17 QUERATITIS POR ACANTAMOEBA

 

Tim Fulcher, John KG Dart

 

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

MICROBIOLOGÍA

PATOGENIA

CUADRO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

PRONÓSTICO

PREVENCIÓN

CONCLUSIONES


 

 1. Epidemiología y etiología

La primera descripción de la queratitis por Acanthamoeba data de 1974 (1). Desde esa fecha, se mantuvo como una infección poco frecuente y hasta 1984 sólo se habían registrado 11 casos más. La mayoría de ellos se consideraron relacionados con traumatismos oculares menores. El primer caso descrito en un portador de lentes de contacto lo fue en 1984 (2). Correspondía a un paciente que usó lentes de contacto blandas mientras estaba en una bañera de agua caliente de la cual se cultivó Acanthamoeba. Este caso fue el heraldo de un incremento del número de casos registrados de queratitis por Acanthamoeba y ya en 1985 se había identificado su asociación, hoy día confirmada, con el porte de lentes de contacto (3,4). Desde entonces, se han registrado cientos de casos de queratitis por Acanthamoeba, de los cuales el 85% aproximadamente se han dado en portadores de lentes de contacto.

 

1.1. Queratitis por Acantamoeba en portadores de lentes de contacto

Se han descrito casos de queratitis por Acanthamoeba con todo tipo de lentes de contacto, aunque en el Reino Unido esta infección se ha asociado con más frecuencia al uso de lentes desechables con periodicidad mensual o bimensual (5). Un estudio de casos y controles ha demostrado que esta asociación es, sobre todo, el resultado de la forma en que se ha utilizado este tipo de lente, más que consecuencia de un problema intrínseco de ésta. Se comprobó que los usuarios de lentes de contacto blandas corrían un riesgo significativa y notablemente mayor de queratitis por Acanthamoeba si no desinfectaban sus lentes, si lo hacían con menos frecuencia de lo aconsejado y si utilizaban sistemas de desinfección basados en tabletas que liberaban cloro. Estos factores se asociaban mucho más a menudo con las lentes desechables de uso mensual o bimensual que con las lentes blandas reutilizables, lo que explica la prevalencia muy elevada del uso de lentes desechables entre los pacientes con queratitis por Acanthamoeba (5,6).

La incorrecta desinfección de las lentes de contacto es un potente factor de riesgo para sufrir queratitis por Acanthamoeba.

Otro estudio con casos y controles realizado en Estados Unidos demostró que el empleo de una solución salina de fabricación casera como parte del sistema de desinfección aumenta significativamente el riesgo, al contrario de lo que ocurre con el suero fisiológico de origen comercial, así como el hecho de nadar con las lentes de contacto (7). Se han descrito casos de contaminación de las lentes por el agua de bañeras calientes o mangueras de riego, la cual es probablemente un factor de riesgo. Estudios "in vitro" han demostrado que Acanthamoeba se adhiere en mayor número a las lentes muy iónicas, lo que puede incrementar el riesgo asociado con estos materiales. En el Reino Unido, la contaminación por Acanthamoeba del agua almacenada en los depósitos de uso doméstico utilizados en la mayoría de las casas puede explicar la incidencia manifiestamente elevada entre los usuarios británicos.

Entre la población que no utiliza lentes de contacto, se han descrito los traumatismos agrícolas como factores de riesgo. Estos estudios muestran que, para los usuarios de lentes de contacto, los factores de riesgo varían de una región a otra debido a diferencias en los factores ambientales, sociales y culturales, así como en la disponibilidad de distintos sistemas de higiene de las lentes.

No cabe duda de que la incidencia de queratitis por Acanthamoeba aumentó de forma espectacular conjuntamente con el incremento del número de portadores de lentes de contacto. Puede que haya alcanzado su máximo y esté descendiendo, probablemente porque los factores de riesgo entre los usuarios de lentes de contacto se han identificado y se evitan. En Estados Unidos, la incidencia estimada desde 1985 hasta 1987 estaba comprendida entre 1’65 y 2’01 casos anuales por millón de usuarios de lentes de contacto. Se trata, probablemente, de una estimación moderada. En fecha más reciente, se ha informado que en el Reino Unido llega a ser de 1/10.000 portadores de lentes de contacto por año (8).

 

1.2. Queratitis por Acantamoeba entre pacientes que no utilizan lentes de contacto

Se ha asociado esta infección corneal con lesiones oculares que estuvieron expuestas a agua o tierra contaminada, a menudo en el medio rural. El posible papel de otros factores ambientales queda demostrado por una amplia serie de casos procedentes de Iowa (7). En este estudio se informa sobre un conjunto de pacientes con presunta queratitis por Acanthamoeba que, al acudir por primera vez a consulta, llevaban más de cuatro semanas con síntomas y entre los cuales se contaban pocos portadores de lentes de contacto. La explicación ofrecida fueron las inundaciones que se produjeron en Iowa en 1993; sin embargo, pocos de los pacientes afectados vivían, trabajaban o habían ayudado en la zona inundada. Esta amplia serie y los informes constantes sobre casos de personas de otros países que no son portadoras de lentes de contacto, debe alertar a los oftalmólogos sobre la posibilidad de que, ante todo paciente con una queratitis atípica, se trate de una queratitis por Acanthamoeba. Actualmente, en el Reino Unido, el retraso en el diagnóstico es mucho mayor entre los pacientes que no usan lentes de contacto, porque no se incluye esta posibilidad en el diagnóstico diferencial de las queratitis que padece esta población (8).

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 2. Microbiología

Acanthamoeba son una familia de protozoos formadores de quistes. Son microorganismos de vida independiente y se encuentran en el aire, la tierra y el agua. Pueden aislarse generalmente a partir de las vías respiratorias altas de los seres humanos. Son resistentes a los desinfectantes, a los cambios de temperatura y a la desecación. Han sido identificados incluso en el hielo polar (9).

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Su ciclo vital consiste en una fase de trofozoíto y una fase de quiste. Los trofozoítos tienen forma variable y se desplazan emitiendo pseudópodos (Figura 1). Éstos son extensiones citoplasmáticas que también son responsables de la captación de alimento. Las amebas libres se alimentan de algas pequeñas, de bacterias y de otros protozoos. En la córnea, se piensa que se alimentan de queratocitos. Se reproducen por partición binaria asexuada. El enquistamiento se produce al quedar expuesta la ameba a cambios adversos en el entorno, como déficit de alimento, desecación, pH inadecuado y baja presión parcial de O2. El quiste es una forma latente del organismo identificable por la presencia de una pared celular y la reducción de la actividad metabólica hasta niveles muy bajos (Figura 2). Se rompe y libera al parásito cuando las condiciones ambientales son de nuevo favorables.(9)

En su forma de quiste el organismo es muy resistente a los desinfectantes, obligando a su tratamiento con dosis altas y prolongado.

Se han descrito al menos ocho especies de Acanthamoeba causantes de queratitis: A. castellani, A. polyphagia, A. hatchetti, A. culbertsoni. A. rhysodes, A. lugdenesis, A. quina y A. griffini.(10) En algunos casos aislados se han aislado en la córnea otras familias de amebas, como las especies hartmanella y naeglaeria.

 

 3. Patogenia

Aunque el uso de lentes de contacto es el factor predisponente más frecuente para la queratitis por Acanthamoeba, la incidencia de ésta entre portadores de lentes sigue siendo muy baja. El hecho de que se haya cultivado Acanthamoeba a partir de las lentes o de sus recipientes hasta en el 8% de usuarios de lentes de contacto asintomáticos indica que el microorganismo es relativamente poco virulento, que existe inmunidad innata en el huésped o que el epitelio corneal ofrece una barrera frente a la penetración de las amebas en el estroma y la consiguiente queratitis.

En los pacientes con queratitis por Acanthamoeba que tienen antecedentes de traumatismo, las amebas pueden llegar directamente al estroma corneal. En los portadores de lentes de contacto, dicho acceso al estroma puede producirse tras un microtraumatismo del epitelio corneal por la lente. Aun así, observaciones in vitro con microscopía electrónica de barrido y de transmisión han mostrado que Acanthamoeba castellani atraviesa el epitelio intacto de córneas humanas, por lo que puede que en algunos casos no sea necesario que se produzca un traumatismo epitelial (11,12).

Basándose en treinta especímenes anatomopatológicos obtenidos de pacientes con cultivos positivos para queratitis por Acanthamoeba, Garner propuso la secuencia siguiente en el desarrollo de la queratitis: (1) invasión parasitaria del estroma anterior a través de una solución de continuidad en el epitelio que lo reviste, (2) fagocitosis y consiguiente desaparición de queratocitos, que se inicia en la parte anterior y se propaga gradualmente hasta afectar a todo el espesor de la córnea, (3) infiltración secundaria aguda de células inflamatorias en el estroma desvitalizado, constituida por neutrófilos polimorfonucleares y algunos macrófagos, (4) necrosis del estroma, atribuible a colagenolisis leucocitaria y parasitaria (13).

El papel de los macrófagos parece ser importante en el modelo de queratitis por Acanthamoeba en el hámster chino.(14) La desaparición de los macrófagos conjuntivales aumenta la incidencia de la infección, agrava la enfermedad y determina que la queratitis se inicie más temprano y tenga un curso más prolongado. Esto lleva a pensar que los macrófagos desempeñan una función importante en la primera línea de defensa y en la eliminación de los trofozoítos.

La limbitis y la escleritis anterior son signos clínicos que se asocian con frecuencia a la queratitis por Acanthamoeba. Pese a las biopsias realizadas en estos casos, sólo se ha publicado un caso de identificación de Acanthamoeba en la esclera.(15) Se han descrito quistes no viables en especímenes de queratoplastia hasta 31 meses después de la queratitis por Acanthamoeba (datos sin publicar, Moorfields Eye Hospital). Esto indica que las paredes de los quistes pueden seguir siendo antigénicas y causar una escleritis persistente mediada por el sistema inmunitario.

 

 4. Cuadro clínico

En su forma habitual, la queratitis por Acanthamoeba se caracteriza por ser dolorosa e invalidante. Sin embargo, no siempre existe dolor. Es frecuente que el tratamiento se retrase debido a diagnósticos erróneos tales como queratitis por herpes simple o por hongos.(16) El pronóstico es bueno si se diagnostica pronto y se aplica el tratamiento médico de elección. Por consiguiente, la queratitis por Acanthamoeba debe ser una de las primeras posibilidades en considerarse cuando un portador de lentes de contacto acude a consulta con una queratitis atípica (16). También debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de toda queratitis crónica de evolución tórpida, ya que el 10% de los casos se producen en pacientes que no utilizan lentes de contacto. Un diagnóstico de queratitis por herpes simple debe considerarse con escepticismo en estos casos. Sin embargo, al tomar mayor conciencia los oftalmólogos de la posibilidad de una queratitis por Acanthamoeba, los diagnósticos equivocados de queratitis por herpes simple descendieron del 70% entre 1984 y 1990 al 11% en 1992 en el Moorfields Eye Hospital de Londres (16).

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La queratitis por Acanthamoeba debe ser una de las primeras posibilidades a considerar cuando un portador de lentes de contacto sufre una queratitis atípica.

El cuadro clínico de la queratitis por Acanthamoeba varía según la duración de los síntomas previos a la primera consulta (Tabla 1). En sus inicios, se caracteriza por queratopatía punteada, pseudodendritas (Figuras 3 y 4), infiltrados epiteliales (Figura 5), infiltrados subepiteliales difusos o focales e infiltrados perineurales. Más adelante, se observan ulceración franca, infiltrados anulares (Figuras 6 y 7) y uveítis anterior (a menudo con hipopión). Algunos pacientes tienen placas endoteliales que causan edema corneal. Los infiltrados perineurales son poco frecuentes en las fases tardías de la enfermedad. La limbitis es común tanto en etapas tempranas como avanzadas. Cuando el proceso se agrava, pueden producirse abscesos, escleritis, glaucoma, catarata e infección microbiana secundaria con hipotonía. El proceso tiende a cronificarse en el centro de la córnea (Figura 8) (16).

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También se ha identificado a Acanthamoeba como causante de una reacción granulomatosa que afecta al estroma y a la cámara anterior, y que se asemeja en su aspecto a una queratitis herpética disciforme (Figura 9).(17) En el 10% de los casos se produce una infección bacteriana secundaria que puede explicar la presencia de úlceras focales y de un absceso anular que complica el cuadro clínico de las primeras etapas de la enfermedad. También debe sospecharse esta posibilidad si dicho cuadro se modifica durante el tratamiento. Las complicaciones tardías de la queratitis por Acanthamoeba son más graves y guardan relación con la duración de los síntomas antes de la primera consulta (Tabla 2).

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En los estadíos finales, el epitelio aparece íntegro, sobre un leucoma denso y vascularizado, a menudo con sinequias anteriores (Figura 10).

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 5. Diagnóstico

Para emitir un diagnóstico precoz es preciso que el oftalmólogo tenga muy presente la queratitis por Acanthamoeba entre sus diagnósticos de sospecha ante pacientes en situación de riesgo. Para aumentar todo lo posible las probabilidades de recoger microorganismos en las muestras debe suspenderse todo tratamiento antimicrobiano antes de los cultivos, o antes de las biopsias, en los pacientes que ya están siendo tratados porque han sido remitidos desde otras consultas y en los cuales el diagnóstico microbiológico ofrece dudas.

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5.1. Recogida de las muestras

En el Moorfields Eye Hospital, nuestro protocolo para el diagnóstico comprende el cultivo y el estudio histológico de todo epitelio corneal o estroma afectado (Figura 11). (18) Los especímenes epiteliales se dividen en dos mitades: una de ellas se fija en formaldehído y se envía para el estudio histopatológico y la otra se coloca directamente en una placa con agar sin nutrientes o en suero fisiológico (al 0’9%) y se cultiva. Cuando la membrana de Bowman presenta soluciones de continuidad, se toman muestras del estroma subyacente por raspado y se colocan directamente en placas con agar sin nutrientes y sobre porta objetos de cristal para el estudio histológico. También se preparan de manera sistemática frotis y cultivos para bacterias, virus y hongos. Si las muestras tomadas por raspado son negativas y la respuesta clínica al tratamiento es mala, se realiza una biopsia corneal; cuando no existe una zona amplia de ulceración, se utiliza un trépano de 3 mm para marcar un área que queda fuera del eje visual y se toma una biopsia corneal laminar con un cuchillete de Paufique. Si existe una zona extensa de necrosis hística, se extirpa incluyendo algo de tejido sano en los bordes. La biopsia de exéresis facilita la epitelización y proporciona un espécimen grande, lo que permite confirmar el estado de la infección. Esto resulta particularmente útil antes de proceder a una queratoplastia.

 

5.2. Técnicas de histopatología

Rara vez es posible identificar a Acanthamoeba en las tinciones Gram. Los frotis pueden teñirse con ácido peryódico de Schiff (PAS), hematoxilina y eosina (H-E) (Figura 12) o blanco calcoflúor. Este último requiere un microscopio de fluorescencia y probablemente no sea una opción superior a las otras dos. Todas estas tinciones sirven también para hongos. La inmunotinción con inmunoperoxidasa utilizando un anticuerpo policlonal para Acanthamoeba es nuestro método de elección, pero el anticuerpo no está disponible en el mercado. Los especímenes epiteliales y las biopsias corneales se preparan de la misma manera para el estudio histológico (18).

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5.3. Técnicas de cultivo

En las placas de agar sin nutrientes inoculadas directamente se inocula un área de 0’5 mm x 0’5 mm aproximadamente; al recibir las placas en el laboratorio, se extrae de la placa la zona inoculada y se invierte sobre una placa sembrada con E. coli. Las biopsias epiteliales y estromales se homogeneizan parcialmente y se colocan directamente en placas de agar sin nutrientes sembradas con E. coli. Todas las placas se incuban a 37ºC durante 72 horas. Si no se produce crecimiento al cabo de 6 días, se cultiva la muestra a temperatura ambiente, porque algunas cepas crecen mejor a temperaturas más bajas. En ocasiones, los cultivos tardan 3 semanas en crecer siguiendo este protocolo, por lo que en nuestro laboratorio conservamos las muestras durante todo ese tiempo. En conjunto, los cultivos son positivos en el 60% de los casos, aproximadamente, con una mayor frecuencia en fases iniciales.(18) La reacción en cadena de la polimerasa permite llegar al diagnóstico con especímenes muy límitados de tamaño (19).

 

5.4. Determinación in vitro de la sensibilidad de las cepas

Es un método que ha permitido predecir la eficacia de los fármacos en algunos casos, aunque no en todos. Ha tenido importancia en la selección de nuevos agentes, pero ha decepcionado en el tratamiento de casos individuales. Está disponible en algunos centros especializados.

 

5.5. Microscopía confocal in vivo

Se ha utilizado para visualizar directamente los trofozoítos y los quistes. Puede ser un método auxiliar útil para emitir el diagnóstico de queratitis por Acanthamoeba. En fecha más reciente, micrografías confocales han permitido identificar a trofozoítos migrando a lo largo de la superficie de un nervio corneal. Se ha sugerido este mecanismo para explicar el desarrollo de las queratoneuritis radiales (20).

 

6. Tratamiento

Al igual que para todas las demás causas de queratitis infecciosa, el protocolo terapéutico utilizado en el Moorfields Eye Hospital tiene un origen empírico y se describe a continuación. Ha ido modificándose constantemente a la luz de la experiencia, lo que ha permitido reducir la duración del tratamiento con hospitalización del paciente desde una media de 59 días en 1987 a 2’4 días en 1992.

 

6.1. Tratamiento antiamebiano por vía tópica con diamidinas y biguanidas

Por lo general, se prefiere un tratamiento combinado, pero no existen datos clínicos que confirmen que éste es más eficaz que la monoterapia con antiamebianos más modernos. En la actualidad, las biguanidas y las diamidinas son los antiamebianos más eficaces y son quisticidas. Se empieza administrando una combinación de estas gotas cada hora, día y noche, durante 48 horas. En las 72 horas siguientes se sigue administrando una gota cada hora sólo durante el día. Es aconsejable realizar un tratamiento inicial intensivo, porque los microorganismos pueden ser más sensibles antes de que los quistes hayan madurado del todo. Son frecuentes las reacciones tóxicas si se mantienen dosis tan altas, por lo que se reduce la frecuencia a una gota cada 3 horas y luego se adapta a cada caso en particular. Si se sospecha una reacción tóxica, es preciso interrumpir la administración de diamidina durante 3 días y evaluar la respuesta (21-24).

Entre las diamidinas disponibles se cuentan el isetionato de propamidina (Brolene, May and Baker, Reino Unido) y la hexamidina (Desomedine, Chauvin, Francia). Las dos biguanidas que se utilizan son la polihexametilenbiguanida (PHMB) al 0’02% (que puede solicitarse al Moorfields Eye Hospital, Londres) y la clorhexidina al 0’02%. Estos fármacos no están disponibles en el mercado, lo que ha limitado su uso. Se opta por emplear quisticidas en la queratitis por Acanthamoeba porque la forma enquistada es más resistente a los fármacos que el trofozoíto y, si se fracasa a la hora de erradicar todos los quistes viables, la enfermedad recidiva al reducir la intensidad del tratamiento. Todos los fármacos probados hasta el momento, salvo la PHMB y la clorhexidina, tienen una concentración quisticida mínima variable frente a distintas cepas. La PHMB y la clorhexidina también tienen una concentración quisticida mínima mucho más baja in vitro (valores promedio = 2’2 mg/ml y 2’77 mg/ml, respectivamente) en comparación con otros antiamebianos (> 24’3 mg/ml). Sin embargo, la correlación anatomoclínica entre las sensibilidades in vitro y el resultado clínico no ha sido satisfactoria (22). Se han descrito casos de fracaso del tratamiento pese a la sensibilidad in vitro al antiamebiano y al uso de preparaciones tópicas en dosis 200 veces superiores a la concentración quisticida mínima. La razón de ello no se conoce; es posible que no se consigan concentraciones terapéuticas intraestromales debido a la incapacidad de los fármacos para atravesar el epitelio, a que los fármacos se unan a componentes hísticos o a que sean inactivados in vivo.

 

6.2. Otros medicamentos antiamebianos por vía tópica y sistémica

Probablemente tienen una utilidad muy limitada frente a organismos enquistados. Se trata de aminoglicósidos por vía tópica, neomicina y paromomicina, e imidazoles por vía tópica, miconazol al 1% y clotrimazol al 1%. Puede que el itraconazol por vía oral tenga algún efecto. La neomicina se utiliza mucho, pero es muy común que los quistes sean resistentes in vitro. La propamidina y los aminoglicósidos son tóxicos y a menudo dan lugar a una ulcera corneal tórpida que puede atribuirse erróneamente a la actividad de la enfermedad. Este es un problema particular en la queratitis amebiana, debido al curso prolongado de la enfermedad y a la lenta respuesta clínica al tratamiento (25).

 

6.3. Corticoides tópicos

El papel de los corticoides es objeto de controversia. El tratamiento con estos medicamentos no es necesario en los casos iniciales que pueden responder rápidamente a los antiamebianos. Sin embargo, la inflamación persistente puede mejorar de manera espectacular con la adición de dosis bajas de corticoides tópicos, p. ej., prednisolona al 0’5% cuatro veces al día. En nuestro centro, este tratamiento no se inicia hasta haber terminado dos semanas de administración de antiamebianos, cuando deben haberse eliminado la mayoría de los microorganismos. En caso de inflamación intensa, puede ser necesario administrar dosis más altas de corticoides en cualquier momento de la enfermedad, así como dexametasona al 0,1% (o equivalente) con frecuencia variable para controlar la inflamación intraocular. El tratamiento con corticoides es compatible con la curación médica siempre y cuando sigan administrándose antiamebianos durante todo el mismo y varias semanas después de haberlo retirado. No deben suspenderse los corticoides tópicos hasta que la actividad inflamatoria desaparezca por completo. Los antiamebianos deben mantenerse durante cuatro a seis semanas después de haber retirado los corticoides, a un ritmo de cuatro aplicaciones diarias. Probablemente esto sea necesario para controlar el recrudecimiento de la infección activa a partir de quistes viables.(24,26) Los signos persistentes de inflamación corneal en forma de infiltrados estromales gruesos, sin síntomas, pueden pasarse por alto y no necesitan tratamiento. Probablemente representan una respuesta del huésped a antígenos amebianos residuales en quistes no viables; en especímenes procedentes de queratectomías se ha observado la presencia de quistes que ya no pueden cultivarse con éxito (véase más arriba).

 

6.4. Tratamiento de la escleritis y la limbitis

La presencia de limbitis es común tanto en las fases tempranas de la enfermedad como en las tardías. A menudo pasa inadvertida y puede ser causa de dolor importante. En la mayoría de los casos, resultan eficaces los antiinflamatorios no esteroideos por vía oral, como flurbiprofeno, 50-100 mg dos o tres veces al día. La escleritis es menos frecuente, pero puede ser grave y ocasionar necrosis escleral y dolor rebelde al tratamiento. Si no mejora con el flurbiprofeno, pueden administrarse corticoides en dosis altas (prednisolona, 80 mg/día), a veces con ciclosporina por vía general (37’5mg/kg/día), para controlar el proceso. En estos casos puede resultar de ayuda completar el tratamiento con el antiamebiano itraconazol por vía general. Sin este tratamiento antiinflamatorio, puede que haya que proceder a una inyección retrobulbar de alcohol o a la enucleación para aliviar los síntomas. Es importante tener presente que la escleritis y la limbitis persistentes, así como la queratitis, pueden no deberse a la presencia de Acanthamoeba viables en la córnea y que los signos clínicos no ayudan a distinguir una situación de otra; puede ser de utilidad repetir los cultivos de especímenes corneales o las biopsias, pero los falsos negativos son frecuentes. En la práctica, la inflamación puede ser tan intensa, que exija acudir a la inmunosupresión para evitar la enucleación por el dolor; en nuestra experiencia, esto ha tenido un efecto beneficioso sobre los resultados, incluso cuando se ha demostrado la existencia de microorganismos viables en la córnea, siempre y cuando se hayan utilizado al mismo tiempo los antiamebianos tópicos recomendados más arriba. En estos casos, el tratamiento antiamebiano intensivo por vía tópica, por sí solo y sin tratamiento inmunosupresor, causa queratopatía tóxica y exacerba la inflamación corneal y escleral.

 

6.5. Crioterapia en las infecciones resistentes al tratamiento médico

La persistencia de acantamebas viables en la córnea, que no mejora sólo con el tratamiento médico, puede tratarse mediante la administración continuada de fármacos, combinada con crioterapia. La infección persistente debe distinguirse de la inflamación persistente, según se ha descrito más arriba. No aconsejamos la crioterapia, que es una técnica destructiva de la córnea, salvo que cultivos repetidos hayan demostrado la existencia de microorganismos viables y persistentes tras la recidiva de la infección en una córnea de donante que ha sido expuesta previamente a un tratamiento tópico prolongado. En esta situación, la crioterapia puede actuar como apoyo de un ulterior tratamiento tópico, al potenciar la penetración de los fármacos en los quistes. Se utiliza una técnica de congelación-descongelación doble, con mantenimiento de cada fase de congelación hasta que se ha formado una bola de hielo en el estroma, en torno a la punta aplicadora. Pueden ser necesarias varias aplicaciones contiguas para abarcar toda la córnea afectada, incluidos el injerto y la córnea del huésped. Esta intervención ocasiona un fracaso endotelial que puede tratarse con una nueva queratoplastia una vez que la enfermedad esté totalmente controlada.

 

6.6. Glaucoma secundario

Puede producirse en cualquier etapa de la enfermedad. Es poco frecuente, pero suele mejorar con el tratamiento médico. Es importante buscarlo en los ojos que se ulceran con frecuencia, o presentan defectos persistentes.

 

6.7. Hipotensión ocular

Afortunadamente, es poco frecuente, pero acompaña a la escleritis grave con derrame coroideo secundario. Por lo general, se asocia con una pérdida de visión profunda e irreversible, pero responde a la inmunosupresión intensiva por vía general utilizando la combinación de prednisolona y ciclosporina descrita en la sección sobre el tratamiento de la escleritis.

 

6.8. Queratoplastia

Puede ser necesaria para la rehabilitación visual tras queratitis por Acanthamoeba, en caso de cicatrices corneales o astigmatismo corneal irregular. Es obligatorio esperar hasta haber conseguido la curación médica, salvo que se produzca un absceso corneal fulminante, una perforación o una infección grave de un injerto reciente, porque el pronóstico del injerto es mejor en pacientes en los que la enfermedad está inactiva (véase más abajo). Esto a veces requiere un tratamiento médico de hasta dos años de duración. La escasa supervivencia del injerto en presencia de enfermedad activa se debe por lo general a infección reciente del mismo.

En ocasiones, es necesario realizar un injerto corneal en casos de enfermedad activa cuando el tratamiento médico ha fracasado; en la actualidad, esto es muy poco frecuente con el protocolo terapéutico que hemos descrito más arriba y ninguno de los pacientes de nuestra última serie de 111 casos consecutivos necesitó una queratoplastia terapéutica (27). Por consiguiente, la cirugía del injerto corneal debe reservarse como tratamiento para la perforación corneal instaurada o inminente. Es imposible identificar los límites del tejido infectado, que en la enfermedad avanzada se supone que debería abarcar toda la córnea. A diferencia de los injertos por otras infecciones corneales, que por lo general deberían ser lo bastante amplios como para eliminar todo el tejido contaminado, en estos casos el injerto debe ser del tamaño mínimo necesario para extirpar todo el tejido ulcerado y necrótico, conservando tejido clínicamente sano (aunque padezca casi con certeza una infección subclínica). Esto se explica porque puede que haya que repetir los injertos y esto puede servir para atraer amebas residuales hacia la córnea del donante, que representa una nueva fuente de alimento para el microorganismo, que puede eliminarse quirúrgicamente si el tratamiento médico resulta ineficaz. Los injertos corneoesclerales tienen un peor pronóstico a largo plazo y no han sido necesarios para tratar eficazmente la enfermedad.

Las recurrencias son muy frecuentes en las primeras dos semanas después de la intervención y a menudo cursa con una extensa afectación de la periferia de la córnea del donante. A menudo, la zona de córnea del huésped que rodea al injerto no está clínicamente afectada. Esto permite realizar injertos repetidos sin necesidad de extirpar más tejido del huésped. El tratamiento antiamebiano debe prolongarse en el postoperatorio con fármacos y dosis que minimicen o eviten los signos de toxicidad. La PHMB al 0’02% es poco tóxica para la mayoría de los pacientes, menos que cualquiera de las diamidinas. El tratamiento inicial postqueratoplastia requiere PHMB al 0’02% entre 6 y 8 veces al día con un nivel suficiente de corticoides tópicos para controlar la inflamación. Este tratamiento debe mantenerse durante tres semanas como mínimo, mientras se esperan los resultados del cultivo del espécimen de queratectomía del huésped; dividimos este espécimen para histología y para cultivo en el momento de la intervención. Si se cultivan microorganismos viables a partir del espécimen de queratectomía, es prudente seguir administrando el tratamiento antiamebiano 4 veces al día, al tiempo que se necesitan dosis altas de corticoides durante 6 meses después de la intervención, ya que se han dado casos de recidiva de la queratitis por Acanthamoeba hasta 3 meses después de una queratoplastia inicialmente exitosa. Si el cultivo de la córnea extirpada al huésped es negativo al cabo de 3 semanas, admitimos que la mayor parte de las amebas viables han sido eliminadas con el tratamiento y reducimos la administración tópica del antiamebiano a 4 veces al día para luego suspenderla al cabo de 1-3 meses.

Pueden producirse exacerbaciones de la escleritis y la limbitis al realizar queratoplastias tanto en ojos con enfermedad activa como en ojos no inflamados a los que se ha retirado todo el tratamiento. Puede ser necesaria una inmunosupresión por vía sistémica con prednisolona (40 80 mg diarios), y con ciclosporina en los casos graves, en el postoperatorio temprano de la queratoplastia para controlar la inflamación y prevenir el aflojamiento de la sutura, así como el rechazo del injerto que en esa situación se produciría. Es preciso advertir a los pacientes que quizás sea necesario este tratamiento y se aconseja fijar el injerto con puntos sueltos, en lugar de hacerlo con una sutura continua, para que sea menos necesario volver a suturar con frecuencia.

 

 7. Pronóstico

Antes de disponer de antiamebianos eficaces, el pronóstico de la queratitis por Acanthamoeba era desolador y en muchos casos era necesario enuclear. En la actualidad, esta situación es poco frecuente, aunque varios factores se asocian a un mal pronóstico, como el diagnóstico tardío o erróneo, un tratamiento antimicrobiano inadecuado, el empleo de corticoides tópicos antes del diagnóstico o la presencia de microorganismos resistentes. Un tratamiento inicial inadecuado da lugar al enquistamiento, el cual deriva, a su vez, en resistencia al tratamiento y dificultades para erradicar la infección (28).

Al tener más presente la posibilidad de una queratitis por Acanthamoeba, se ha reducido significativamente el retraso en el diagnóstico en los centros del Reino Unido. La disponibilidad de un tratamiento médico eficaz ha determinado que, cuando se aplica precozmente, el pronóstico sea bueno. Hasta el 96% de los ojos logran un resultado visual de 6/6 o mejor. La necesidad de una queratoplastia terapéutica u óptica se ha reducido mucho en nuestro centro como consecuencia del desarrollo de estos protocolos para el tratamiento médico. En el período de 1984-1992, el 32% (23 de 77) de nuestros casos de queratitis por Acanthamoeba precisaron queratoplastia, frente a sólo el 9% (10 de 111) en el período de 1992-1995 (27).

Cuando es necesario un injerto corneal, el pronóstico de la queratoplastia penetrante es bueno en ojos no inflamados, pero malo en ojos inflamados con infección no controlada. Ficker y cols. informaron de que se desarrollaron cataratas en el 100% de los ojos con infección no controlada, frente al 50% en los ojos no inflamados sometidos a queratoplastia (26).

En el 57% de los ojos inflamados se desarrolló una catarata intumescente que provocó un glaucoma y obligó a realizar una intervención filtrante. Se produjeron episodios de rechazo en el 50% de los ojos no inflamados, pero se administró un tratamiento enérgico y no hubo fracasos del injerto. En cambio, sí hubo rechazo de injerto, que hizo necesario repetir la queratoplastia, en el 86% de los ojos inflamados, debido a recurrencia de la infección. Estos resultados son mucho peores que los de la queratoplastia por queratitis herpética o bacteriana activa. Debido al alto riesgo de rechazo, incluso en ojos no inflamados hemos estado utilizando la queratoplastia laminar cuando era posible para rehabilitar la visión de los pacientes tras queratitis por Acanthamoeba (26).

 

 8. Prevención

La queratitis por Acanthamoeba puede prevenirse en la mayoría de los casos. Más del 80% podrían evitarse utilizando un sistema eficaz de desinfección de las lentes de contacto. Tanto el hecho de no desinfectar las lentes, como utilizar suero fisiológico no estéril o agua del grifo, o emplear un sistema de desinfección basado en el cloro (en comparación con otros basados en peróxido de hidrógeno u otros productos químicos) entrañan un riesgo mucho mayor de queratitis (6,29,30).

La desinfección de las lentes de contacto y de sus recipientes tiene por objeto erradicar todas las bacterias y amebas. La erradicación de las bacterias debe causar también la de las amebas, porque éstas necesitan de aquéllas para sobrevivir. Este es el fundamento de los sistemas de desinfección con cloro, porque el cloro tiene una buena actividad bactericida y trofozoicida, pero es un mal quisticida; sin embargo, el cloro es inactivado rápidamente por la «suciedad» presente en muchas lentes de contacto contaminadas, lo que reduce su eficacia potencial. Los sistemas de desinfección por calor húmedo y los basados en el peróxido de hidrógeno son tanto trofozoicidas como quisticidas. Aun así, en los sistemas de desinfección con peróxido de hidrógeno en un solo paso, el tiempo de exposición al peróxido de hidrógeno al 3% es demasiado corto para matar los quistes eficazmente. Las soluciones de desinfección son sumamente eficaces frente a bacterias planctónicas, pero no así frente a biopelículas bacterianas. Es frecuente que éstas se formen en los recipientes de las lentes de contacto, por lo que se necesitan nuevos agentes para destruirlas o inhibir su desarrollo. El frotado manual es útil para romper las biopelículas y constituye una parte fundamental del cuidado de las lentes de contacto y de sus recipientes.

 

8.1. Recomendaciones para el cuidado de las lentes de contacto

Es preciso ocuparse especialmente de utilizar soluciones comerciales de suero fisiológico estéril. No debe utilizarse el agua del grifo. El cuidado del estuche de las lentes de contacto debe comprender la limpieza y el frotado periódico de todas las superficies internas con el limpiador de las lentes de contacto. Desinfectar con regularidad el estuche con agua muy caliente ayudará a matar los trofozoítos y los quistes. Una vez desinfectado, debe dejarse secar al aire. Las lentes de contacto deben desinfectarse con un sistema suficientemente eficaz, como el calor o el peróxido de hidrógeno en dos pasos.

 

 9. Conclusiones

En gran medida, la queratitis por Acanthamoeba ha sido una enfermedad de las décadas de 1980 y 1990. Esto se debe al aumento del número de portadores de lentes de contacto y al mejor conocimiento de la enfermedad por parte de microbiólogos y oftalmólogos. Se observa que las incidencias estimadas varían de unos países a otros. No se sabe con certeza si se trata de variaciones reales de la incidencia o de diferencias en el informe de los casos.

Se estima que, con una mejor instrucción de los usuarios de las lentes de contacto y mejores medidas de higiene de éstas, pueden prevenirse el 80% de los casos de queratitis por Acanthamoeba; por esta razón, debemos seguir alertando a los portadores de lentes de contacto sobre el riesgo de esta enfermedad y la necesidad de mantener medidas de prevención. Sin embargo, es obvio que la enfermedad nunca se erradicará por completo y que un buen pronóstico depende en gran medida del diagnóstico precoz, del uso de biguanidas por vía tópica, de un mejor conocimiento de la patogenia y del tratamiento de la inflamación asociada. Esto exige instruir a los oftalmólogos sobre la enfermedad, incluir ésta en el diagnóstico diferencial de toda queratitis crónica atípica, incluso en pacientes que no utilicen lentes de contacto, realizar las pruebas adecuadas en el proceso de diagnóstico y proporcionar a los pacientes las biguanidas por vía tópica como tratamiento tópico de primera línea (31).

Pese a los importantes avances logrados en el tratamiento de esta enfermedad, quedan todavía varias necesidades sin cubrir. La eficacia diagnóstica aumentará cuando se difundan métodos más eficaces que el cultivo y la histología, de los cuales la microscopía confocal y el diagnóstico molecular, con la reacción en cadena de la polimerasa, son los más prometedores. También se necesitan otros medicamentos que, a diferencia de las biguanidas, sean tan eficaces in vivo como in vitro; esto puede resolverse con el empleo de mejores excipientes o el descubrimiento de nuevos fármacos. Si se lograra cubrir estas necesidades, la enfermedad podría resultar más fácil de tratar que las queratitis bacterianas, en lugar de ser, como ocurre en la actualidad, una de las infecciones oculares de más difícil tratamiento (31).

 

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