Capítulo 18

CONSENTIMIENTO INFORMADO EN CIRUGÍA ESTÉTICA DE PÁRPADOS Y CEJAS

Teresa Solans Barri

D...................................................................................................................................
mayor de edad, con D.N.I. ............................. actuando en nombre propio o como representante
legal de D. .................................................................. con D.N.I.

Que he/ha acudido a la consulta de ............................................................, siendo visitado/a
por el Dr/a ................................................. el día ..........................................habiendo sido
atendido/a, interrogado/a sobre antecedentes y explorado/s, su diagnóstico es ...........................
y el tratamiento más adecuado ...........................................................................................
existiendo las alternativas siguientes ....................................................................................
Me ha advertido de las posibles consecuencias .......................................................................
de los riesgos .............................................. y molestias ....................................................
del tratamiento, a la vez que ha respondido a las preguntas que le he formulado, respondiendo de
manera comprensible para mí.

También me ha informado de mi derecho a rechazar el tratamiento o revocar este consentimiento.

Por lo tanto, CONSIENTO que se me/le realice ........................................... y en caso de precisar
anestesia, que se use la más pertinente, si se diera la circunstancia de que la anestesia fuera general
AUTORIZO a variar el procedimiento para el que he dado mi consentimiento, en el mismo acto médico,
si ello fuera imprescindible.

Si mi/su caso puede ser de utilidad científica y a tal fin se toman fotografías o vídeos, autorizo a que
sean proyectadas solamente para fines científicos siempre y cuando se me garantice el más absoluto
respeto a mi/su intimidad y anonimato. Autorizo la presencia de estudiantes de medicina y especialistas
en formación en el tratamiento.

Firma del paciente             Firma del médico

En ..............................., a ....... de ........................... de 19...

Rechazo el tratamiento y declaro que he sido ampliamente informado de las consecuencias de mi decisión.