11 Alteraciones visuales y refractivas

Las alteraciones visuales en el portador de LC no siempre son fáciles de detectar, por la variedad de posibles causas y por el carácter transitorio de muchos de estos problemas. Es bien cierto que son muchos los pacientes que refieren deterioro de la visión durante el uso de LC, con síntomas muy variables, que van desde su disminución hasta la visión de halos o incluso la diplopia. Estos síntomas pueden ser constantes u ocurrir en momentos bien definidos (por la noche, al retirar las LC y usar gafas, en la lectura,...). Probablemente son las dificultades para definir y entender estos problemas los que han motivado que no se hayan tratado de forma exhaustiva a pesar de su evidente frecuencia.

Los cambios refractivos que ocurren en el uso de las LC de contacto son variables y más pronunciados en el caso de LC tipo PMMA. Aunque las nuevas adaptaciones a este tipo son muy escasas (en 1970 había 18 millones de usuarios en EE.UU., mientras veinte años más tarde apenas llegaban a 1 millón), es bien cierto que presentan características destacables: están muy satisfechos con su lente, llevan muchos años de porte, apenas utilizan las gafas y tienen muy trivializado tanto el uso de las LC como su defecto miópico. Estas dos últimas características propician la escasez de examenes periódicos y, las dos anteriores, la incidencia de manifiestas deformidades corneales.

Los usuarios de LC de PMMA están muy satisfechos con su lente, llevan muchos años de porte, son autosuficientes y apenas utilizan las gafas. Esto dificulta la detección de problemas tanto refractivos como orgánicos.

En estos casos, la tendencia es hacia un aplanamiento de la curvatura corneal, tras un primer periodo de aumento. Rengstorff ha demostrado que tras varios meses de uso la curvatura muestra unos cambios circadianos consistentes en un aumento de la miopía durante las 8 primeras horas, para ceder más tarde y más aún al retirarlas por la noche. Se puede decir que la magnitud máxima de cambio será entre el momento previo a la inserción de las LC (mínima miopía) y tras 8 horas de uso (máxima miopía). Este fenómeno es más acusado cuando los años de porte aumentan. Si estos mismos usuarios cesan el porte, en la primera semana habrá un aplanamiento desigual según los ejes con tendencia al astigmatismo a favor de la regla. A las 3 semanas la mayor parte de las personas muestran una estabilidad, quedando una córnea más plana (0´75 D) que la previa al uso (1). Los cambios que se producen por LC rígidas permeables y por hidrofílicas son mucho menores a los descritos para las PMMA.

Las variaciones de la curvatura corneal con el uso de LC rígidas son el origen de la técnica de Ortoqueratología (ver más adelante). Hay que mencionar que muchos de estos estudios se han llevado a cabo antes de la introducción de la topografía computarizada, por lo que pudieran algunos de los conceptos pudieran necesitar una revisión para poder adoptar criterios más fiables.

Conocer en detalle la queja visual del paciente sera el primero y fundamental dato para continuar el estudio.

Será además necesario añadir otros datos: fluctuacion o constancia, inicio inmediato o tardío, grado de severidad, persistencia durante y tras el uso de la LC, situaciones de empeoramiento (luminosidad, trabajo,...), etc. Hay que investigar, por añadidura, los hábitos tanto en el uso de las LC como de tipo general (medicaciones, enfermedades) y ambientales (especialmente el tipo de trabajo). También es importante el disponer de las características refractivas previas al uso de las LC, para confirmar los posibles cambios tanto en el defecto refractivo global como en la queratometría.

La exploracion del paciente se inicia con la agudeza visual mono y binocular, con las LC, seguida de la refracción subjetiva. Los datos aportados por la retinoscopía o el autorrefractómetro pueden ser de utilidad pero a menudo ofrecen información errónea, más si las LC están deterioradas o se mueven en exceso. Estas circunstancias pueden ser detectada al examen biomicroscópico. La graduación subjetiva sobre las LC tiene más valor y permite precisar los defectos residuales, especialmente el de tipo cilíndrico.

Una de las consideraciones mas importantes en este examen es el llegar a precisar el origen del defecto: la LC o un problema ocular. Aunque por norma general las alteraciones atribuibles a la LC serán aquellas que mejoren al retirarlas, el examen inmediatamente posterior conlleva posibilidades de error por la deformidad de la córnea o el edema (2).

El propio material de las LC tienen unas limitaciones ópticas inherentes que puede ocasionar alteraciones visuales. Las lentes hidrogel, por contener agua, difuminan la luz, siendo mayor este efecto cuanto mayor es el contenido acuoso. La difusión se manifiesta en la pérdida del contorno de los objetos, queja referida por el paciente cuando pasa de una LC rígida a una hidrogel (3). Por su parte las LC rígidas, al ser de menor diámetro, cuando la pupila se dilata por la noche pueden provocar sombras. Este problema se soluciona incrementando el diámetro de la LC.

Una vez extraídas las LC la queratometría se hace un instrumento esencial para la detección de irregularidades de la superficie corneal, incluso en grado menor. También permite conocer la disparidad entre curvatura corneal y especificaciones de la LC, verificándo una adaptación cerrada en exceso. En estos casos la refracción subjetiva puede sufrir cambios por lo habrá que ser cauteloso en la decisión de prescribir gafas. Se debe insistir en la importancia de comparar la queratometría actual con las previas para observar cambios o incluso el desarrollo de un queratocono.

La técnica de graduación subjetiva en usuarios de LC requiere algunas consideraciones a tener presentes. La percepción de cambios en las lentes de prueba son peor apreciadas y la determinación del ángulo del cilíndro puede ser sorprendentemente confuso. Arner ha llegado a comparar estas graduaciones como realizadas a individuos «con ambliopía bilateral, metamorfopsia y bajo nivel intelectual» (4). Por estas dificultades no debe extrañar que en la miopía se tienda a la hipercorrección. Una duda que se plantea es si debemos retirar las LC durante varios dias (de forma empírica se ha utilizado la cifra de 21 dias) para poder conocer el estado refractivo o, por el contrario, es suficiente la retirada inmediata después de un uso razonable (8 horas).

Para la determinación de la graduación exacta se deberán retirar las LC rígidas durante varias semanas. Esto es fundamental ante una indicación de una cirugía refractiva.

En aquellos casos en que el sujeto ha utilizado LC rígidas (más aún si se trata de PMMA) durante años, sin alternancia de gafas, para alcanzar un conocimiento «real» del defecto es recomendable un cese en el porte de entre tres y cuatro semanas. Esta situación, más frecuente de lo esperado, supone un enorme trastorno al sujeto, solo asumible si se le explica la finalidad de esta decisión. Cuando se trata de un usuario con hábitos más razonables, además de menor probabilidad de distorsión y edema corneales, la graduación se hará preferentemente tras la utilización de las LC. Estos hechos adquieren mayor relevancia ante la perspectiva de una cirugía refractiva. En el apartado de «Deformidad corneal» se dan algunos consejos adicionales a este respecto.

Por último, los síntomas de disminución visual, deslumbramiento o metamorfopsia se pueden corresponder a cuadros clínicos asociados a la miopía elevada, como cataratas o alteraciones retinianas. Cuando la agudeza visual no mejora con estenopeico, o incluso empeora, debemos sospechar una lesión macular, por lo que el estudio debe completarse con el fondo de ojo.

La función de sensibilidad al contraste nos da una idea más completa de la función visual y puede ser de ayuda en los casos que la queja del paciente no concuerda con el resultado de la agudeza visual (Figura 1). La medidas de la curva de sensibilidad normal es fiable desde cortas edades y se ha estudiado en portadores de LC (5). Los defectos en los altos contrastes sugieren un defecto óptico residual (examinan funciones similares a la agudeza visual), mientras que los bajos contrastes se afectan más en adaptaciones defectuosas, edema epitelial o depósitos en la superficie. De cualquier forma, estudios de laboratorio han demostrado que el sistema óptico «LC-córnea» da lugar a aberraciones en la señal óptica en las frecuencias bajas y medias, lo que bien pudiera ser motivo de limitaciones más o menos percibidas subjetivamente .

Los estudios que han comparado la sensibilidad al contraste entre la corrección con gafas y con lente de contacto son contradictorios. Mientras algunos encuentran pérdidas de la sensibilidad (6), otras han coincidido en una mejor resultado con las últimas para todas las frecuencias (7) encontrando resultados superiores cuando se trataba de LC desechables (8).

El grado de magnificación (o reducción) de cualquier sistema de lentes es una función de la distancia y de la potencia de la lente correctora, siendo mayor cuanto mayor distancia y/o potencia exista. Así una lente positiva incrementa más el tamaño de la imagen cuanto más se aleje del ojo. En el caso de las gafas este efecto ha sido ampliamente estudiado, siendo una de las ventajas del uso de LC el poder minimizar este efecto. Cuando existe una anisometropía, la diferencia de tamaño de imagen con las gafas (aniseiconia) puede limitar su uso y obligar a correcciones ópticas incompletas. En estos casos y en contra de ciertas creencias, las LC tambien provocan cierto grado de aniseiconia, que es bien tolerada pues no suele exceder del 5% entre ambos ojos. La aniseiconia residual se debe a que en el sistema óptico tambien intervienen el grosor de la LC y la longitud axial.

Nos referimos a las modificaciones de la refracción que ocurren en los portadores de LC. La mayor parte de las veces obedecen a cambios normales, por la propia naturaleza del defecto, pero el propio uso de LC puede ser el origen del cambio.

Cuando ocurre desde el primer momento de la adaptación, un error esférico residual puede deberse a una prescripción o a una conversión incorrecta desde la montura de prueba, por una distancia córnea-lente extrema. Tambien deberá descartarse un envío incorrecto del laboratorio. Las LC de alta hidrofilia presentan la peculiaridad de poder atrapar una cierta cantidad de lágrima, que motiva un cambio en su poder dióptrico. Este efecto es mayor en las de bajo poder dióptrico positivo, dando la impresión de que pierden dioptrías una vez colocadas.

Los cambios esféricos a corto plazo pueden ser observados en pacientes afáquicos, quienes tras varios dias de uso requieren un incremento de la potencia, posiblemente por un cierto aplanamiento corneal. Por esta razón es recomendable una ligera hipercorrección en estos casos.

A mayor plazo los cambios esféricos pueden ser debidos tanto a la evolución natural del defecto como a cambios sobre la córnea o a modificaciones en los parámetros de las LC. Una vez más, es importante comparar la evolución de los datos refractivos del ojo para poder asignar la causa del cambio.

Si bien no existen unos cambios de patrón generales, existe una tendencia hacia el astigmatismo directo después del uso de LC. Parece que el uso de LC reduce la rigidez corneal, lo que facilita estos cambios. A la inversa, al cesar el uso, se recupera algo de este efecto, es decir, la tendencia es hacia el astigmatismo en contra. En general, el uso moderado tiende a recuperar el estado primitivo.

La tolerancia del astigmatismo residual es mayor en pacientes con defectos esféricos elevados y en ojos no dominantes que tienen el otro ojo bien corregido.

La función de la acomodación puede verse afectada durante el uso de LC, pero rara vez se manifiesta durante los primeros periodos debido a la edad de los pacientes. Unicamente es posible que usuarios no constantes de gafas (especialmente bajas miopías), al leer con las LC puedan referir ciertas dificultades de enfoque en la lectura. También el inicio de la miopía es posible que se manifieste como una mejor lectura con gafas que con LC, al contrario de lo que ocurre en la hipermetropía. Esto se explica porque en los miopes la LC exige una mayor acomodación que las gafas por lo que en adultos en edad de presbicia o incluso antes, existe el riesgo de que la adaptación de LC sea insatisfactoria y se deberán considerar ligeras hiper (en el caso de la hipermetropía) o hipocorrecciones (en el caso de la miopía).

En cualquier caso es un hecho que son cada vez más las personas que llegan a la presbicia tras haber utilizado durante años unas LC. El dilema que se plantea es, de las varias posibilidades, el corregir de forma acertada el problema. Las estrategias son básicamente cuatro (9)

Algunas situaciones requieren otras alternativas. Por ejemplo, las personas que utilizan el ordenador y precisan de una adición menor que en la lectura, puede ser recomendable el uso de LC hipocorregidas, acompañadas de gafas para lejos. En cualquier caso, es preciso conocer la experiencia previa con gafas y con LC, el tipo de trabajo, las expectativas, la motivación y el defecto óptico antes de decidir la estrategia de corrección.

Además de la disminución de la visión, el uso de LC puede dar lugar a otros síntomas visuales que no siempre son sencillos de explicar por el usuario y de entender por el médico.

Estos síntomas son debidos al paso de la luz a través de zonas no ópticas de la LC o por el menisco lagrimal. Tambien algunos depósitos o rayaduras pueden ocasionar este efecto. Las situaciones en que se evidencian mejor son en condiciones de baja luminosidad, con la pupila muy dilatada, y existencia de luces, como la conducción nocturna o el cine. Las personas con pupilas de gran diámetro, defecto óptico elevado (con menor zona óptica) o movimiento excesivo de la LC, notan el problema de forma más constante. Las LC de PMMA, de menor diámetro, tambien tienen una menor zona óptica.

Algunas complicaciones corneales (infiltrados o cicatrices postqueratitis) pueden dejar como secuela un deslumbramiento ante luces frontales. Debe examinarse con detenimiento el cristalino de estas personas para poder descartar una catarata incipiente.

Los destellos o fosfenos constantes en una zona del campo visual serán sospecha de alteración retiniana periférica por lo que deberán ser sometidos a examen del fondo de ojo con la pupila dilatada.

Este síntoma tan inespecífico es debido la mayor parte de las veces a un defecto óptico residual, pero también al deterioro de la lente o a los efectos indeseables sobre la córnea. Así, el edema corneal cursará con una pérdida de transparencia corneal que es mayor por la mañana tras el uso nocturno de las LC o al retirar unas lentes de PMMA (12). Es probable que sea más responsable el componente epitelial que el estromal en estos síntomas, al provocar una dispersión de luz que origina una sensación de visión borrosa transitoria denominada "velo de Sattler".

El astigmatismo residual es motivo de una visión borrosa cuando se usan materiales blandos. Los diseños tóricos han mejorado esta cualidad pero en ciertas personas tienden a rotar, dando lugar al mismo defecto. Por contra, en aquellos casos de astigmatismo no corneal, es obligado el uso de LC tóricas.

La verdadera diplopia en usuarios de LC puede ocurrir al inicio de su uso, como descompensación de una foria o en personas con estrabismo. De cualquier forma y aunque el uso de LC pueda descompensar un estrabismo acomodativo, es excepcional que este sea el origen de diplopia. Cuando el síntoma aparece en un usuario de LC lo más probable es que se trate de un problema de nueva aparición, por causas neurológicas o en personas con miopía elevada, que previamente ya sufrían visión binocular inestable.

La aniseiconia tambien es rara en anisométropes que utilizan LC, pero puede manifestarse como sensación de diplopia. No debemos olvidar que las LC, aunque en menor grado que las gafas, también cambian el tamaño de la imagen retiniana en cierta medida. Además, personas con miopía elevada en un ojo pueden tener metamorfopsia por el cono miópico, con disparidad en la correspondencia retiniana.

La diplopia monocular es una manifestación de deterioro de la LC, pero su persistencia tras la retirada debe hacernos sospechar una deformidad de la córnea. En estas circunstancias el sujeto refiere la segunda imagen como una o varias sombras de la primera.

Ya se han mencionado previamente los problemas ocasionados por un poder dióptrico incorrecto de la LC. Aparte de este, los motivos por los que una LC puede ocasionar trastornos ópticos pueden depender de los parámetros, del desplazamiento, de su superficie y de su deterioro.

Una adaptación mal efectuada podrá generar alteraciones visuales. Las adaptaciones cerradas de las LC hidrófilas tienden a formar pliegues, por lo que la superficie óptica se hace irregular provocando degradación y fluctuación visuales. Al contrario, una adaptación plana permitirá un excesivo movimiento de la LC, descentrando su zona óptica. De cualquier forma, una mala adaptación influye en la visión cuando es muy exagerada o se acompaña de otros factores palpebrales o de la superficie ocular, siendo mayor tambien cuando la hidrofilia es elevada y con pequeño grosor. La baja hidrofilia puede tambien afectar a la visión cuando se deshidrata en el ojo, al afectar al epitelio.

El movimiento de la LC que provoca cada parpadeo puede ser percibido por el paciente como una disminución transitoria de la visión. Esto se puede explicar tanto por el efecto prismático como por el descentramiento, mayor en adaptaciones planas, que en situaciones que requieren atención visual constante (conducción, p.e.) puede hacerse muy evidente (13).

En la lectura y por efecto de la mirada hacia abajo, una LC de diámetro pequeño se desplazará hacia arriba. Si además el defecto dióptrico es elevado, la zona óptica será menor y se desalineará del eje visual.

Así como una LC rígida es susceptible de análisis para determinar el estado de su superficie, en las de tipo hidrogel se hace más difícil por la naturaleza del material y por el posible enmascaramiento de defectos por la lágrima.

Una causa de disminución visual en usuarios de LC es la formación de depósitos en la superficie, que puede llegar a ser muy evidente para el usuario (14). Los depósitos que se forman por el tiempo de uso son más fijos lo que hace un problema subjetivo estable, mayor si está en la zona central. Es muy frecuente que se formen depósitos blandos a lo largo del dia, de lípidos en pacientes con meibomitis y de mucina en pacientes con conjuntivitis papilar gigante. Estos son muy visibles en la inspección biomicroscópica y requieren tratamiento específico. Los síntomas visuales que pueden manifestar estos depósitos van desde la pérdida de calidad de la imagen hasta la poliopia y la distorsión. También serán causa de molestias de intensidad variable.

Es probable que personas con inflamaciones crónicas o con poca cantidad de lágrima generen más depósitos, por lo que son candidatos al uso de LC desechables o de recambio frecuente.

Probablemente el envejecimiento de las LC ocasiona disminución visual por el acúmulo de depósitos más que por otra causa (14). Se ha observado que más que la antiguedad, son las horas de uso lo que está en relación con el grado de depósitos presente, recomendándose un uso máximo de 2.600 horas para una LC hidrogel.

No siempre se hace evidente la relación entre el deterioro de la LC y las manifestaciones visuales. Los cambios por la degradación del material pueden cambiar el poder dióptrico de la LC proporcionando una corrección inadecuada, que solo se determinará cambiando a una LC nueva con las mismas características.

Las roturas y rayaduras se van incrementando en todos tipo de LC, más en las de PMMA. Cuando son importantes la visión se puede ver afectada especialmente en visión nocturna, por la dispersión luminosa que ocasionan. Algunos tipos de LC rígida permeable tiene, por las características del polímero, mayor tendencia a pequeñas roturas, que el paciente advierte como reflejos o sombras en tela de araña (3).

Existen cambios sobre la córnea provocados por el uso de las LC que motivan unos síntomas visuales de grado variable. Algunos de estos cambios son considerados normales o fisiológicos y ya han sido explicados en capítulos previos, pero otros son secuelas de complicaciones. Dentro de los primeros, el edema corneal y el sufrimiento epitelial consecutivos a la hipoxia son los que con más frecuencia provocan los síntomas visuales. Existe, por lo tanto, una relación entre la aparición de estos síntomas y el tipo de LC y las horas de uso.

La percepción de visión borrosa o incluso de halos es consecuencia, sobre todo, de la alteración epitelial. Aunque el edema estromal pueda ser evidente, es excepcional que llegue a ser responsable de efectos sobre la visión. En el epitelio, el edema o el defecto modifican la superficie refractiva y causan trastorno visual. Típicamente este se manifiesta al retirar las LC, pues con ellas se mantiene regular la superficie y apenas se advierte el trastorno. En ocasiones se acompaña de dolor, por el defecto epitelial, y de enrojecimiento. Esto constituye una causa frecuente de presencia en los servicios de urgencia y, como se ha mencionado, está en relación con el exceso de horas de uso.

Cuando el problema se hace frecuente se deben reducir las horas de uso pero, al ser mal aceptado, se planteará la opción de LC más permeables. A pesar de ello, si existe una sequedad ocular, la deshidratación de las LC reducirá esta ventaja potencial y la calidad de visión a través de ellas será peor.

La defectuosa formación de película lagrimal sobre la LC dependerá de la composición del polímero, de la presencia de depósitos o irregularidades en su superficie, de una parpadeo incompleto, del ambiente seco o de problemas de la propia función lagrimal del sujeto.

La vascularización corneal rara vez puede afectar la visión. La mayor parte de las veces se trata de una invasión vascular superficial y periférica, más acusada en la parte superior, que no suele sobrepasar los 2 mm. de córnea trasparente. En ciertos casos extremos, la vascularización alcanza regiones más centrales y va ocasionando deposición de sustancias, especialmente lípidos, que pueden ocasionar síntomas de variable magnitud.

Cuando aparecen infiltrados corneales en el uso de LC, por encontrarse cerca del limbo no alteran la visión, pero la úlcera infecciosa tiende a ser más central y deja secuelas como disminución visual y fotofobia, por lo que requiere a menudo una queratoplastia. Es interesante señalar que la vascularización que se genera estos casos puede ser motivo del desarrollo de depósitos estromales progresivos en forma de semiluna. El uso de LC cuando hay presencia de vasos tiende a incrementar el diámetro y el crecimiento de estos, empeorando la opacidad.

Una causa poco reconocida de dismunición visual tras una úlcera corneal es el astigmatismo irregular secundario, lo que debe ser investigado. Es posible que, si no existe una gran reacción vascular y la fotofobia es aceptada, se pueda adaptar una LC que permita una buena función visual.

Probablemente uno de los problemas que más ha llamado la atención en los últimos años han sido los relativos a la deformidad o moldeamiento corneal. La causa de ello se explica por los nuevos métodos de análisis de la superficie corneal y por su importancia en el planteamiento de cirugía refractiva. Quien utilizó por primera vez el término «corneal warpage» fué Hartstein en 1965, al referirse a la deformidad o distorsión corneal como respuesta al uso de LC. Este término incluye cualquier cambio de la forma corneal, reversible o permanente, no asociado al edema corneal. Con la introducción de nuevos conceptos, se ha cambiado el término de «forma corneal» por el de «topografía corneal». Por orden de frecuencia, las LC rígidas de PMMA, las rígidas permeables al gas y las de hidrogel, pueden llegar a desarrollar esta complicación, tanto en uso permanente como diario.

La incidencia exacta de esta alteración es dificil de establecer y probablemente dependerá de los métodos de estudio y de los criterios para ser incluido como tal. Por añadidura, al tratarse de un defecto que sufre modificaciones e incluso puede desaparecer, la determinación de su frecuencia se hace imprecisa. Es probable que la incidencia sea elevada, incluso alcanzando el 50% de los usuarios en algún momento, pero será dependiente de las preferencias de uso del tipo de LC.

La deformidad corneal ocasiona un problema ante una cirugía refractiva, pues tanto la medida del defecto para la indicación como la evolución postoperatoria imprecisa, tendrán una dependencia decisiva en el resultado final. El análisis de la eficacia de la cirugía podrá ser errónea ante esta circunstancia.

El síntoma típico de deformidad corneal es la disminución desproporcionada de la visión con gafas, en relación a las LC. El fenómeno puede ser transitorio, recuperándose la normalidad al cabo de un periodo corto de tiempo. A esto se le ha denominado emborronamiento de las gafas («spectacle blur»). Las personas que utilizan solamente LC, sin alternancia de gafas, pueden no ser sintomáticas. Es posible que esta mala visión haya sido la causa por la que en su día hayan ido abandonando el uso de las gafas, con lo que el excesivo número de horas con las LC provoque un empeoramiento de la situación. La dependencia de estas personas a las LC se hace entonces muy acusada. El origen del emborronamiento al pasar del uso de L.C. a las gafas es de origen hipóxico y parece debido al acúmulo de sustancias en el espacio intercelular de las células basales del epitelio. El fenómeno, denominado "velo de Sattler" es pasajero, pero pudiera prolongarse más de 30 minutos.

La agudeza visual con gafas resulta inferior a la alcanzada con las LC, en ocasiones con diferencias muy importantes, lo que hace inaceptable su prescripción. Además, por comportarse la córnea como una lente multifocal, se hace muy difícil determinar la graduación exacta. Por otra parte, el caracter variable del proceso determinará la fluctuación visual y la inestabilidad de la refracción.

Dentro de la exploración con instrumentos, el autorrefractómetro será impreciso y la queratometría presentará unas miras irregulares, con tendencia al desarrollo de astigmatismo a favor de la regla. Las alteraciones topográficas se hacen más visibles con el queratoscopio, pero la contribución definitiva ha venido de la mano del videoqueratoscopio o topógrafo corneal computarizado (Figuras 2 y 3). Wilson y cols hicieron una completa descripción con este instrumento, confirmando la existencia de astigmatismo irregular y la ausencia de simetría radial central. En usuarios de LC rígidas encontraron un incremento del poder dióptrico de la córnea, aunque existían amplias variaciones, de acuerdo con estudios queratométricos previos. En estudios de usuarios normales se ha detectado la alta frecuencia de anomalías topográficas asintomáticas, en usuarios de LC de todo tipo, por lo que es difícil establecer la frontera entre una deformidad patológica y otra de tipo «fisiológico»(2).

Las alteraciones topográficas de la deformidad por lentes de contacto se caracterizan por la presencia de un astigmatismo irregular central, pérdida de la simetría radial, frecuente inversión del patrón topográfico normal y progresivo aplanamiento hacia la perifería.

Una de las cuestiones más debatidas en Contactología es la polémica acerca de la inducción de queratocono por el uso de LC. En el artículo clásico de Gasset y cols se encontraba que el 26´5% del total de queratoconos habían portado LC de PMMA antes de efectuado el diagnóstico, siendo excepcional en portadores de LC blandas (15). Esta asociación circunstancial no demuestra una causa-efecto, pero en estudios posteriores se confirmaron estos datos, cifrándose una antiguedad media en el porte de más de 12 años. El diagnóstico de queratocono en estos casos se hizo más tarde que en otros pacientes. Las características clínicas eran también diferentes, con conos centrales y tendencia a curvaturas corneales más bajas. Estos hallazgos obligan a un control de estos usuarios y a un eventual cese del porte si aparecen signos sugestivos de queratocono (16).

Por su parte, algunos investigadores no apoyan la posibilidad de este fenómeno de causa-efecto, considerando no concluyentes los datos que apotan los estudios clínicos. Los signos topográficos de algunas córneas con deformidad corneal y que han portado LC descentradas, presentan patrones similares al queratocono incipiente pero, en ausencia de otros signos biomicroscópicos, solamente la evolución al cesar el porte podrá confirmar el diagnóstico (2) (Figura 4). Smolek y cols, empleando valoraciones cuantitativas en el análisis topográfico (coeficiente de irregularidad y coeficiente de poder dióptrico) han podido seguir los cambios que se producen en estas circunstancias, incrementando la fiabilidad diagnóstica (17).

Si se considera que un queratocono se presenta como una astigmatismo miópico, la indicación será una LC rígida (los casos objeto de estudios, debido al largo tiempo de evolución, no pudieron ser adaptados con LC tóricas blandas), por lo que ya podría existir una diferencia de partida con la población de usuarios de LC blandas. Considerando a su vez que en el queratocono existe una rigidez ocular disminuida, el porte de una LC podría, lejos de creencias clásicas, provocar un incremento de la ectasia. En cualquier caso, el debate continúa abierto.

Probablemente son varios los factores que intervienen en el desarrollo de una deformidad corneal en un usuario de LC. Parece claro que las de tipo PMMA utilizadas durante un periodo de varios años son los elementos de mayor riesgo, pero no los exclusivos. Los datos aportados a la literatura acerca de las características de porte son tan abundantes como confusos. La noción de que las LC planas aplanan la córnea y que las LC cerradas curvan la córnea no se sostiene por las conclusiones de ningún estudio (18). Sí parece más evidente la frecuencia del descentramiento de la LC como factor de riesgo (Figura 5), por lo que deberá ser evitado, a pesar de que ciertos contactólogos adaptan de forma intencionada la lente bajo el párpado superior. Estos casos son los que precisamente muestran un patrón topográfico más próximo al queratocono incipiente. La presión que la lente ejerce sobre la córnea se hace en dos lugares: una periférica hacia el eje del descentramiento y otra próxima al centro. Es esta zona la que pudiera ser responsable del astigmatismo irregular responsable del deterioro visual. Por añadidura, algunos estudios encuentran cambios topográficos muy marcados en ciertos usuarios de LC rígidas permeables y blandas (2). Otros estudios no han encontrado modificaciones en usuarios de LC desechables tanto en porte diario como prolongado, que atribuyen a una mínima agresión corneal por el alto grado de permeabilidad y la distribución del apoyo corneal (8).

No es necesario que la lente de contacto de PMMA sea de diferente curvatura que la córnea para que se desarrolle una deformidad. El descentramiento, sin embargo, es un importante factor de riesgo.

Probablemente la rigidez corneal sea otra variable que explique las variaciones topográficas de la córnea. Parece que la rigidez puede alterarse con el uso de las LC, disminuyendo con el mayor tiempo de uso. La hipoxia corneal puede contribuir en todo este proceso, que puede ser tolerada por unos individuos mejor que por otros, pero su influencia parece menor que el factor mecánico de la indentación corneal por la LC. Sin embargo, muchas personas con LC bien adaptadas desarrollan signos evidentes de deformidad, incluso su frecuencia es muy elevada en grados subclínicos. La explicación de este hecho pudiera centrarse en el movimiento de la LC y en la presión de los párpados y el desplazamiento de la LC durante el parpadeo.

La utilización de LC tras cirugía refractiva, más concretamente queratotomía radial, ha evidenciado modificaciones en la curvatura corneal, con tendencia a la reducción de la miopía por aplanamiento de la córnea central (19). Este efecto puede considerarse positivo por las oscilaciones visuales y defectos residuales tras esta cirugía (20). En estos casos es dificil precisar la influencia de la LC pues el asentamiento de la córnea no parece finalizar hasta pasados muchos años.

Una característica de la deformidad corneal inducida por LC es la variabilidad en la recuperación de la topografía normal o incluso su estabilización, que puede requerir más de 5 meses. Un porcentaje de casos nunca llega a recuperar un patrón topográfico normal, más en portadores de tipo PMMA. Si bien los cambios mayores se observan durante los dos primeros meses tras el abandono de las LC, se pueden apreciar cambios significativos incluso en etapas posteriores, por lo que se puede concluir que son poco predecibles. Debido a ello no se pueden hacer recomendaciones precisas ni pronóstico, del tiempo que se debe cesar el porte de la LC una vez hecho el diagnóstico.

Todo esto explica los diferentes criterios de lo que se debe hacer ante una deformidad corneal por LC. A estas diferencias contribuyen factores como los requerimientos visuales, la tolerancia de gafas, la planificación de cirugía refractiva, etc. Por norma general, se recomienda el cese del porte, bien de forma absoluta, bien de forma progresiva, cumpliendo la lógica de eliminar la causa del problema. El tiempo de cese no se puede predecir, pero se estima que deberá ser superior a tres semanas. Muchos portadores no entenderán la recomendación y, si no tienen problemas subjetivos con las LC, será necesario explicar bien los motivos de esta decisión. Se han descrito empeoramientos en los dias siguientes al abandono de las LC de PMMA tras muchos años de uso, por lo que se debe plantear en estos casos una reducción progresiva del porte especialmente si no se aprecia un descentramiento. Una forma de hacerlo sería reducir una hora de porte al día, cada semana, siguiendo un proceso de «desadaptación».

Es deseable el control topográfico seriado hasta que las condiciones mejoren y, en caso de alteración definitiva, Wilson y cols. recomiendan no utilizar LC. Este criterio, teóricamente correcto, se hace muy inviable en la práctica pues son estos casos precisamente los que peores condiciones visuales obtendrán con gafas (2).

Una consideración de especial interés es la relativa a personas que desean ser intervenidos de cirugía refractiva y presentan una anomalía topográfica, con una frecuencia realmente estimable del 38% de los casos. Se debe hacer siempre un examen previo para descartar la deformidad, más en portadores de LC rígidas de PMMA. Es posible que ciertos resultados imprevisibles se encuentren relacionados con este fenómeno, que ofrecerá medidas falsas para la planificación quirúrgica. En el caso de Queratectomía fotorrefractiva, la ablación se hará sobre la córnea deformada y podrán existir influencias en la cicatrización, al igual que en la Queratotomía radial. Los resultados refractivos en esta situación podrán ser responsables de un fracaso quirúrgico y de un error en el desarrollo de algoritmos para mejorar la precisión de estas técnicas (21). Similar problema ocurre en miopes altos portadores de LC que son sometidos a cirugía de la catarata o del cristalino trasparente. La deformidad (no detectada por el queratómetro) pudiera explicar algunas limitaciones visuales y la sorprendente insatisfacción del paciente.

La deformidad corneal puede ser el motivo de resultados insatisfactorios tras la cirugía refractiva.

Parece unánime el criterio de abandonar el uso de material PMMA. Desde los inicios de materiales rígidos permeables se han ido observando beneficios en la readaptación a personas con deformidad corneal. Más recientemente y con controles topográficos, se han podido constatar estas aportaciones. También se han comunicado buenos resultados cuando se adaptan LC blandas en casos que habían desarrollado deformidad tras porte previo con material rígido permeable (22).

Debido a que la mayoría de los portadores prefieren continuar usando LC, las opciones para la readaptación en estos casos son variadas. Muchos especialistas creen que las LC de tipo PMMA no son adecuadas y deben pasar a la historia. Aquellas personas que han usado estas LC durante años, sin problemas, no deben cambiar su sistema de corrección. Debido a que es frecuente cierta deformidad, se recomienda limitar las horas de uso y cambiar a una adaptación más plana que permita mayor movimiento y recambio de lágrima.

Probablemente el cambio a LC permeables sea la indicación más adecuada y realista ante la mayoría de casos con deformidad corneal. Incluso se puede plantear su adaptación inmediatamente, con parámetros de la LC similares a los que portaba en PMMA, pero con tendencia a una curva más plana, zona óptica menor y/o perifería más plana. La readaptación inmediata permite mantener las ventajas visuales y es una medida bien aceptada por el portador, pero se debe prever el cambio de prescripción durante las semanas siguientes al cambio, por los cambios de curvatura corneal y poder refractivo. Si se advierten modificaciones de más de 1’5 D en el poder dióptrico corneal, se deberá evaluar de nuevo a las dos semanas siguientes. Este proceso, que puede prolongarse más de lo previsto, será mejor aceptado por el paciente si entiende los beneficios que le puede reportar esta nueva modalidad de porte. Bajo estos principios se han descrito ligeras mejorías de los patrones topográficos, pero no alcanzan la normalidad. Dicha mejoría facilita la corrección visual con gafas (23).

La demanda progresiva de métodos para eliminar el defecto óptico ha propiciado que se hayan desarrollado técnicas, casi todas dentro de la cirugía, que han tenido un éxito desigual. El uso de lentes de contacto supuso un cambio importantísimo en mejorar la calidad visual, de vida y estética de muchos amétropes pero, bien por requerimientos laborales o deportivos, bien por otras causas, es cada vez mayor la población que desea olvidarse de su problema ocular. Algunos pacientes se encuentran físicamente o psicológicamente incapaces para utilizar LC, otros presentan problemas en su uso, otros se sienten dependientes de una prótesis y otros no aceptan la inserción, extracción, mantenimiento y reemplazo de la LC.

La historia de la cirugía refractiva es muy antigua y revela que ya hace tiempo existían estas causas. La manipulación de la curvatura corneal anterior se inició a mediados de siglo con las originales aportaciones de Jose I. Barraquer, tratando de aprovechar las enormes condiciones refractivas de esta superficie y su fácil acceso. Sus experiencias constituyen las bases de la moderna cirugía queratorrefractiva que, junto al láser Excimer, han dado origen a la técnica LASIK.

Se ha visto en páginas previas que el uso de LC puede provocar cambios en la superficie de la córnea, que afectan a la refracción. Tras estas observaciones, se intentó aprovechar este efecto de forma modulada, para corregir las ametropías y el queratocono. La ortoqueratología («Ciencia de las córneas rectas») podría definirse como un programa no quirúrgico de uso de LC que reduce o elimina la miopía, el astigmatismo y la hipermetropía, por medio de una modificación («reparación») de la curvatura corneal, con la finalidad de lograr una mejoría de la agudeza visual espontánea. Los primeros resultados fueron publicados en 1965 y en 1971 se fundó la International Orthokeratology Section dentro del National Eye Research Foundation, comenzando este interesante campo de la ortoqueratología.

• La LC se porta durante un periodo limitado de tiempo y después ya no se hace necesaria.

Básicamente, la ortoqueratología se trata de una técnica de aplicación programada de LC rígidas permeables. La forma en que se lleva a cabo es variable, dependiendo de los autores. Durante los primeros años y debido a la limitación por el material no permeable, se hacían adaptaciones apicales con diámetros pequeños, con lo que se producían distorsiones y deformidades de la córnea muy acusadas e incontroladas. En general se buscaba una curva entre 0’5 y 1’5 dioptrías más plana que el meridiano más plano.

Tras una etapa de práctico abandono, la aparición de nuevos materiales permitió elaborar diseños con mayores diámetros y nuevas geometrías, con lo que se reavivó la posibilidad de desarrollo de la ortoqueratología.

Las técnicas actuales están basadas en LC especiales de geometría inversa, que ejercen una presión central en la córnea y un alivio en el área medio-periférica (Figura 6). El uso de la LC, una vez adaptada, debe ser permanente cuando se trata de más de 2´50 dioptrías y de uso nocturno en los demás casos. Una vez iniciado el tratamiento se mantendrá la LC unas 12 horas al dia, para ir reduciendo el porte en 1 hora cada semana. La «terapia nocturna» parece ser más eficaz por el efecto añadido de la presión palpebral.

Es imprescindible el uso de las lentes ortoqueratológicas unas horas al dia para mantener el efecto corrector. La terapia nocturna es la más empleada.

La disminución del defecto se estima que puede alcanzar 2 dioptrías, pero se considera que está en relación con la diferencia queratométrica entre la K central y la paracentral. Parece cierto el hecho de que algunos miopes de hasta 2 dioptrías pueden llegar a alcanzar una agudeza visual normal en algún momento del tratamiento.

Como prevención del incremento de la miopía, la ortoqueratología ha podido controlar la miopía por el aplanamiento corneal, sin influir sobre el crecimiento axial del globo. Se ha descrito que en niños el efecto sobre la topografía corneal es más rápido que en los adultos.

Los métodos poco científicos de los datos publicados acerca de la ortoqueratología, la mayoría de ellos por personas y entidades con interés directo, hacen dificil la evaluación de esta técnica. Los cambios de métodos y materiales tampoco permiten disponer de series amplias a largo plazo. Así, los pocos estudios fiables destacan en sus conclusiones el carácter poco predecible y permanente de la técnica (24).

Aparte de las complicaciones propias del uso de LC, que no parecen más frecuentes por la forma de porte y de adaptación, se han descrito casos de incremento del astigmatismo en grado superior a 1 dioptría. Un hecho comprobado es que más de la mitad de los pacientes presentan una inestabilidad en la curvatura corneal que puede durar más de 1 año. Como dato aislado se ha comunicado una infección de la ampolla de trabeculectomía durante un programa de tratamiento ortoqueratológico (25).

En 1983 se presentaron los resultados del estudio Berkeley, que se trataba de una evaluación comparativo entre pacientes sometidos a ortoqueratología y otros que utilizaban LC de forma convencional (26). Los datos confirmaron una reducción media en el primer grupo de 1’01 dioptrías, superior estadísticamente a las 0´54 dioptrías del segundo. Se pudieron comprobar casos que respondían de forma particularmente eficaz al tratamiento, pero no se determinaron las características específicas de estos individuos. Incluso con métodos y diseños de LC más actualizados la eficacia y la previsión de los resultados parece similar.

No es previsible que la ortoqueratología permita correcciones superiores a 2 dioptrías, y en un porcentaje limitado de casos.

Por añadidura, la técnica obliga a los pacientes a pasar visita cada 6 semanas, con unos resultados definitivamente mejores que los originales en cuanto a agudeza visual espontánea, pero esta es casi siempre peor que la lograda con medios ópticos tradicionales y depende de un mantenimiento mínimo del uso de la LC.

Los resultados, comparados con las técnicas quirúrgicas actuales, son muy inferiores en cuanto a capacidad para reducir la miopía y su efecto permanente. La mayor ventaja de la ortoqueratología es que puede reducir o corregir la miopía en 1-1´50 dioptrías, sin complicaciones graves sobre la córnea.