CIRUGÍA ESTÉTICA DE PÁRPADOS Y CEJAS ÍNDICE

Capítulo 15

PTOSIS DE LA CEJA. CIRUGÍA CONVENCIONAL.
Elevación de las cejas

Guillermo Salcedo Casillas

Doctor en Medicina
Jefe del servicio de Oculoplástica
Hospital Luis Sánchez Bulnes. México (DF)


Como es bien sabido, de la posición de las cejas depende en gran parte la expresión facial, desde la sorpresa a la tristeza pasando por muchas variantes como la fatiga y la malevolencia.

Con el paso de los años, el peso de las estructuras faciales tiende a vencer a las de soporte, presentándose el síndrome gravitacional, que puede ser tan severo como para causar alteraciones en la posición de los párpados o leve dando el aspecto que podríamos considerar normal para la cara de una persona anciana. Entre los cambios más frecuentes se encuentra la caída de las cejas, que el paciente trata de hacer menos aparente con la fuerza del músculo frontal, lo cual causa la aparición y acentuamiento gradual de las arrugas frontales. Al mismo tiempo la ptosis de las cejas causa a nivel palpebral una redundancia importante de la piel que produce un aspecto de dermatochalasis, que afecta también la zona de los cantos. En la evaluación preoperatoria del paciente deberemos reconocer estas alteraciones como secundarias a la ptosis de la cejas a fin de establecer el tratamiento correcto.

 

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

En la zona de las cejas, el plano muscular superficial está fijo a la piel en la frente, y aún más en la zona de las cejas, mientras que sus uniones en la zona palpebral son más laxas. El músculo frontal que se origina en la gálea, interdigita con el orbicular a nivel de la ceja, y las capas de gálea superficial y profunda que lo recubren, se continúan hacia el párpado, en donde se ha denominado capa submuscular fibroadiposa, sirviendo como cubiertas anterior y posterior del conjunto frontal-orbicular. El tejido muscular se encuentra fijo al periostio del hueso frontal por medio de uniones firmes al paquete adiposo que se encuentra entre ambos, esta unión es más efectiva en los dos tercios mediales de las cejas, y más laxa en el temporal, haciéndose francamente tenue en los viejos. Esta unión entre el plano músculo cutáneo y el hueso por medio del paquete adiposo, permite el movimiento deslizante vertical de las cejas. En la región orbitaria externa, se encuentran uniones firmes al cigomático a nivel del rafé lateral del orbicular, y en esta área se encuentran fibras del músculo dispuestas verticalmente. En la región medial, el músculo corrugador supeciliar se origina del hueso frontal a nivel del reborde orbitario superomedial, y su inserción se realiza a través de interdigitaciones del frontal y orbicular, hasta la porción medial cutánea de las cejas. La acción del corrugador produce pliegues verticales en la región glabelar conforme las cejas son movilizadas medial e inferiormente. El músculo procerus se origina en la porción inferior del hueso nasal, y tracciona la frente y el centro de las cejas inferiormente. La diferencia entre los componentes anatómicos de la porción nasal y la temporal de las cejas, y sus uniones a los planos profundos nos explican porqué la ptosis de las cejas afecta principalmente la porción externa, y nos ayuda a planear un tratamiento quirúrgico enfocado a las alteraciones anatómicas que la producen.

En la evaluación preoperatoria debemos considerar cuál es la posición ideal de las cejas del paciente, y para esto nos ayuda la historia fotográfica, ya que lejos de lo que en nuestro concepto pueda ser la normalidad para un caso dado, es importante saber el aspecto que tenía años atrás, y que frecuentemente es el motivo de la cirugía. Es fundamental analizar la distancia existente entre las cejas y las pestañas, ya que aunque exista cierto grado de ptosis de cejas, si la distancia entre ambas es amplia, puede ser suficiente para obtener un resultado agradable realizar una blefaroplastia superior normal; sin embargo, si esta distancia es corta deberemos primero elevar la ceja para aumentarla, y posteriormente hacer la blefaroplastia, ya que de lo contrario pegaremos ambas estructuras con lo que el resultado cosmético será muy inadecuado.

Al planear modificar la posición de las cejas se debe considerar también el contorno apropiado que debe darse tomando en cuenta principalmente el sexo, dado que en el hombre el aspecto normal hace una "T" entre cejas y nariz, y en la mujer tiende a ser redondeado, con lo que puede resultar desagradable la modificación de no considerarse lo anterior.

 

OPCIONES QUIRÚRGICAS

 

ELEVACIÓN DIRECTA

La técnica de elevación directa es la más sencilla, y la que mejor eleva la posición, principalmente en la región temporal, actuando muy poco en la nasal, sin embargo, tiene en su contra la necesidad de producir una cicatriz en la región de la frente que puede resultar desagradable, por lo anterior no es recomendable en los pacientes con piel frontal muy lisa y sin pliegues.

 

TÉCNICA QUIRÚRGICA

La marca de la incisión deberá hacerse con el paciente sentado. El borde inferior de la incisión debe marcarse justo en la fila más superior de cejas (Fig. 15.1a). La ceja se eleva a la posición que consideramos deberá tener en el postoperatorio, y el marcador quirúrgico se coloca en un punto de la línea marcada, sin tocar la piel, y soltamos la ceja para marcar la piel en el sitio en donde quedó nuestro marcador, repitiendo esto en diferentes partes hasta completar la marca superior. Después de completar la marca, se infiltra el anestésico local, y posteriormente se procede a la incisión, que deberá respetar en el extremo inferior la posición de los folículos de la ceja, por lo cual será un corte oblicuo. La profundidad del corte deberá llegar sólo al músculo frontal, y el tejido se resecará con tijera. El plano profundo se sutura con ácido poliglicólico 4-0, y la piel con nylon 6-0 en surgete continuo, teniendo cuidado de producir eversión de los bordes a fin de evitar una cicatriz profunda al contraerse. En general no se recomienda hacer fijación a planos profundos que producirá una ceja elevada pero inmóvil, dejando esta posibilidad únicamente para el manejo de ptosis paralítica de las cejas. Se aplica un ungüento antibiótico y un parche delgado a través del cual puedan aplicarse fomentos fríos en el postoperatorio a fin de limitar el edema. Los puntos cutáneos se retiran entre el quinto y el séptimo día (Fig. 15.1b).

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Fig. 15.1a. Preoperatorio.

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Fig. 15.1b. Elevación directa, aspecto 1 mes postoperatorio.

 

ELEVACIÓN POR VÍA CORONAL

Como se aclaró, la ventaja fundamental de este abordaje consiste en evitar la cicatriz frontal, además de permitir disminuir en forma importante las arrugas de la región frontal y la glabela, teniendo en contra el hecho de resultar una cirugía más compleja, que requiere más tiempo, con más sangrado y algunos riesgos extra, sobre todo en lo referente a la inervación sensorial y ocasionalmente motora de la región frontal.

Siendo una cirugía relativamente impresionante sobre todo en un quirófano de oftalmología, en realidad después de algunos casos guiados, y conociendo adecuadamente la anatomía, creo que no es tan difícil como pudiera parecer al novato, ya que una vez superados los planos sangrantes iniciales, la disección hacia la órbita se realiza en un plano avascular.

 

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

El día anterior a la cirugía se debe lavar el pelo de preferencia con jabón quirúrgico, repitiendo la operación en la mesa de operaciones antes de la aplicación de cualquier anestésico. El pelo se separa a nivel de la línea coronal que correrá de la parte más superior de una oreja, hasta la otra, situándose en la mitad del cráneo a unos 5 cm posteriores a la línea de implantación del pelo. Esto se facilita usando un gel hidrosoluble. Una vez separado el pelo, es recomendable rasurar a lo largo de la línea 2 cms.

Es recomendable hacer varias marcas de las cejas a la incisión, que ayudarán a recordar una vez hecha la disección, en dónde se requiere de mayor tracción para lograr el efecto deseado. Se prefiere una marca central, de la línea media de la nariz al centro de la incisión, así como del centro de las cejas y de los cantos externos.

 

ANESTESIA

La cirugía puede realizarse con anestesia local, pero aun cuando se prefiera la general, es necesario infiltrar anestésico con epinefrina para disminuir el sangrado del cuero cabelludo. Con este fin se aplican 20 cc de lidocaína con epinefrina 1:200.000 y hialuronidasa infiltrando 10 cc del centro de la incisión hacia cada oreja, agregando otros 20 cc infiltrando 10 cc a través de cada ceja. Si la operación se realiza bajo anestesia local deberemos bloquear con bupivacaína al 0,5% los nervios supratrocleares y supraorbitarios, y en este caso se recomienda la sedación intravenosa.

 

INCISIÓN

Aun cuando hemos probado el láser de CO2 en nuestro corte inicial con lo que tenemos menor sangrado, en general se realiza con bisturí, debiendo llegar a nivel de periostio. Este corte afectará vasos de mediano calibre, por lo que deberemos contar con suficientes pinzas hemostáticas, logrando en la mayoría de los casos buena hemostasia con solo cauterio bipolar.

 

DISECCIÓN

Deberá realizarse entre el periostio y la gálea, que representa un excelente plano avascular a través del cual podremos descender nuestro colgajo hasta unos 2 cm por arriba del reborde orbitario superior, en donde continuaremos por debajo del periostio. El inicio de esta disección en el sitio de la incisión debe hacerse con tijeras, pero una vez marcado el plano de disección, podremos continuar con disección digital, que resulta muy fácil de realizar.

Al profundizar al plano subperióstico cerca del reborde orbitario, se elevará hacia éste, hasta alcanzar todo el reborde y el puente nasal, teniendo mucho cuidado de reconocer y respetar el paquete vásculo nervioso supraorbitario. En este tipo de disección, la rama temporal del nervio facial se encontrará incluida en el colgajo coronal, por lo que en la zona temporal deberán evitarse las tracciones y cauterización excesivas.

Los pliegues centrales de la región frontal no se corregirán con la tracción superior del colgajo si no se realiza un moderada relajación de corrugadores y procerus, para lo cual se identifican los pliegues gruesos atravesando el colgajo con varias agujas # 25, y se hacen incisiones relajantes de la capa posterior del músculo, recordando cuidar el paquete neurovascular.

Otras incisiones relajantes se hacen en la capa muscular posterior de la frente a fin de que la elevación y disminución de pliegues sean máximas.

El colgajo coronal se coloca sobre el cráneo, haciendo tracción hasta que quede moderadamente tenso, y se hace la resección del tejido sobrante colocando de preferencia grapas para unir ambos extremos, mientras continuamos la resección del centro de la incisión hacia las orejas.

Una vez terminado el engrapado o la sutura de la herida, se lava el pelo con agua oxigenada para remover la sangre, y se seca con compresas. Se termina el procedimiento colocando un vendaje compresivo en la región frontal, y compresas frías en la orbitaria para disminuir el edema.

Al tercer día de postoperatorio se retira el vendaje y el paciente puede lavarse cuidadosamente el pelo. Las suturas se retiran a los 15 días (Figs. 15.2a, 15.2b y 15.3b).

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Fig. 15.2a. Preoperatorio, ptosis de cejas derecha.

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Fig. 15.2b. Postoperatorio 2 meses post elevación por blefaroplastia.

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Fig. 15.2c. La ceja se fija al periostio con una sutura interna.

Elevación indirecta usando pliegues frontales (Figs. 15.1c y 15.2c).

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Fig. 15.3a. Preoperatorio de elevación utilizando pliegues frontales.

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Fig. 15.3b. Postoperatorio inmediato.

 

BIBLIOGRAFÍA