18 LENTES DE CONTACTO Y OJO SECO

 

Juan A. Durán de la Colina

 

Introducción

Lente de contacto como causa de ojo seco

Mecanismos patogénicos

Diagnóstico de ojo seco

Tratamiento


 

 1. INTRODUCCIÓN

La influencia mutua que ejercen la lente y la lágrima hacen que la alteración lagrimal se convierta siempre en un problema especialmente complejo en portadores de LC. El uso de LC obliga a una mayor y mejor demanda de la función del sistema lagrimal, tanto para mantener la superficie óptica de la lente y una superficie ocular sana. En el caso de las LC blandas, es imprescindible una humectación para mantenerse elásticas y transparentes y en las LC duras es necesaria la lágrima para permitir el desplazamiento necesario. Esto se puede lograr por medio de una adecuada cantidad y calidad de lágrima y un parpadeo eficiente.

La complejidad de toda la trama de patologías que integran el ojo seco así como el mayor conocimiento de los mecanismos patogénicos ha obligado a actualizar su clasificación (1). Básicamente existen dos formas, dependiendo de su origen 1) por insuficiencia lagrimal y 2) por exceso de evaporación. La insuficiencia lagrimal, a su vez, podrá presentarse asociada a síndrome de Sjögren o no asociada. Por su parte el ojo seco "evaporativo" es dividido según su causa en 1) deficiencia lipídica, 2) alteración palpebral, 3) por uso de lente de contacto y 4) alteración primaria de la superficie. Como el uso de LC puede ocasionar un déficit lagrimal de origen reflejo, se incluye tambien dentro de las deficiencias lagrimales. Así pues, los mecanismos por los que una LC puede causar ojo seco son variados.

En el estudio referido los criterios que se acuerdan para cumplir con el diagnóstico de "ojo seco", sin identificar una etiología específica, son los siguientes 1) síntomas, 2) daño de la superficie interpalpebral, 3) inestabilidad lagrimal y 4) hiperosmolaridad lagrimal.

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 2. Lente de contacto como causa de OJO SECO

Una de las dudas que se pueden llegar a plantear es si el uso de las LC puede, por sí misma, ser el origen de un déficit lagrimal. Aunque no se ha podido demostrar, es probable que esto pueda ocurrir en un número significativo de usuarios (2). Lo que es bien conocido es que su uso incrementa la evaporación lagrimal y, secundariamente, la osmolaridad (3).

Algunas circunstancias que se advierten por el uso de LC pueden incidir en la secreción lagrimal. El uso de productos de mantenimiento con conservante pudiera reducir la lágrima, al igual que se ha observado en personas que emplean colirios de forma crónica (ver el capítulo "Efectos de las lentes de contacto sobre la lágrima"). La hipoestesia corneal tambien puede incidir negativamente en el proceso. Debido a ello es importante un buen estudio de la función lagrimal antes de iniciar el uso de LC, pues solo así se podrá reconocer una posible reducción de su volumen tras el porte.

Cuando se trata de mujeres en edad postmenopáusica, la secreción lagrimal disminuye. Sin embargo no se ha hecho evidente que esto se correlacione con peor tolerancia a las LC. En usuarias de muchos años, es posible que la hipoestesia, la aceptación de los síntomas como normales y la tendencia a despreciar o no reconocer dichos síntomas, pueden hacer que muchas supuestas buenas tolerancias no signifiquen un buen estado del ojo (4).

 

 3. Mecanismos patogénicos

Las causas de ojo seco son variadas y tienen como elemento común la pérdida de integridad de la película lagrimal. La alteración del componente lipídico de la lágrima, de la secreción acuosa o de la mucina no son las únicas causas de ojo seco. A estas se deben añadir los trastornos del parpadeo, las irregularidades de la superficie ocular y otras circunstancias que provocan que la película lagrimal no cumpla su función.

La interfase lagrimal entre la LC dura y la córnea es de aproximadamente 100-200 mm. La reducción de lágrima la aproxima a la superficie corneal, pudiendo modificar su eficacia óptica y afectar su deslizamiento durante los movimientos del ojo o del párpado. Esto cambiaría la carga electrostática de la lente, alteraría la superficie corneal y provocaría sensación de cuerpo extraño. Al estar rodeadas de lágrima, las lentes presentan una protección para el epitelio corneal, pues se permitirá un desplazamiento de la lente durante los movimientos palpebrales o del ojo sin que se afecte el epitelio superficial y sin dar lugar a sensación de cuerpo extraño.

Con LC blandas, esta interfase lagrimal es menor pero la lente requiere un volumen de líquido suficiente para mantener su hidratación. Cuanto mayor es la hidrofilia de la lente, mayor es su requerimiento acuoso. Una deshidratación de la lente dará lugar a un cambio es sus parámetros ópticos y a una alteración del material, que reduce su permeabilidad. Además se puede adherir intensamente al ojo, lo que se denomina "síndrome de la lente apretada".

Todos estos problemas se intensificarán cuando se acompañan factores externos que reducen la película lagrimal incremento de la temperatura, aire acondicionado, disminución de la frecuencia del parpadeo, etc., algunos de los cuales se deben primariamente al hecho de portar LC, como el incremento de la temperatura en la zona.

Otro mecanismo de daño corneal se debe a la toxicidad medicamentosa que, al igual que el paciente con ojo seco, afecta más a los portadores de LC. Cuando ambas circunstancias se asocian el problema se multiplica. El mecanismo de esa mayor toxicidad esta fundamentado en la mayor concentración del producto por la menor dilución con la lágrima y en el mayor tiempo de exposición por el enlentecimiento del lavado, similar a lo que ocurre con los conservantes y los medicamentos.

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Una de las primeras consecuencias de un ojo seco en un portador de LC es el incremento de depósitos en la superficie de la lente (Figura 1). Por una parte la matriz de la lente se degrada, en especial si se trata de un tipo hidrogel, lo que crea un lecho irregular con afectación visual y mayor tendencia a los depósitos. En condiciones normales estos depósitos son lavados por la lágrima pero al no eliminarse todavía ocasionan más alteración de la película lagrimal, creando un círculo vicioso. Cuando las partículas depositadas son hidrofóbicas (lípidos, p.e.), este efecto es aún mayor (5). Que los depósitos se forman por un proceso de precipitación del material esta apoyado en que ocurre mucho más en la superficie anterior de la lente y en las LC de astigmatismo, que no rotan, se aprecian con más intensidad en la parte inferior (4).

La presencia de depósitos en la superficie anterior de la LC es uno de los signos más constantes en situaciones de ojo seco

Otro hecho a considerar es la disminución de mecanismos defensivos en presencia de ojo seco. La hiposecreción lagrimal no solamente crea una sequedad de la superficie ocular sino que disminuye el aporte de sustancia necesarias para el metabolismo y la defensa. La disminución de electrolitos puede dar lugar a cambios en el epitelio conjuntival y en el corneal (6). La lisozima y la lactoferrina tambien reducen su presencia, facilitando la posibilidad de una agresión bacteriana.

 

 4. Diagnóstico del OJO SECO

El término "ojo seco" es dificil de definir pues, al lado de las múltiples causas que lo originan, las manifestaciones clínicas varían mucho en intensidad incluso dentro de un mismo paciente en diferentes momentos. El concepto de "ojo seco" que el paciente tiene no coincide con el del oftalmólogo pues, mientras para el primero es un grupo de síntomas subjetivos, para el segundo se basa en una valoración de pruebas objetivas. Por la frecuente escasez de correlación entre los unos y los otros los casos marginales de ojo seco pueden pasar desapercibidos y no ser diagnosticados (7).

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En el estudio dirigido por Lemp, los autores basándose en los criterios comunes de ojo seco, basan el diagnóstico en cuatro pruebas globales 1) cuestionario de los síntomas, 2) demostración de las anomalías de la superficie interpalpebral, 3) demostración de la inestabilidad lagrimal y 4) demostración de la hiperosmolaridad lagrimal (1). Por su parte y más recientemente, Pflugfelder y cols han elaborado unos esquemas diagnósticos basados en los exámenes clínicos subjetivos y las pruebas objetivas (8).

Condensando los dos trabajos citados (8), hemos dividido las pruebas diagnósticas en historia clínica, exploración clínica, pruebas específicas y pruebas de laboratorio.

 

4.1. Historia clínica

La historia clínica es la primera aproximación al diagnóstico. Si se hace una clasificación específica de los síntomas del paciente, es recomendable un cuestionario que incluya la sensación de Pesadez de párpados, quemazón, dolor, fotofobia, sequedad y picor (1), en gradación de ausente (0) a moderado (3+). Existen numerosos estudios que estructuran ese cuestionario y concluyen en el valor real de los síntomas para el diagnóstico de ojo seco. En los casos de usuarios de LC los síntomas referidos a la sequedad son más acusados que en los no portadores, quienes refieren dolor con más frecuencia (9,10). Se puede estimar más apropiado describir los síntomas de los portadores como producidos por una lente seca, en vez de un ojo seco (4). Estos síntomas pueden ser más difíciles de discriminar en cuadros menos severos, además de poder tener significados diferentes entre los pacientes. Se ha sugerido tambien que los pacientes con procesos oculares crónicos tienden a minimizar los síntomas. De cualquier forma, existe una tendencia al empeoramiento a lo largo del dia en caso de insuficiencia lagrimal, cursando a la inversa cuando se trata de una inflamación del borde libre. La coincidencia de los síntomas con algunos factores externos (ambientes secos y fríos) e internos (embarazo, uso de medicamentos anticolinérgicos o antihistamínicos) tendrá que ser tenido en cuenta, pues también permitirá enfocar mejor el tratamiento. Las enfermedades del colágeno, sequedad de otras mucosas, lesiones dermatológicas y otras que pueden acompañar a ojo seco han de ser descartadas.

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Es más complejo decidir por la historia clínica cual es el diagnóstico preciso entre otras entidades de similar clínica, aunque algunos síntomas permiten una aproximación. En cualquier caso y por lo anteriormente expuesto, se pueden solapar algunas de las anomalías causantes de ojo seco.

 

4.2. Exploración clínica

Antes de las pruebas específicas para el diagnóstico de ojo seco, de manipulaciones o de la instilación de colorantes, se deberá iniciar el examen ocular por una exploración externa de la piel y de los párpados, lo que incluye el movimiento palpebral y la posición del borde libre. Deben observarse el grado de laxitud palpebral, la cantidad de superficie ocular expuesta, el cierre completa en cada parpadeo, así como su ritmo.

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El uso secuenciado de la lámpara de hendidura permitirá obtener unos datos fiables del estado de la superficie ocular y el borde libre. Deben buscarse y excluirse las condiciones con síntomas que semejan deficiencia lagrimal, aunque a menudo pueden presentarse conjuntamente. Los signos de disfunción meibomiana incluyen exceso de grasa, secreción grumosa con taponamiento de los orificios y enrojecimiento con dilatación vascular. La metaplasia se observa como una punta blanca que protruye desde los orificios y manifiesta el crecimiento anómalo y la queratinización del epitelio ductal (8). El menisco o prisma lagrimal, cuya altura normal es de 0’3 mm, puede encontrarse escaso o incluso ausente en caso de hiposecreción lagrimal, pero no es un valor fiable del volumen lagrimal (11) (Figura 2).

El acúmulo de secreción mucínica sugiere un reducido flujo lagrimal. La presencia de espuma acompaña a la disfunción meibomiana, así como los patrones de interferencia en la película lagrimal. Cualquier manipulación previa (masaje o eversión palpebral, instilación de colirios, etc) puede modificar estos hallazgos, incluso los pacientes con fuerte fotofobia pueden sufrir un lagrimeo reflejo que afecte el aspecto de la lágrima.

La inyección vascular de la conjuntiva permitirá evaluar las zonas de mayor daño, que deberán situarse en el área interpalpebral. Tambien de han de descartar folículos, papilas, fibrosis subepitelial y simbléfaron.

En la córnea, la presencia de filamentos solo aparece en los casos más avanzados de la enfermedad y se sitúan sobre todo en la mitad inferior. Las LC con mucina adherente, aparte de un ojo seco, pueden ser un signo se conjuntivitis papilar gigante. La epiteliopatía corneal es más grave cuando se asocia a toxicidad medicamentosa, por el uso de fármacos o lágrimas con conservante.

El colorante vital más empleado en las entidades con ojo seco ha sido el rosa de bengala, que tiñe células desvitalizadas y la mucina precipitada, además de zonas de discontinuidad lagrimal en las que la ausencia de la capa mucínica permitiría su acceso a las células (12), pero posiblemente sea la alteración del glicocalix celular lo que verdaderamente permita especificar la tinción celular del colorante. Un método clásico comúnmente aceptado para cuantificar las medidas de esta prueba está basado en la tinción de las tres zonas interpalpebrales conjuntiva nasal, córnea y conjuntiva temporal, en gradación de 0 a 3+ (13). Un inconveniente de este colorante es su citotoxicidad, que provoca un dolor intenso, más en ojos secos, y que puede durar varias horas, más allá del efecto del anestésico (14).

El rosa de bengala tiñe las áreas en donde está alterada la pared celular. Su efecto citotóxico provoca dolor que se puede prologar más allá de la acción del anestésico tópico.

El uso de la fluoresceína es más común pero debe ser utilizada en dosis bajas debido a la escasa dilución quedando altamente concentrado, por lo que se es preferible emplearlo en forma de tiras humedecido con suero o lágrima artificial. La tinción con este colorante revela zonas de pérdida de células epiteliales, tanto en la córnea como en la conjuntiva y solamente los casos graves muestran defectos epiteliales.

 

4.3. Pruebas específicas

Los métodos clásicos más utilizados para la valoración de la función lagrimal han sido la prueba de Schirmer y el tiempo de rotura de la película lagrimal precorneal (TRPL). La primera, si bien es muy útil, ha sido sobrevalorada al emplearse como única prueba diagnóstica objetiva. Hoy en dia se utiliza el Schirmer I (sin anestesia) y la prueba de secreción basal de Jones (con anestesia), no existiendo un consenso entre la precisión de ambas. Para situaciones de hiposecreción leve, más frecuentes en usuarios de LC, parece más útil la determinación de la secreción basal, que o mide la cantidad mínima (7) (Figura 3).

En usuarios de lentes de contacto es más útil la prueba de Schirmer con anestesia (test basal de Jones), para conocer la cantidad mínima de secreción. No se debe utilizar como prueba única para el diagnóstico de ojo seco.

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A pesar de haber sido criticada como inconsistente, la prueba de Schirmer en sus diferentes formas, continúa siendo una referencia en el diagnóstico del ojo seco. Su sencillez, economía y rapidez lo convierten en la prueba más empleada en la clínica, pero es recomendable que la prueba se repita en varias consultas para obtener unos resultados fiables.

La estabilidad de la película lagrimal se ha explorado utilizando la tinción con fluoresceína y midiendo el tiempo transcurrido desde el parpadeo hasta que aparece el primer punto oscuro, que determina el TRPL. La propia instilación de la fluoresceína tiende a romper la película más precozmente, debiendo ser empleadas las tiras humedecidas con solución sin conservante. Tras varios parpadeos se mantienen abiertos los ojos hasta que se observa la primera zona de sequedad, debiendo cuantificarse en segundos y registrarse el promedio de tres mediciones.

Para evitar los cambios provocados por la fluoresceína se ha ideado la prueba denominada NIBUT (non-invasive break-up time), especialmente diseñada para conocer la eficacia de los sustitutos lagrimales (15) y que utiliza un queratoscopio modificado para detectar las irregularidades de la película lagrimal (xeroscopio). Para eliminar el elemento subjetivo y la dificultad de medida en la clínica, se han incorporado sistemas de vídeo que permiten hacer una medida exenta de errores.

 

4.4. Pruebas de laboratorio

La osmolaridad lagrimal se ha convertido en una prueba altamente específica para algunos autores (14,16) pero otros no la consideran prioritaria (8,17). Son muchos los trabajos que confirman que la hiperosmolaridad lagrimal es responsable del daño sobre la superficie ocular en el ojo seco (18) y que este hallazgo es común a todos los tipos de ojo seco. La osmolaridad del menisco lagrimal se incrementa en los casos de ojo seco y es probable que en la película lagrimal la cifra sea todavía más elevada. El mayor problema radica en que no existen métodos disponibles para su uso clínico.

Los cambios en la composición química de la lágrima tambien han sido objeto de estudio en el ojo seco. La disminución de concentración de lisozima y lactoferrina ha permitido disponer de unas pruebas (Quantiplate y Lactoplate, respectivamente) que ayudan al diagnóstico de ojo seco.

La biopsia conjuntival se ha visto sustituida por una prueba menos agresiva y más sencilla, la citología de impresión. Las muestras se toman por medio de un papel de filtro tras su aplicación sobre unas zonas de la conjuntiva interpalpebral y se valora la presencia de células caliciformes, metaplasia celular y queratinización. El valor de esta prueba es mayor en el diagnóstico diferencias de algunas formas específicas de ojo seco (19). Se han encontrado cambios citológicos en usuarios no sintomáticos de LC, consistentes en metaplasia escamosa y anomalías nucleares con unas características similares a las descritas en el ojo seco. Tras el cese de porte se comprobó que los cambios eran reversibles (20).

 

 5. Tratamiento

La conveniencia del uso de LC en personas con ojo seco es un debate abierto. Probablemente no se trata de una contraindicación pero el contactólogo deberá enfrentarse a ciertas dificultades y el paciente debe conocer y aceptar un mayor riesgo y unas condiciones de uso más estrictas.

 

5.1. Lentes de contacto como tratamiento del ojo seco

Las indicaciones del empleo terapéutico de LC han incluido al ojo seco. El intento de desarrollar un tipo de lente que disminuya la evaporación no ha tenido éxito por el momento, por lo que su uso se limita a mejorar los síntomas o a facilitar el cierre de un defecto epitelial. Lo que permite una lente hidrofílica es mantener húmeda la interfase con la córnea y protegido al epitelio cuando existen elementos externos que la agreden (21).

En ojos secos graves con hiposecreción lagrimal marcada (inferior a 2 mm en Schirmer I) nunca se han de utilizar LC. Si existe cierto grado de secreción se seleccionará una lente de diámetro amplio (superior a 13’5 mm) y de grosor medio, para que cumpla con la función de almacén de agua. Una curvatura amplia (8’8-9’2 mm de radio) permitirá un movimiento suficiente para un buen intercambio de lágrima. Al instilar lágrimas artificiales, estas permanecerán más tiempo y evitarán un síndrome de la lente apretada. Cuando esto ocurre, deberán instilarse lágrimas de baja viscosidad y sin conservantes en abundancia hasta que la lente se rehidrate y revierta el efecto ventosa, antes de retirarla.

Las personas que usan LC rígidas de PMMA pueden soportar un cierto grado de hiposecreción lagrimal porque las potenciales molestias derivadas del menor desplazamiento de la lente se compensan con la sensibilidad corneal reducida. En el caso de las lentes rígidas permeables tambien se puede aceptar un cierto grado de sequedad ocular.

El tiempo de uso de la LC en personas con ojo seco estará más limitado de lo habitual, intentando evitarse el uso prolongado y recomendando menos de 8 horas al dia. Como estas lentes tienen una mayor tendencia los depósitos, el régimen de recambio frecuente será el idóneo. En estos casos las visitas de control oftalmológico serán más frecuentes por el mayor riesgo de complicaciones o cambios que obligen a un cambio en el sistema de porte.

 

5.2. Lágrimas artificiales

Muchas personas que han estado utilizando LC durante años se resisten a abandonarlas por el desarrollo de síntomas de ojo seco. Los sustitutos lagrimales o lágrimas artificiales favorecen las posibilidades de poder continuar su uso, pero la elección del compuesto adecuado puede requerir de varios intentos con algunos de ellos.

Las formulaciones de las lágrimas artificiales han ido incorporando avances para mejorar su efecto beneficioso, como la hipotonicidad para compensar la hiperosmolaridad, el pH alcalino para mejorar la permeabilidad epitelial o la composición electrolítica más efectiva en revertir los signos clínicos (14). También se ha demostrado que las lágrimas artificiales mantienen mejor la superficie epitelial cuando en su contenido se encuentran electrolitos como sodio, potasio, calcio, magnesio y cloro (6-21). Los polímeros actuales, a pesar de que permiten una mayor estabilidad de la lágrima, no parecen los más adecuados para ser usados en portadores de LC y menos aún las sustancias oleosas. Las lágrimas menos viscosas y que no contienen conservante son las más indicadas en los usuarios que presentan evidencias de ojo seco. El problema de esta baja viscosidad es su corta permanencia, que se consigue alargar gracias a la povidona, por un efecto mucomimético que le otorga una alta afinidad por la superficie ocular al adsorberse fuertemente (22). En usuarios de LC los conservantes son especialmente tóxicos al acumularse en la lente y alargarse su efecto en el tiempo. Esto tambien ocurre con las lentes rígidas permeables.

Durante el uso de lentes de contacto se deben emplear lágrimas artificiales de baja viscosidad y sin conservantes.

Se ha podido observar que las lágrimas artificiales mejoran el confort en el uso de las LC, aumentan el movimiento e incluso mejoran la calidad visual (23).

 

5.3. Otras medidas

Una de las formas de conservar más cantidad de lágrima es impidiendo su evacuación por las vías lagrimales. Murube y Murube han revisado y evaluado las múltiples técnicas descritas (24). Para mantener una LC con buena tolerancia y humectabilidad se requiere 1 mm de menisco lagrimal (5). Se han utilizado tapones lagrimales en el canalículo inferior en usuarios intolerantes a las LC con limitada secreción acuosa, encontrando una mejoría tanto objetiva como subjetiva. Sin embargo los síntomas reaparecían al cabo de varios meses (25).

La asociación de blefaritis y ojo seco está ampliamente descrita en la literatura, por lo que no deben olvidarse las medidas para su control, fundamentadas en la higiene local antes y después de la inserción de la lente.

Las medidas generales del ojo seco tienen especial importancia en los usuarios de LC evitar corrientes de aire, estimular el parpadeo, usar gafas protectoras, tener precaución con la calefacción o el aire acondicionado,..., disminuirá el riesgo de empeoramiento de los síntomas.

 

 Bibliografía

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16. Lemp MA. Report of the National Eye Institute/Industry workshop in clinical trials in dry eye. CLAO J 199521221-232.

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24. Murube J, Murube E. Treatment of dry eye by blocking the lacrimal canaliculi. Surv Ophthalmol 199640463-483.

25. Virtanen T, Huotari K, Harkonen M, et al. Lacrimal plugs as a therapy for contact lens intolerance. Eye 199610727-731.