INTRODUCCIÓN
26 LENTES DE CONTACTO TINTADAS
José Vélez-Lasso
INTRODUCCIÓN
TIPOS DE TINTADOS
MÉTODOS DE FABRICACIÓN
APLICACIONES
COMPLICACIONES
1. INTRODUCCIÓN
Una de las propiedades que destacan en la mayoría de los hidrogeles empleados en la fabricación de LC es la facilidad de adquirir coloración con gran variedad de tintes. Buscando al principio fines puramente protésicos, casi desde la misma aparición de los materiales hidrófilos en el mercado (1) se comenzó a añadirles algún tipo de tinción utilizando los colorantes industriales existentes en aquel momento. Posteriormente las técnicas de tinción han ido evolucionando con el desarrollo de pigmentos mas estables y fáciles de incorporar para los fines mas diversos (1,2). En la actualidad no solo las casas comerciales importantes ofertan algún tipo de lente tintada, sino que además están apareciendo otras dedicadas casi en exclusividad a la fabricación de lentes con tintes "a la carta", lo que beneficia sobre todo a campos tan extensos como la baja visión al permitir individualizar la adaptación con arreglo a las necesidades propias de cada paciente. Dentro de este campo se pueden considerar como verdaderas ayudas especiales al igual que el resto de las disponibles.
Por otra parte, los filtros selectivos utilizados en lentes ópticas convencionales, originalmente usadas para protección solar y atenuación del deslumbramiento, están encontrando cada vez mayor número de indicaciones lo que paralelamente está obligando a investigar nuevas tinciones para las LC y las intraoculares.(3, 4)
Tampoco podemos olvidar que la modificación del color del iris es un complemento de belleza soñado desde hace siglos. La utilización de lentes tintadas permite modificarlo o cambiarlo totalmente por lo que su uso está cada vez mas extendido incluso en personas que no tienen que utilizar corrección óptica. Esto ha llevado a identificar a las lentes tintadas con el término "cosméticas", aunque, como se trata de desarrollar en este capítulo, sus indicaciones son mucho mas extensas.
2. TIPOS DE TINTADOS
Según la densidad de la tinción empleada podemos distinguir:
2.1. Lentes translúcidas:
Son lentes con un tintado uniforme y transparente a la mayor parte del espectro luminoso. Puede ocupar toda la superficie o solo el área central, con o sin teñido de la pupila. Dentro de estas, según la intensidad de la tinción, distinguimos otras tres formas:
• Intensidad grado 1: Muy leve, su finalidad es facilitar la manipulación de la lente al mejorar su visualización. Una vez colocadas en el ojo no modifican su color. Generalmente la tinción impregna solo de 8 a 10 mm. del área central, dejando la periferia totalmente transparente (Optima de Baush-Lomb, Visitint de Ciba-Vision (Figura 1).
• Intensidad grado 2: Su función ya es mas cosmética que en las anteriores, modificando en parte el color del iris mediante la combinación del color iridiano y el de la lentilla. Ello permite incluso disimular pequeños defectos estéticos como un leucoma leve o un arco senil. El tinte puede abarcar todo el iris (Natural-tint de Bausch & Lomb, Cibasoft color de Ciba-Vision) o con pupila transparente de 3,5 a 4,5 mm de diámetro (Custom Eyes de Barnes-Hind). El efecto cosmético es mejor cuando se trata de oscurecer el color en iris claros que al contrario (Figura 2).
• Intensidad grado 3: Estas, desde el punto de vista médico son las más importantes de las translúcidas, pues aunque inicialmente se utilizan para aclarar ojos oscuros, también pueden aplicarse con fines estéticos para disimular casos que no precisan una opacidad total de la máscara como pequeños colobomas iridianos o para compensar discretas anisocorias. Con esta intensidad ya proporcionan cierta protección luminosa.
2.2. Lentes opacas
En ellas, el tintado proporciona una absorción de la luz superior al 50%. Se pueden fabricar con una máscara simple o doble. En el caso de la máscara doble (Figura 3 y 4), la capa posterior es la verdadera máscara opaca mientras que la anterior se tiñe con el color de iris para darle un aspecto mas estético. Cuando se destinan a fines cosméticos la capa se puede fabricar jaspeada dejando pequeños huecos sin teñir que combinan con el color del iris (Illusions de Ciba, Complements de Wesley-Jessen), mientras que las destinadas a fines funcionales suelen llevar el tintado uniforme (Figura 5).
Dentro del grupo de las lentes opacas y dependiendo del tintado añadido a la zona pupilar, podemos distinguir:
• Pupila transparente: Conocidas también como "pupila artificial" o "iris artificial", son lentes destinadas a fines mas funcionales que estéticos. Para estas últimas el tamaño pupilar suele ser de 3,5 a 4,5 mm, mientras que para indicaciones médicas la pupila mas efectiva suele ser de 3 mm.(5) ya que pupilas de tamaño superior no son tan efectivas cuando se trata de disminuir deslumbramientos o fotofobias, y las pupilas de menor tamaño, además de producir reducción del campo visual (6,7) pueden entorpecer con los pequeños desplazamientos que sufren con el parpadeo.
• Pupila translúcida: se fabrican con el iris opaco añadiendo un tintado translúcido a la pupila que pueda permitir la visión, generalmente para incorporar un filtro de corte selectivo.
• Pupila opaca: se utilizan para fines protésicos cuando se trata de disimular grandes defectos en ojos sin visión o como tratamiento oclusor en la ambliopía (8-11). Para tratamientos oclusores también se utilizan sin iris artificial, tiñendo solamente la zona central con una máscara negra de 8 a 10 mm de diámetro (Figura 6).
2.3. Lentes con filtro ultravioleta
La exposición a la radiación ultravioleta (UV-C: 200-290 nm., UV-B 290-320 nm. y UV-A: 320-400 nm.) puede sufrirse en cualquier entorno, ya que las fuentes que la emiten son tan habituales como el sol, tubos fluorescentes o pantallas de ordenador (12,13). Aunque sus efectos en el ojo humano no son del todo conocidos, si se sabe que pueden producir lesiones en diferentes estructuras (14), especialmente en la retina, con mayor riesgo en pacientes con trastornos retinianos heredo-degenerativos (Figura 7), en personas con mayor exposición a los rayos solares (guardabosques, pescadores, agricultores...) y sobre todo en afáquicos y seudofáquicos (15), ya que el cristalino es la estructura ocular con mayor poder de absorción de esta banda del espectro. Otra indicación importante es en aquellos pacientes que toman drogas fotosensibilizantes como anticonceptivos, ciertos antibióticos o tratamientos para el acné o el psoriasis y los que reciben foto-quimioterapia para algunos cánceres.
Por otra parte la protección de las gafas de sol clásicas no es tan efectiva como se cree, ya que muchas de ellas no absorbe la gama ultravioleta (16,17), provocando además una ligera midriasis que facilita una mayor exposición.
En el mercado actual cada vez están apareciendo mayor número de marcas, incluyendo lentes de reemplazo frecuente, que van dotadas con un filtro de UV.
2.4. Filtro de corte selectivo
Los filtros de corte selectivo son aquellos que tienen poder de absorción en una sola porción del espectro luminoso, a diferencia de los filtros neutros que reducen todo en general. Son muy utilizados en baja visión, sobre todo los que absorben la gama azul, responsable de la mayor parte del deslumbramiento. Aunque suelen ser bastante efectivos, constituyendo a veces la única ayuda útil en muchos casos de baja visión, tienen el inconveniente de ser muy llamativos por su color naranja o rojo y suelen ser rechazados por los usuarios. Por ello se están incorporando a LC (3,5), disimulando así el porte. Esto es especialmente importante en pacientes que por motivos laborales desean que su defecto pase inadvertido el mayor tiempo posible.
Otras indicaciones de filtros específicos, son la aplicación a LC de los filtros "Irlen" que, con diferentes coloraciones se están empleando en el tratamiento de ciertos tipos de dislexia (18,19), o los empleados para atenuar crisis mioclónicas en niños (20).
Se pueden fabricar como lentes translúcidas con una sola capa de tinte o tiñendo solamente la pupila libre de un iris artificial.
El filtro específico más clásico, y el primero que se fabricó, es la lente X-Chrome (1,21), que originalmente fabricada en material rígido y teñida con filtro rojo, se utiliza en porte monocular para mejorar la deuteranopia. Actualmente se está experimentando con otra gama de tinciones y materiales para los trastornos de la visión cromática (22,23).
3. METODOS DE FABRICACION
Una de las características químicas de los radicales hidroxilo del PHEMA es la de tener la capacidad de reaccionar ante los colorantes de forma parecida a las fibras de algodón (1), lo que le permite la aceptación de una gran variedad de pigmentos, que deben ser inocuos para el ojo y no desprenderse de la lente incluso con los sistemas de mantenimiento con peróxido (24).
Aunque los sistemas de fabricación suelen ser secretos industriales celosamente guardados, a grandes rasgos podemos conocer los procesos de fabricación:
3.1. Lentes translúcidas
• Dispersión de colorante: El colorante se añade directamente al monómero antes o durante el proceso de polimerización. Es el proceso mas sencillo de fabricación, pero tiene el inconveniente de que al teñir todas las moléculas el resultado final, en cuanto a densidad del tinte y coloración, depende del grosor de la lente. Otro problema es que los pigmentos se pierden cuando se dilata la matriz o al usar sistemas de limpieza de peróxido.
• Dispersión en cuba: Un colorante soluble en agua se aplica al gel dilatado. Con una reacción química se hace insoluble quedando cristalizado y atrapado en la trama y poros de una pequeña porción superficial de la lente. (Custom Tint y CSI Colours de Barnes-Hind, Natural tint de Bausch&Lomb).
• Unión covalente: Se superpone un tinte a la superficie anterior de la lente totalmente hidratada a concentración temperatura y tiempo constante en presencia de un catalizador que lo fija. Se consigue teñir solamente varios micrones con lo que el grosor total no afecta igual que en el caso anterior (Visitint y Softcolors de CibaVision).
• Impresión: Se efectúa con técnicas de impresión calcográfica desde un papel que se transfiere a la lentilla. (Durasoft 2 Colors de Wesley-Jessen).
3.2. Lentes opacas
• Laminación: Es la técnica mas complicada y consiste en cortar un anillo en el botón frontal para teñirlo directamente (pintando a mano e imitando el color deseado) y repolimerizarlo encima. Después se efectúa el tallado de la lentilla sobre el botón repolimerizado dejando el iris en el centro (CibaVision). Su problema es la disminución de la transmisibilidad del O2.
• Sandwich: En este caso se cortan dos botones con las mismas medidas y se les inserta en la cara interna de uno de ellos el pigmento. Una vez insertada la máscara se pegan para a continuación pasar al tallado definitivo. Se pueden utilizar tintes directos (Mystique de Cooper Visión) o mezclas de pigmentos que queden atrapados entre los dos botones (mica y dióxido de titanio).
• Superimpresión: Se utilizan técnicas calcográficas para añadir la máscara a la cara anterior.
• Opacificación de la matriz: Mediante la utilización del láser se efectúan las marcas a la profundidad deseada. Esta técnica también se utiliza para marcar los ejes de las lentes tóricas.
4. APLICACIONES
Atendiendo a la finalidad y al tipo de tintado podemos distinguir varias aplicaciones.
4.1. Tintado de manipulación
Incorporando un tinte generalmente azulado que contrasta con fondos blancos (estuches, lavabos), van destinadas a mejorar la visibilidad de la lente. Son muy útiles en pacientes con poca visión cercana como présbitas, baja visión, o grandes ametropías. Facilitan su localización al usuario en caso de caída y al adaptador cuando se descentran en el globo.
4.2. Protección Ultravioleta
Destinadas, como se ha descrito anteriormente, a personas que por su trabajo al aire libre están especialmente expuestas, y a los afáquicos. Su uso se está extendiendo cada vez más a lentes de uso común.
4.3. Tintado cosmético
• Tinción de belleza El cambio del color de iris es de los complementos de belleza más perseguidos desde hace siglos. Son las lentes cosméticas por excelencia y se comercializan con o sin graduación incorporada. En la zona mediterránea las más utilizadas son las de color azul o verde para aclarar ojos oscuros. Son generalmente translúcidas con tintados de grado 2-3, o con máscaras opacas jaspeadas (Figura 8).
• Tinción estética: Se utilizan para disimular defectos estéticos, como en el caso de pequeños leucomas, arcos seniles o pequeños colobomas. Como en el caso anterior son translúcidas o jaspeadas.
• Tinción protésica: En globos oculares desfigurados, pero que conservan cierto tono, se pueden utilizar lentes opacas con pupila negra como las cascarillas protésicas rígidas.
• Tinciones para uso experimental: Aquí incluimos un grupo de lentes de difícil clasificación diseñadas expresamente para fines muy específicos. Es el caso de las fabricadas por la Narcisus Foundation para el estudio de los movimientos oculares durante los entrenamientos de los astronautas de la NASA (1). Llevan una serie de líneas marcadas con láser que facilitan filmar y procesar los movimientos anómalos (nistagmus, estrabismo...) durante las pruebas de descompresión o ingravidez.
• Tinciones para efectos especiales: Son las lentes que utilizan los actores de cine y teatro para simular deformaciones u ojos no humanos.
• Tinciones para animales: Se han descrito diversos casos en los que se pueden aplicar lentes con tinciones especiales a ciertos animales, como es el caso de galgos de carreras con trastornos degenerativos en retina y a tiburones de aguas profundas para adaptarlos a la luz de los acuarios.
4.4. Tintado para uso médico
Son lentes con máscara opaca y se diseñan o aprovechan para funciones más específicas y que se pueden resumir en los siguientes apartados:
• Disminuir el deslumbramiento: Existen muchas alteraciones oculares que conllevan o provocan cierto grado de deslumbramiento y/o fotofobia. La utilización de una máscara protectora actúa como barrera a la luz igual que las clásicas gafas de sol, pero con la ventaja de ser menos llamativas y permitir la combinación con las gafas u otro tipo de suplementos. La indicación más clásica es el albinismo, que a la falta de pigmentación iridiana se añade la falta de melanina en el resto de las estructuras oculares haciendo a estos pacientes los mas sensibles a la luz (Figura 9). Otros pacientes especialmente sensibles a la luz son los que padecen algún tipo de distrofia heredodegenerativa de retina y algunas alteraciones corneales.
• Pupila artificial: Aunque también sirven para atenuar el deslumbramiento, su principal objetivo es el de actuar como agujero estenopéico sustituyendo a una pupila anómala. Son útiles por tanto en aniridias, desgarros pupilares traumáticos o quirúrgicos, iridoplejias, pupila de Adie etc.
• Tratamientos ortópticos: La oclusión para el tratamiento de la ambliopía se puede efectuar con un tintado opaco en la lente de contacto, central (mas estético) o total (Figura 10). Tienen la ventaja sobre el parche de no producir irritación en la piel y ser mejor toleradas por los padres, pero el inconveniente de tener que adaptarlas en edades muy tempranas.
• Lentes de protección: Son lentes totalmente opacas que se pueden utilizar en cirugía para la protección luminosa de los microscopios quirúrgicos y para mantener la humedad corneal.
• Filtros específicos: Aunque con serias dificultades para conseguir un tintado homogéneo y reproducible, constituyen uno de los apartados con mayor proyección de futuro ya que al poder combinar el filtro de la lentilla con otros externos montados en gafas, permiten jugar con varias combinaciones, dependiendo de la luminosidad ambiental. Son de gran ayuda en las enfermedades heredodegenerativas retinianas, compensando por una parte el deslumbramiento y la fotofobia que suelen padecer estos pacientes, y por otra proporcionando un aumento en la sensibilidad al contraste (Figura 11). Todo ello contribuye a atenuar el nistagmus (cuando está presente) y mejorar la agudeza visual. Dentro de los filtros específicos incluimos también los que se están experimentando en otros campos ajenos a la oftalmología, como los reseñados anteriormente para atenuar crisis epilépticas y para la corrección de ciertos tipos de dislexia.
5. COMPLICACIONES
Las complicaciones generales de las lentes tintadas no difieren en proporción de las convencionales. Tanto en la bibliografía consultada como en nuestra experiencia encontramos la misma proporción de complicaciones habituales del tipo de la CPG, queratitis superficiales, o rechazo de líquidos. Hay que tener en cuenta que la adaptación en ojos patológicos con problemas de segmento anterior previos a la adaptación, requiere una selección muy exhaustiva, así como un seguimiento periódico mas frecuente y detenido que en las convencionales, lo que ayuda a prevenir o a corregir tempranamente las complicaciones habituales. Tampoco se ha observado mayor incidencia en la formación de depósitos sobre la superficie, aunque en estas lentes son más visibles (22). Las complicaciones generales de las lentes tintadas no difieren en proporción de las convencionales. Tanto en la bibliografía consultada como en nuestra experiencia encontramos la misma proporción de complicaciones habituales del tipo de la CPG, queratitis superficiales o reacciones adversas a los líquidos de mantenimiento. Hay que tener en cuenta que la adaptación en ojos patológicos con problemas de segmento anterior previos a la adaptación, requiere una selección muy exhaustiva, así como un seguimiento periódico mas frecuente y detenido que en las convencionales, lo que ayuda a prevenir o a corregir tempranamente las complicaciones habituales. Tampoco se ha observado mayor incidencia en la formación de depósitos sobre la superficie, aunque en estas lentes son más visibles (22). Las complicaciones generales de las lentes tintadas no difieren en proporción de las convencionales. Tanto en la bibliografía consultada como en nuestra experiencia encontramos la misma proporción de complicaciones habituales del tipo de la CPG, queratitis superficiales, o rechazo de líquidos. Hay que tener en cuenta que la adaptación en ojos patológicos con problemas de segmento anterior previos a la adaptación, requiere una selección muy exhaustiva, así como un seguimiento periódico mas frecuente y detenido que en las convencionales, lo que ayuda a prevenir o a corregir tempranamente las complicaciones habituales. Tampoco se ha observado mayor incidencia en la formación de depósitos sobre la superficie, aunque en estas lentes son mas visibles (22).
En el caso de las lentes de belleza sin corrección óptica incorporada el riesgo es mucho mayor por ser usuarios poco controlados que a veces son adaptados por esteticistas sin el control médico necesario y con adaptaciones poco fiables. En este aspecto también influye mucho la trivialidad de la adaptación por parte de algunas casas comerciales y adaptadores incontrolados (23).
Con la incorporación industrial de tintes biocompatibles y estables no existen alteraciones derivadas de los mismos. No obstante, hay ciertos aspectos específicos de las lentes tintadas que debemos tener en cuenta:
• Astigmatismo irregular: durante el proceso de fabricación, tanto industrial como artesanal, se pueden producir cambios en la matriz de la lente que desembocan en la aparición de un astigmatismo irregular (24) del que se han descrito varios casos y que ha mejorado con el cambio de las lentes por otras en mejores.
: aunque está relacionado obviamente con el diámetro pupilar, no es tan significativa como puede parecer (25). En pupilas pequeñas, de 2,5 a 3 mm., podemos encontrar reducciones del 15 al 20%, que hay que tener en cuenta en actividades como la conducción, sobre todo en portadores de uso puramente cosmético.• Reducción del campo visual
• Alteración de la visión de colores: se puede producir cuando utilizamos filtros selectivos, pues la sensación de cambio es similar a la que ocurre al usar gafas de sol, que con el uso producen una readaptación sin alterar conscientemente la percepción. No obstante es necesario advertir al usuario que en ciertas condiciones como el conducir (26) se pueden confundir colores.
• Fenómeno de Pulfrich (27): consiste en la alteración de la percepción de movimientos por una diferente velocidad de conducción de los impulsos nerviosos en los dos nervios ópticos. Este fenómeno puede acarrear problemas en los desplazamientos del individuo al no poder coordinar la visión binocular. Por el contrario, cuando el fenómeno de Pulfrich aparece como consecuencia de una lesión monolateral del nervio óptico, o de otras estructuras nerviosas, la adaptación de una lente con filtro al ojo sano ayuda a compensarlo.
• Dificultades en visión nocturna en lentes cosméticas puras también pueden existir problemas de visión nocturna y visión de halos cuando existe una midriasis superior a la de la pupila artificial.
• Queratitis microbiana aunque no se trate específicamente de una complicación de las LC tintadas, su aparición en el uso de estas lentes merece un comentario. Su caracter eminentemente estético hace que su cuidado sea, en general, insuficiente (28) y, potencialmente pudieran tener una mayor proporción de infecciones. Considerando el incremento en usuarios de estas lentes se debe hacer un esfuerzo para proporcionar la información debida. Esto se hace difícil por la existencia de prácticas notoriamente desaconsejadas, como es el intercambio de lentes entre usuarios o la compra por correo o durante un viaje.
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