28 URGENCIAS EN PORTADORES DE LENTES DE CONTACTO

 

Juan A. Durán de la Colina

 

INTRODUCCIÓN

FRECUENCIA

CLÍNICA


 

 1. INTRODUCCIÓN

Los materiales, diseños, sistemas de mantenimiento y formas de porte de las LC han experimentado una mejoría, reduciendo de forma significativa sus complicaciones. A pesar de ello existen problemas menores frecuentes que se manifiestan como ojo rojo, molestias o visión borrosa y que son el motivo para requerir una atención urgente. Los portadores de LC tienen mayor riesgo que el resto de la población de sufrir alteraciones oculares como conjuntivitis o lesiones corneales. Aunque la mayor parte de estos problemas son banales, no es menos cierto que en ocasiones se presentan complicaciones graves cuya evolución dependerá de la actuación en los primeros momentos, siendo preciso su reconocimiento precoz.

Es probable que muchas de las complicaciones de las LC sean vistas por un médico, pero no es posible cuantificar toda su magnitud, pues profesionales no médicos adaptan la mayoría de las lentes. En el caso de las urgencias es probable que los pacientes acudan con mayor frecuencia a un servicio médico, por la disponibilidad horaria y por la posible importancia sintomática del cuadro clínico. Las dificultades que presenta la atención urgente de problemas relacionados con el uso de LC se puede resumir como sigue:

• Cuadros clínicos confusos: la queratopatía punteada superficial (QPS) o el edema estromal son signos clínicos de amplio y variado significado.

• Nuevas patologías: la conjuntivitis papilar gigante, la infección por Acantamoeba o la insuficiencia límbica son patologías que han sido incorporadas en el terreno de la oftalmología, relacionadas con el uso de LC.

• Jungla de LC, porte y sistemas de mantenimiento: los cambios constantes en el mercado de la contactología dificultan tanto el estudio del caso particular como la obtención de datos epidemiológicos. Con frecuencia los usuarios de LC desconocen las características de su propio porte.

• Escasez de formación contactológica durante el periodo de la especialidad considerando que la mayoría de las urgencias son vistos por un médico-residente y que en la mayor parte de los hospitales no existe práctica contactológica, la formación de éstos es limitada.

• Falta de motivación: en nuestro medio, la adaptación y venta de LC en el ámbito privado, contrasta con la atención urgente en los medios públicos, en donde se considera que no es más que una carga de trabajo.

• Falta de seguimiento: por el motivo anterior y salvo excepciones, el paciente no es seguido por el especialista que ha atendido la urgencia, quien no podrá confirmar la precisión del diagnóstico ni la eficacia de las medidas terapéuticas.

 

 2. FRECUENCIA

Como "urgencia oftalmológica" se entiende "un problema ocular que en la opinión del paciente o del profesional que lo remita, precisa consulta inmediata en un servicio de urgencias o en un servicio de oftalmología" (1). En nuestro entorno, las urgencias oftalmológicas oscilan entre el 5 y el 10% del total de urgencias de un hospital general. Dentro de ellas, las relacionadas con el uso de LC alcanzan más del 3% (2,3). Se han de destacar algunos hechos interesantes:

• El dolor es el primer motivo de consulta

• El exceso de horas de uso es la circunstancia desencadenante más constante

• La QPS es el signo más frecuente (66%), seguido de la abrasión corneal (17%)

En trabajos similares realizados en otros países europeos, los resultados no difieren en esencia, pero encuentran mayor proporción de abrasiones corneales (4). Todos los datos muestran que las complicaciones graves no alcanzan el 5% y se advierte una insuficiente información al usuario. Este hecho puede ser decisivo cuando se trata de limitar las horas de uso para prevenir las complicaciones.

Los grupos de edad más frecuentes se sitúan entre los 20 y 30 años, siendo el tipo de LC más frecuente la blanda. Estos datos, aunque no comprobados, se corresponden con la población usuaria normal.

Estas complicaciones banales, aunque de menor importancia clínica, incluyen a la mayor parte de las urgencias y, por lo tanto, significan una seria carga asistencial y unos costes económicos elevados (5). En este contexto se han realizado propuestas para que las urgencias oftalmológicas sean atendidas por optometristas (6), aludiendo a su preparación, a la mayor frecuencia de casos no quirúrgicos y a un menor coste económico. Por el contrario, otros autores conceden importancia a las lesiones pues al estar involucrada la córnea, tienen riesgo de afectar seriamente la visión (4). Para Dart, hasta un 10% de las urgencias deberán ser atendidas necesariamente por un médico oftalmólogo (7). Los intentos hechos para resolver telefónicamente los problemas banales de los usuarios no han tenido buena acogida (8).

Se han hecho estimaciones de las urgencias en el portador que no se relacionan con el uso de la LC, alcanzándose casi el 50% del total (8). Los problemas triviales son muy frecuentes pero los pacientes saben que el acceso a un centro de urgencias es sencillo y posible en cualquier momento.

Los problemas relacionados con el uso de LC son la mayor parte de las veces triviales y pueden ser evitados con unas correctas instrucciones al usuario.

Entre las complicaciones mayores (queratitis ulcerativa), se han realizado múltiples estudios que demostraban su mayor incidencia en portadores de LC de porte prolongado (ver capítulo "Infecciones bacterianas"). No obstante existe controversia en cuanto a las lentes desechables de uso prolongado, con resultados contradictorios entre los diferentes autores (9,10). Parece cierto que las LC desechables originan menos problemas que las convencionales cuando ambas se emplean en uso diario (11).

 

 3. CLÍNICA

3.1. Queratopatía punteada superficial

Como se ha mencionado, se trata del hallazgo más frecuente en las urgencias del portador de LC. Es preciso hacer un diagnóstico diferencial basado en la anamnesis y el patrón de tinción. La QPS es frecuente en portadores no sintomáticos y consiste en una pérdida de las células epiteliales basales, que se visualiza con fluoresceína pero esta no penetra en el estroma.

El mismo hecho de portar la lente favorece que no provoque dolor y es frecuente que este aparezca cuando es retirada. Las causas de QPS son muy variadas e incluyen hipoxia, toxicidad, desecación, cuerpo extraño, etc. (Figura 1). La hipoxia es la causa más frecuente y se asocia casi siempre a exceso de horas de uso (incluyendo uso continuado). Esto motiva que sea una urgencia típica de la noche, al presentar síntomas agudos al retirar la lente (2). Se observa como un punteado, mayor en las áreas central y superior.

f28_01.JPG (42208 bytes)

f28_02.JPG (41742 bytes)

Por el contrario, la toxicidad epitelial por las soluciones aparece al colocarse la lente y afecta difusamente a toda la córnea. Los síntomas son de quemazón y el propio usuario reconoce la causa, casi siempre por equivocación de las soluciones o por defecto en la manipulación.

La tinción a las 3 y 9 horas se produce en usuarios de lentes rígidas, más si se trata de un defecto miópico elevado. El borde de la lente en estos casos es muy grueso y hace un efecto "dellen", como consecuencia de la falta de recambio lagrimal en estas zonas de córnea periférica. La hiperosmolaridad de la lágrima estancada es la responsable de absorber agua del estroma, que se deshidrata relativamente, con el consiguiente adelgazamiento.

f28_03.JPG (35056 bytes)

Las causas mecánicas incluyen el cuerpo extraño bajo la lente, la rotura del borde y la presencia de CPG. En este último caso, se puede apreciar una tinción más o menos marcada en la zona anexa al limbo superior. Tanto la rotura de la lente como el cuerpo extraño provocan dolor en el movimiento de parpadeo.

Las lesiones epiteliales punteadas pueden ser tambien la manifestación de una entidad de mayor importancia. Cuando se asocian a un infiltrado estromal se deberá hacer un seguimiento por la posibilidad de que se trate de una infección, más si se sitúan en la zona central y presentan un tamaño superior a 1’5 mm.

Otros procesos infecciosos pueden inciarse como una QPS. Tanto la queratitis herpética y, más importante aún, la provocada por Acantamoeba, pueden semejar una QPS lineal, pseudodendrita o limitada a una zona, en área paracentral (Figura 2). Los antecedentes en el primer caso y el dolor en el segundo nos darán la primera sospecha.

La insuficiencia límbica ha sido descrita en portadores de LC blandas. El patrón de tinción es en remolinos y el cuadro cursa de forma crónica, empeorando si se continúa con el porte de la lente (Figura 3).

En cualquier caso, la retirada de la LC es el primer paso a dar, cualquiera que sea el tipo de QPS. Cuando no se conozca la causa se ha de hacer un seguimiento para controlar la evolución. Es preferible no iniciar tratamiento antibiótico o antiinflamatorio, tan solo prescribir una lágrima artificial de tipo viscoso, sin conservante, y evitar la oclusión del ojo . Antes de reiniciar el porte se ha de comprobar el estado de la córnea. En personas con lentes gruesas y de bajo Dk/L se considerará el cambio a otro tipo más adecuado.

La mala evolución una QPS puede ser motivada a 1) persistencia de la causa (infección), 2) alteración de la superficie del ojo (blefaritis o hiposecreción lagrimal), 3) queratoconjuntivitis superior (CPG), 4) insuficiencia límbica.

Ante una lesión epitelial que no mejora (o incluso empeora) al cesar el porte de las LC, deberá plantearse un diagnóstico de gravedad infección por Acantamoeba o insuficiencia límbica.

 

3.2. Abrasión epitelial

A diferencia de la QPS, se trata de una pérdida de todas las capas del epitelio y cursa con dolor importante, lo que origina su asistencia a la urgencia (Figura 4). Es un proceso relativamente frecuente y de un significado patogénico similar a la QPS pero de mayor entidad, en cuanto a potenciales complicaciones.

El proceso parece debido a la hipoxia y se inicia con un defecto epitelial pequeño. Las uniones celulares se debilitan y los bordes del defecto sufren un despegamiento con facilidad (12). Esta complicación se observa con más frecuencia durante el uso prolongado y con LC de PMMA.

f28_04.JPG (44680 bytes)

La recuperación de la integridad epitelial ocurre en un tiempo proporcional al tamaño del defecto (13). El uso de antibióticos es necesario, más si existe factores de riesgo para una infección (blefaritis, ojo seco, etc.), aunque puede retrasar la epitelización. Schein ha destacado el mayor riesgo de infección que tienen las abrasiones en portadores de LC (14). Recomienda no ocluir el ojo y emplear un antibiótico que sea activo contra bacterias gram-negativas (preferentemente, aminoglucósido). La oclusión, por su parte, favorece la replicación bacteriana por aumentar la temperatura y humedad, por disminuir el aporte de oxígeno y por alterar la respuesta inflamatoria normal. El uso de esteroides no esta indicado por el mismo motivo. Se ha de hacer un seguimiento diario hasta que el defecto epitelial esté completamente cerrado. La reutilización demasiado precoz de la LC puede dar como resultado una erosión recurrente (15).

Una abrasión epitelial por uso de LC tiene mayor riesgo de infección que por otras causas. Por eso se evitará la oclusión y se utilizarán aminoglicósidos hasta el cierre del defecto.

 

3.3. Queratitis microbiana

Una queratitis bacteriana en su fase inicial es siempre una dificultad diagnóstica por lo poco definitivo de los signos. Se ha de sospechar cuando existe un defecto epitelial con infiltrado subyacente, acompañado de reacción celular en la cámara anterior. Estos casos han de ser cultivados según se describe en el capítulo de "Infecciones bacterianas". En caso de duda o no poder realizar el cultivo es preferible no iniciar un tratamiento empírico y referir al paciente a un centro especializado. Esto ofrece la ventaja de poder disponer de laboratorio para el diagnóstico y de farmacia para la elaboración de medicaciones tópicas reforzadas. Es imprescindible el control durante los dias o incluso horas siguientes al inicio del proceso.

Cuando el cuadro es florido (úlcera infiltrada, con hipopion y secreción purulenta) tambien se debe hacer un cultivo antes de proceder al tratamiento. Si es posible se han de cultivar las LC y los sistemas de mantenimiento, en especial el estuche.

Ante una sospecha de infección bacteriana es aconsejable no iniciar el tratamiento antes de realizar la toma para cultivo.

Los casos de úlcera corneal por Acantamoeba se inician de forma tórpida y con un aspecto clínico que semeja una forma herpética dendrítica (Figura 2), pero de un aspecto más difuso. Se ha de sospechar siempre que ocurra en un portador de LC, con dolor desproporcionado con el cuadro clínico y que no mejora al retirar la lente. Se ha de enfatizar que el diagnóstico precoz de esta infección es proporcional a su buena evolución (ver capítulo "Queratitis por Acantamoeba"). Los medios diagnósticos, la peculiaridad de la medicación, las posibles complicaciones y la larga evolución de la enfermedad, hacen que un paciente con sospecha de queratitis por Acantamoeba haya de ser remitido en un centro de referencia.

 

3.4. Ojo rojo

Un ojo rojo en un usuario de LC puede o puede no estar en relación con la lente. Una anamnesis acerca de los desencadenantes y los síntomas, así como una observación detallada permiten aproximarnos a la causa del problema. El dolor intenso nos hará sospechar en una queratitis, la sensación de arenas en ojo seco y el picor en un origen alérgico. El hecho de usar LC facilita los fenómenos tóxicos, la reacciones de hipersensibilidad, la exposición a alergenos ambientales, los traumatismos de manipulación y la transmisión de infecciones. Por este motivo, tras un primer examen es importante realizar una segunda exploración varias horas tras retirar la lente, evitando el frotamiento ocular y la instilación de medicamentos. La mayor parte de los problemas relacionados con las lentes mejoran con la retirada de las mismas.

Al estar otros cuadros clínicos bien detallados en otros apartados y capítulos, solo se explica aquí la conjuntivitis infecciosa, el ojo seco y el síndrome de la lente apretada.

Aunque se presente como urgencia, el ojo rojo se puede encuadrar dentro de un proceso crónico, bien como inicio o como un empeoramiento

 

3.4.1. Conjuntivitis infecciosa

En el diagnóstico diferencial de conjuntivitis infecciosa ha de incluir la clamidia, más frecuente en personas de edad similar a los usuarios de las lentes. Los fenómenos inmunológicos de la córnea asociados a la presencia de gérmenes en la superficie del ojo incluyen QPS, infiltrados periféricos y úlceras marginales. Salvo en pacientes anciano o con lesiones crónicas de la superficie ocular, los gérmenes gram-positivos pocas veces son responsables de úlceras corneales infecciosas.

En las conjuntivitis infecciosas, los cultivos microbiológicos son poco útiles para los gérmenes habituales e incluso pueden ser fuente de error diagnóstico. Un resultado positivo no confirma una etiología bacteriana, por la presencia habitual de flora bacteriana en la conjuntiva. En la siguiente tabla se expone el diagnóstico diferencial de las conjuntivitis infecciosas.

 

Etiología Cuadro clínico

Bacteriana Irritación, quemazón

Secreción purulenta

Quemosis, edema palpebral

 

Clamidia Hª de infección genital

Evolución de semanas

Lagrimeo, fotofobia

Reacción folicular

 

Adenovirus Comienzo agudo

Lagrimeo, sensación de CE

Folículos inferiores, hemorragias, membranas

Infiltrados subepiteliales

 

Modificado de Jackson WB. Differentiating conjunctivitis of diverse origin. Surv Ophthalmol 199338(suppl) 91-104).

 

3.4.2. Ojo seco

Dentro del complejo síndrome del ojo seco, los usuarios de LC tienen más posibilidad de presentar síntomas agudos. En estos pacientes la secreción refleja puede estar incluso incrementada, por lo que la exploración durante un proceso inflamatorio agudo no será evidente el problema subyacente. La fotofobia y las molestias harán que, la luz y la manipulación en la lámpara de hendidura, faciliten una aparente hipersecreción. Este es otro motivo por el cual se precisa una exploración tras varias horas sin la LC.

Se han de postponer la medida de la secreción y las exploraciones lagrimales. Los patrones de tinción inmediatamente tras la retirada de la lente carecen de un valor fiable.

Una exploración varias horas después de retirar la lente de contacto, permitirá una exploración más fiable del estado real del ojo y una aproximación más precisa al diagnóstico.

 

3.4.3. Lente apretada o inmóvil ("tight lens syndrome")

El cuadro de ojo rojo agudo inducido por lente de contacto ("CLARE", contact lens-induced acute red eye) se ha descrito especialmente asociado al porte prolongado. El térmico se considera equivalente al de "síndrome de la lente apretada".

Ocurre ante dos hechos que se potencian 1) el porte nocturno y 2) un cuadro inflamatorio. La presencia de abundantes células descamadas entre la lente y la córnea juega un papel patogénico importane(16). Es por ello que se observa más en uso prolongado y en las indicaciones terapéuticas. Por la noche el ambiente corneal se acidifica y la cantidad de lágrimas disminuye, desecando la lente. Tiene entonces lugar un efecto ventosa que incrementa la hipoxia y el edema corneal. Su incidencia es mayor cuando se trata de LC de alta hidratación.

f28_05.JPG (39698 bytes)

El paciente se despierta en medio del sueño con un intenso dolor y lagrimeo. La visión se encuentra disminuida y se acompaña de fotofobia. A la exploración destaca una intensa hiperemia periquerática (figura 5), edema corneal con infiltrados pequeños periféricos y reacción en la cámara anterior (15). Los bordes de la lente presionan la conjuntiva, que se encuentra edematosa. Retirar la lente es el primer paso que se ha de dar y se realiza mejor tras instilación de anestésico, por el doble efecto hidratador del colirio y de analgesia. Se podrá observar entonces la huella de la lente en la conjuntiva y es posible encontrar la presión intraocular elevada. El tratamiento consistirá en un colirio antiinflamatorio no esteroideo y, si existe lesión epitelial significativa, un antibiótico.

El ojo rojo agudo en un usuario de lentes de contacto en porte prolongado ha de hacer pensar en un "síndrome de la lente apretada". Tras la retirada de la lente, los síntomas mejoran en pocas horas.

Tras la resolución del proceso se intentará la readaptación de una LC más abierta. Los motivos por los que se ha de renovar regularmente una LC terapéutica obedece, entre otras razones, a una tendencia al incurvamiento por el uso. También se ha de investigar un cierre palpebral defectuoso durante el sueño, que contribuirá a la deshidratación de la lente.

 

3.4.4. Queratoconjuntivitis límbica superior

Se ha descrito un cuadro asociado al uso de LC, de características similares a la queratoconjuntivitis límbica superior, pero sin relación con la edad ni con enfermedad tiroidea. Al lado de los síntomas típicos de fotofobia, sensación de cuerpo extraño y molestias de la lente, los hallazgos clínicos más destacables son: 1) hiperemia de la conjuntiva bulbar superior, 2) lesiones epiteliales superiores, con infiltrados y 3) respuesta papilar tarsal moderada (Figura 6). Este hecho puede confundirse con una complicación corneal de la CPG.

f28_06.JPG (37430 bytes)

El problema parece deberse a un fenómeno de hipersensibilidad, habiendo sido detectado con más frecuencia en pacientes que utilizan soluciones con timerosal. Tras un período de cese de porte, se aconseja que la limpieza se realice con peróxidos.

 

3.5. Molestias oculares

Tienen un carácter muy genérico y muy poca significación. Conociendo algunas características y practicando algunas maniobras nos aproximaremos al origen de las molestias

• Lateralidad si los síntomas afectan un solo ojo se ha de pensar en un cuerpo extraño o una rotura de la lente, la bilateralidad apunta hacia una toxicidad medicamentosa.

• Extracción de la lente cuando persiste el dolor se ha de pensar en que existe lesión ocular atribuible o no a la lente si mejora, se ha de pensar que el problema proviene de la lente.

• Intercambio de la lente aunque no se hace regularmente, ayuda a confirmar un defecto en la lente.

• Instilación de lubricantes proporcionará alivio si la causa de la molestia es mecánica o por abrasión.

La causa de estas molestias puede deberse a una lente mal adaptada, a un defecto de la lente o a la presencia de un cuerpo extraño. En cualquier caso se observará una queratopatía punteada de moderada a discreta. Cuando el problema está en el ojo, se han descrito con anterioridad los cuadros clínicos más frecuentes QPS, abrasiones, ojo seco, etc. Una conjuntivitis papilar gigante es responsable en ocasiones de molestias, incluso impoprtantes, con queratopatía corneal en el tercio superior.

Otro origen de las molestias se puede encontrar en las soluciones de mantenimiento. Algunas soluciones aclarantes tienen un grado de acidez que los hace ser mal tolerados. La tonicidad de la solución más confortable al ojo es 1’3% de Cl Na, algo superior al 0’9% fisiológico en la lágrima (17).

Algunos conservantes o restos de peróxido pueden ser motivo de molestias al insertar la lente. Los conservantes de bajo alto peso molecular, al no ser absorbidos por la matriz de la lente, no ocurre esta complicación. Si la concentración original de peróxido (3’0%) no es neutralizada, la lente provocará una intensa reacción. Incluso concentraciones inferiores a 0’01% pueden ser advertidas por el ojo (18).

Se ha sugerido que la toxicidad de muchos de los agentes que se emplean en las soluciones se centra en su poder para provocar la muerte celular (19).

 

3.6. Problemas de manipulación de la lente

Alcanzan casi el 20% de los motivos de la urgencia (8). La utilización terapéutica se caracteriza por tratarse de una córnea dañada y no haber sido instruido el paciente en la colocación y extracción de la lente. La pérdida de la lente en sí misma no es motivo de urgencia, pero en ocasiones se asocia a molestias oculares. En tal caso la lente está probablemente en el ojo, en el fórnix superior. Si la eversión palpebral no revela su presencia, se podrá pasar una bastoncillo de algodón previa anestesia tópica. Cuando estas maniobras han fracasado, la instilación de fluoresceína permitirá identificar la lente, que con seguridad estará muy plegada. Se han descrito casos de LC incluidas en el párpado, varios años después de su pérdida, comportándose como un granuloma.

Ante dificultades para la extracción de una LC, la instilación de lágrima o suero y, en su caso, de anestesia, facilita la maniobra. Tras retraer el párpado superior se pinzará la lente entre el pulgar y el dedo índice. Si no se resolviera con esa maniobra, la extracción directa con una pinza visualizado por al lámpara de hendidura no ofrece dificultad pero se puede dañar la lente.

Para las lentes rígidas, la deformidad del globo romperá el contacto lente-ojo y será posible su retirada. También por la lámpara de hendidura se puede desplazar hacia la esclera y, tras una ligera presión sobre el globo, desprenderla. Cuando se trate de investigar una posible infección, la LC se ha de manipular con material estéril por si procediera realizar un cultivo.

 

 Bibliografía

1. Bhopal RS, Parkin DW, Gillie RF et al. Patterns of ophthalmological accidents and emergencies presenting to hospitals. J Epidem Community Health 1993;47:382-387.

2. Ruiz F. Epidemiología de las urgencias oftalmológicas en un hospital de tercer nivel. Tesis Doctoral. Universidad del País Vasco, 1995.

3. Melcon Sánchez-Friera B, Pablo LE, Bueno J, et al. Distribución de patología urgente en una serie de portadores de lentes de contacto. Rev Esp Contactol 1996617-20.

4. Sanders R, McIlwaine G, Barrie T. Contact lens related problems presenting in casualty. Scot Med J 1990;35:104-106.

5. Stapleton F, Dart JKG, Minassian D. Nonulcerative complications of contact lens wear. Arch Ophthalmol 1992;110:1601-1606.

6. Cohn MJ, Kurtz D. Frequency of certain urgent eye problems in an emergency room in Massachussetts. J Am Optom Assoc 1992; 63:628-633.

7. Dart JKG. Disease and risks associated with contact lenses. Br J Ophthalmol 19937749-53.

8. Radford CF, Gastaldo-Brac V, Hill AR. Attendance of contact lens wearers at an ophthalmic accident and emergency unit. Ophthal Physiol Opt 19981863-65.

9. Matthews TD, Frazer DG, Minassian DC, et al. Risks of keratitis and patterns of use with disposable contact lenses. Arch Ophthalmol 1992;110;1559-1562.

10. Boswall GJ, Ehlers WH, Luistro A, et al. A comparison of conventional and disposable extended wear contact lenses. CLAO J 1993;19:158-165.

11. Keech PM, Ichikawa L, Barlow W. A prospective study of contact lens complications in a managed care setting. Optom Vis Sci 1996;73;653-658.

12. Bergmanson J. Histopathological analysis of the corneal epithelium after contact lens wear. J Am Optom Assoc 198758812-818.

13. Chung JH. Correlation between the epithelial healing rate and initial wound size in contact lens-induced central epithelial abrasion. Ophthalmologica 199821246-49.

14. Schein OD. Contact lens abrasions and the non-ophthalmologist. Am J Emerg Med 199311606-608.

15. Turturro MA, Paris PM, Arffa R, et al. Contact lens complications. Am J Emerg Med 1990 8228-233.

16. Kotow M, Grant T, Holden B. Avoiding ocular complications during hydrogel extended-wear. Int Contact Lens Clin 19871495-99.

17. Fletcher EL, Brennan NA. The effect of sollution tonicity on the eye. Clin Exp Optom 19937617-21.

18. Paugh JP, Brennan NA, Efron N. Ocular response to hydrogen peroxide. Am J Optom Physiol Opt 19886591-98.

19. Jester JV, Li H-F, Petroll WM, et al. Area and depth of surfactant -induced corneal injury correlates with cell death. Invest Ophthalmol Vis Sci 199839922-936.