefaroplastia del párpado superior es poco frecuente, ya que la mayor parte de tales hemorragias postblefaroplastia afectan al párpado inferior. Este tema será tratado con las complicaciones de la blefaroplastia del párpado inferior.

Quistes de inclusión (milia), granulomas y túneles de las suturas epiteliales pertenecen a las irregularidades de la incisión. Sin embargo, comprenden varias etiologías y tratamientos.

Los milia son quistes de inclusión que resultan de la oclusión de una glándula o del atrapamiento de residuos epiteliales en la herida operatoria. Ocurren generalmente después de 1 ó 2 meses de la blefaroplastia y usualmente aumentan, se rompen y atrofian a los pocos meses. El empleo de calor, compresas húmedas o la apertura de los milia con un cuchillete o aguja aceleran su resolución.

Los granulomas son el resultado de una reacción de cuerpo extraño a los desechos atrapados en la herida operatoria, incluyendo pestañas y suturas y aparecen como engrosamientos nodulares en la línea de sutura o bajo la piel próxima. Como opción terapéutica deben ser extirpados o inyectados con corticoides y puede reducirse su aparición con el uso de suturas de monofilamento, sutura subcuticular de la herida, o con la extracción precoz de las suturas. Para destruir túneles provocados por las suturas se puede usar una aguja, cuchilla o cauterio.

Como ya ha sido indicado anteriormente en este capítulo, antes de la realización de una blefaroplastia hay que prestar cuidado en la evaluación preoperatoria a fin de conocer una ptosis concomitante, y así no desenmascarar esta alteración primeramente en el postoperatorio, con la natural sorpresa del cirujano y del paciente. Sin embargo, si la ptosis se diagnosticó después del procedimiento quirúrgico debe de seguir observándose durante al menos seis meses, esperando su mejoría, ya que la mayor parte de las veces se resuelve en este tiempo. La ptosis que permanece después del tiempo indicado debe de ser tratada de una manera similar a la ptosis aponeurótica adquirida.

Después del músculo oblicuo inferior el oblicuo superior es el músculo extraocular que con más facilidad puede verse lesionado durante la blefaroplastia. Se ha creído que las causas de esta alteración se ha creído que pueden ser la incarceración del tendón del oblicuo superior en el septo orbitario, un exceso de cauterización en el cuadrante superonasal o una lesión de la estructura durante la excisión de grasa o la inyección de anestésico. Naturalmente es preciso ser cuidadoso en estas regiones a fin de evitar tales complicaciones.

Como ya se ha indicado, debe de practicarse una apropiada evaluación preoperatoria, a fin de conocer un posible prolapso de la glándula lagrimal, con el fin de no confundir esta situación con la hernia de grasa orbitaria, que debe ser extirpada. Típicamente no existe bolsa de grasa temporal en el párpado superior, aunque en ocasiones la grasa preaneurótica central puede tener un componente lateral que puede ensombrecer el cuadro. Intraoperatoriamente sólo puede ser distinguida de la glándula lagrimal por el color y por la textura; la grasa tiende a ser amarillenta, blanda y lobulada, mientras que la glándula lagrimal aparece gris rosada y contenida en el interior de una fuerte membrana diagonal. Frecuentemente ambas estructuras se juntan. Debe tenerse cuidado de no extirpar la glándula lagrimal, ya que esto podría conducir a sequedad ocular. La glándula lagrimal prolapsada debe ser recolocada en la fosa de la glándula lagrimal mediante suturas de colchonero con Prolene de 5-0 u otra sutura similar no reabsorbible.

Algunos pacientes pueden quejarse en el postoperatorio de entumecimiento entre la incisión en el surco palpebral y el borde del párpado. No existe un tratamiento apropiado para esta situación, aunque tiene tendencia a resolverse a lo largo de varios meses.

La ceguera es una complicación ocular ocasional y devastadora de la blefaroplastia. Las consecuencias psicológicas para el paciente y el médico se escapan al propósito de este capítulo. Las situaciones más frecuentes son casos de hemorragias intraorbitaria, que será discutida más ampliamente en la sección hemorragias con las complicaciones de la blefaroplastia en párpado inferior.

La ceguera en estos casos aparece típicamente a causa de la isquemia del nervio óptico y oclusión de la arteria central de la retina. Otras tres causas menores de pérdida visual incluyen la perforación inadvertida del globo ocular, una infección postoperatoria grave y el uso del cauterio unipolar introducido en el ápex orbitario.

Probablemente la complicación postoperatoria más frecuente que afecta a la blefaroplastia del párpado inferior es el ectropión y la retracción (Figs. 14.14 y 14.15). Los cuatro factores más importantes causantes del mismo son: una intervención excesiva en la lámina anterior, atonía o flaccidez del párpado inferior, debilitamiento de los tendones cantales y cicatrices del septo orbitario. La extirpación excesiva de piel o grasa orbicular va a ser discutida más abajo en la sección hiper o hipocorrección de la piel redundante.

La flaccidez del párpado inferior o el debilitamiento de los tendones cantales deben de ser abordados conjuntamente.

Como se ha indicado anteriormente, debe prestarse una cuidadosa atención en el preoperatorio a la existencia de una laxitud del párpado inferior, mediante la práctica de los tests de tracción y del snap-back test. Los tendones cantales medio y lateral deben ser explorados de manera similar con respecto a su posible laxitud mediante la medialización del tendón cantal lateral y viceversa, para comprobar la existencia de una movilidad excesiva. La corrección de la flaccidez del párpado y de la laxitud horizontal es importante realizarla intraoperatoriamente, si es posible.

Caso de existir una significativa laxitud del tendón cantal medio el tensado oportuno de éste será la garantía de su corrección. Cuando haya laxitud generalizada, sin embargo, se prestará atención al tendón cantal lateral. El simple plegamiento de la banda inferior de este tendón con Prolene 5-0 o una sutura similar, actúa bien en el caso de laxitud ligera o moderada del párpado y queda generalmente bien compensada con la incisión externa habitual en blefaroplastia. En caso de existir una laxitud grave estará indicada la realización de una tira tarsal con la unión de la tira al periostio del reborde orbitario lateral (Figs. 14.15 a 14.20). Un procedimiento similar debe de usarse para la corrección de la malposición del párpado que puede ocurrir postoperatoriamente secundaria a una laxitud horizontal que no desaparece espontáneamente a pesar de resolverse el edema.

La retracción del párpado inferior puede también desarrollarse en ausencia de una excesiva extirpación de piel o en ausencia de laxitud horizontal secundaria a cicatriz del septo orbitario. Esta retracción debe de ser tratada inmediatamente después de la cirugía con la colocación de suturas de Frost en el párpado inferior a fin de colocar el párpado en una moderada tracción hacia arriba por un tiempo de 7 a 10 días. Si se demuestra que esto no da resultado o si se desarrolla una retracción por cicatriz septal, será precisa la cirugía secundaria. Esta retracción puede, generalmente, ser corregida mediante una tira tarsal para la reposición y tensado, si es necesario, del párpado inferior con una concomitante recesión de los retractores del párpado inferior. Un espaciador de la lámina posterior, por ejemplo cartílago de la oreja o mucosa del paladar, puede ser necesaria, colocada entre el borde del párpado inferior y los retractores retraído en ojos prominentes.

Si la retracción del párpado inferior se considera que es debida a la localización vertical de una banda cicatricial en el área preseptal, que suele ser secundaria a la formación de un coágulo de sangre o inflamación de la grasa orbitaria, y esta banda no responde a un tratamiento de masaje precoz o al empleo de una inyección de esteroide, se debe emplear un procedimiento quirúrgico secundario. Éste consiste en colocar el párpado inferior en posición forzada hacia arriba con una sutura de tracción de Seda 4-0, realizando una incisión lateral intracilial de varios mm y una cuidadosa disección roma en el plano preseptal/postorbicular, procediendo desde la zona lateral a la zona media con excisión de todas las bandas palpebrales. El párpado se deja en posición hacia arriba durante 7 a 10 días.

La extirpación de una cantidad excesiva de piel es también una causa frecuente de la retracción del párpado inferior y ectropión después de una blefaroplastia. Esta situación puede ser evitada mediante una excisión cuidadosa de la lámina anterior durante la cirugía. El paciente debe ser instruido para mirar hacia arriba y abrir la boca en esta parte de la intervención; ambas maniobras se hacen para colocar la piel periocular en máxima tracción a fin de que no conduzcan a una hipercorrección funcional. Solamente así se debe extirpar piel en el párpado inferior.

Si se nota en el período postoperatorio temprano que el paciente percibe el desarrollo de un ligero ectropión o retracción secundaria a un acortamiento de la lámina anterior, se debe intervenir a fin de disminuir la tensión vertical, soltando las suturas y abriendo cuidadosamente la herida. Se deja después cicatrizar por segunda intención. Retracción o ectropión que no responden a este tratamiento o donde no se pueda realizar a causa de su gravedad, necesitarán un remplazamiento de la piel mediante injertos (Figs. 14.21 a 14.27). Es importante adelgazar el injerto cuidadosamente en todos sus elementos subdermales a fin de promover mejor curación y optimizar el resultado médico.

Los principios de una excisión excesiva o insuficiente de la grasa orbitaria son esencialmente idénticos a los mencionados en el capítulo de las complicaciones de la blefaroplastia del párpado superior. La principal diferencia entre los dos párpados es la presencia de tres bolsas en el párpado inferior, que tienen que ser tenidas en cuenta en el proceso. Una vez más, es importante estimar las bolsas de grasa preoperatoriamente a fin de adquirir una impresión sobre la cantidad aproximada de grasa que debe ser extirpada durante la cirugía. Es de resaltar que la bolsa de grasa lateral es el compartimento más frecuentemente hipocorregido durante la intervención, consecuentemente con sus numerosas adherencias fibrosas y su naturaleza menos llamativa.

Las causas de una cicatriz desagradable en la blefaroplastia del párpado inferior son generalmente triples: la dehiscencia precoz de la herida, una incisión colocada demasiado abajo con respecto a la línea de las pestañas y la extensión de la incisión traspasando el reborde orbitario. Una dehiscencia de la herida debe de ser cerrada, por supuesto, con la mayor urgencia posible. Si no se puede realizar y persiste una cicatriz significante, deben de transcurrir tres a seis meses antes de proceder a una nueva cirugía. Esto permite una curación completa de la herida, resolución del edema, relajación de la tensión de la piel y tiempo para reevaluar la situación estética. Un tiempo de espera similar debe de tomarse para las cicatrices secundarias llamativas en las otras dos etiologías.

La cicatriz hipertrófica puede ser inyectada con una pequeña cantidad de triancinolona.

Una cicatriz inferior a la línea de las pestañas puede ser corregida con una excisión muy cuidadosa de una tira de piel de la anchura necesaria por encima de la herida para levantar y cerrar la incisión. Este procedimiento debe ser realizado cuidadosamente porque puede conducir a ectropión o retracción. Una incisión lateral llamativa, puede ser tratada con revisiones de la cicatriz tales como Z- o W-plastia, para cambiar la tensión o direccción de la cicatriz o para regularizar la misma respectivamente.

La dermoabrasión o el láser de dióxido de carbono pueden ser también ventajosos aquí como procedimientos no incisionales para reconstruir la superficie y remodelar el tejido, conduciendo a una suave transición entre la cicatriz y el tejido normal.

Ya que la hemorragia es la causa que conduce a la pérdida de visión secundaria a la blefaroplastia, hay que prestar cuidado a minimizar el sangrado durante la cirugía. Esta precaución comienza antes de la operación indagando los medicamentos que se aplica el paciente. Es recomendable que el paciente, si es posible, no tome aspirina ni aines por un período de al menos dos semanas antes de la cirugía. Durante la operación el sangrado debe de ser controlado meticulosamente mediante presión, hemostasia, suturas o cauterización en caso de ser necesario. De particular importancia es la disección cuidadosa del septo orbitario cuando esto se lleva a cabo y la manipulación delicada de la grasa orbitaria.

Por el momento no conocemos casos publicados de hemorragia retrobulbar o ceguera donde el septo orbitario no haya sido abierto y la grasa orbitaria resecada. Teniendo esto en cuenta recomendamos las 3-C, pinzar, cortar y cauterizar (*), procedimiento para extirpar la grasa orbitaria. La grasa debe de ser pinzada cuidadosamente con un hemostato, poniendo mucho cuidado de no ejercer una tracción hacia arriba; después la grasa se excinde con tijeras dejando un pequeño muñón; la grasa es cauterizada después a lo largo de la excisión con un cauterio según la predilección de cada uno. Como ya ha sido descrito por otros autores, sugerimos que antes de quitarse la pinza la grasa deberá ser cuidadosamente asida y ligeramente estirada con una pinza para asegurar la directa visualización del tejido por el cirujano. Esto permite al médico verificar que ha tenido lugar la completa hemostasia antes de dejar que la grasa se retraiga hacia el interior de la órbita.

Intraoperatoriamente o postoperatoriamente deben aplicarse compresas salinas con hielo a fin de evitar el sangrado y el edema. Un vendaje completo o una oclusión no están recomendados después de la blefaroplastia, ya que éstas obstruirían el examen periocular por personal cualificado en el período postoperatorio precoz. El paciente debe ser explorado de nuevo inmediatamente por el cirujano en caso de que aparezca un dolor agudo intenso en el ojo o en la zona periorbitaria, inflamación significativa o ptosis, quemosis, oftalmoplejía o cambio visual.

Se realizará una rápida comprobación de la visión y de la presión intraocular, así como una oftalmoscopia directa para observar el nervio óptico. Cualquier sugerencia de un aumento significativo en la presión intraocular o un compromiso del nervio óptico o de la agudeza visual deben de ser causas que den lugar a una terapia agresiva. Un tratamiento inmediato y con frecuencia efectivo es practicar la abertura en la herida quirúrgica y evacuar la sangre con los coágulos. Simultáneamente deben ser aplicados acetazolamida o manitol, a no ser que esté contraindicado por el estado general del paciente. Acciones más agresivas a tener en cuenta si el tratamiento arriba indicado falla incluyen la realización de una cantotomía lateral y cantolisis o finalmente una exploración del hueso orbitario e incluso una descompresión ósea de los casos más severos.

La doble visión después de la blefaroplastia está causada ocasionalmente por una hemorragia o edema periorbitario o retrobulbar, que debe de resolverse con la reabsorción de la sangre o del fluido.

El músculo oblicuo inferior es el múculo extraocular que con más frecuencia es lesionado durante la blefaroplastia. Se inserta en la espina lacrimal y se le puede encontrar entre la bolsa media y la bolsa central de grasa, lateral y posteriormente. Particularmente, con el procedimiento de abordaje interno en la blefaroplastia del párpado inferior cree el autor que es función del cirujano localizar e identificar siempre estas estructuras, de suerte que puedan ser evitadas cuidadosamente a la hora de hacer la excisión de grasa. Si acaece una lesión completa inadvertida del músculo oblicuo inferior durante la cirugía debe de practicarse una reparación primaria. En la mayor parte de los casos de lesión traumática del músculo la diplopía se resuelve con el tiempo. En caso de que la diplopía persista sería apropiado considerar una exploración transconjuntival del oblicuo inferior, para detectar restricción mecánica en su funcionamiento o posible debilitamiento del oblicuo superior.

El canalículo inferior puede ser dañado tanto durante una blefaroplastia con abordaje externo como transconjuntival con extensión de la incisión demasiado cerca del punto medio o demasiado cercana al borde parpebral. La constatación de una lesión del canalículo mediante la cirugía obligará al cirujano a realizar una reparación primaria del mismo con intubación. El lagrimeo persistente detectado después de la cirugía debe conducir a la realización de una exploración completa de la epifora, que incluya indagar un posible lagoftalmos o exposición, ectropión del punto lagrimal, canalículo lesionado u obstrucción del desagüe.

El autor no conoce bien una explicación por la cual algunos pacientes desarrollan quemosis después de una blefaroplastia. La figura 14.28 presenta un paciente en hemodiálisis crónica con esta situación, aun cuando frecuentemente no se encuentre una enfermedad sistémica. No hay un tratamiento efectivo de la quemosis a no ser el sintomático paliativo, tal como lubricantes tópicos. En la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente con tiempo y tranquilidad.

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