ESTUDIO PREVIO DEL PORTADOR

 

Juan A. Durán de la Colina

 

Anamnesis

Examen ocular

Seguimiento y control


 

 1. anamnesis

Probablemente y aún a riesgo de repetir un tópico, la selección del paciente, la adaptación de la LC adecuada y los consejos de uso, cuidado y seguimiento, son los elementos esenciales para la prevención de las complicaciones de las LC. Aparte de los conocimientos para llevar estos pasos con éxito, la experiencia y la capacidad de observación participan como mínimo a partes iguales en el proceso. Se hace necesario entonces un procedimiento que nos permita obtener datos sobre las características del paciente como usuario y sobre su estado clínico básico. Adicionalmente, la información podrá ser útil en el futuro para conocer si algunos de los cambios apreciados durante el uso de LC eran o no previos a la adaptación.

 

1.1. Motivación

Las razones por las que un paciente desea adaptarse una LC responde a multitud de causas. Probablemente sea una máxima todavía vigente no intentar adaptar LC a personas reticentes a su uso, pues el periodo de adaptación será muy penoso y el cumplimiento posterior muy poco fiable. Se deben conocer las expectaciones del paciente y las ideas preconcebidas sobre el uso de LC, pues pueden manifestar unas sorpredentes pretensiones. Al final de la anamnesis el oftalmólogo debe tener respuesta a las preguntas básicas.

Cuestiones para determinar el éxito en el porte de LC

¿Por qué desea utilizar LC?

¿Existe una motivación apropiada?

¿Las expectativas del paciente son realistas?

¿Se dan las condiciones higiénicas, económicas y de motivación para el cuidado correcto de las LC?

¿Hay datos que justifican que las LC son el mejor método de corrección para el paciente?

La motivación, que es el principal factor de éxito, puede venir dada por

• Estética para muchos usuarios, aunque no lo refieran desde el primer momento, el uso de gafas les hace sentirse insatisfechos con su imagen y buscan disimular su defecto.
• Comodidad la práctica de ciertas actividades deportivas limitan o incluso impiden el uso de gafas. Tambien son frecuentes las quejas de empañamiento, las heridas o el eczema nasal, el peso, etc.
• Optica la calidad visual en muchos pacientes se ve limitada por razones de ametropía alta o astigmatismos elevados.

Esta motivación es la que también permitirá superar las primeras dificultades e inconvenientes de la adaptación y uso de las LC.

En otras ocasiones es el oftalmólogo el que recomienda el uso de LC por ofrecer unas alternativas más apropiadas que las gafas.

• Mejor campo visual, especialmente en hipermétropes altos y afáquicos.
• Tamaño de las imágenes más próximo al real, permitiendo la corrección total de anisometropías.
• Desaparición del efecto prismático, propio de las ametropías elevadas.
• Evita el inconveniente del vaho sobre los cristales.
• Permite, en caso de anisometropía, la corrección completa del defecto.
• En caso de astigmatismo irregular puede convertirse en la única forma de tratamiento, así como en el queratocono.
• Ventajas en ciertas profesiones y en la práctica de actividades deportivas.

La motivación es el factor inicial más importante para el éxito en la adaptación de lentes de contacto

 La experiencia previa con LC es interesante tenerla en consideración, pues la labor deberá centrarse en las razones de abandono o problemas de uso. Es posible que antiguos usuarios no sepan el tipo de LC ni de sistema empleado con anterioridad, pero de los más recientes se podrá disponer de más datos que eviten la repetición de métodos de corrección inadecuados. No es raro que las causas del fracaso previo provengan de un deficiente cuidado de las LC, por lo el propuesto por nosotros se tendrá que adaptar a las condiciones del paciente. Algunas alteraciones sistémicas del paciente (alergias, medicaciones, etc.) pueden estar en el origen del problema.

 

 1.2. Estado general

Ciertas condiciones no apropiadas para son las relativas a la falta de higiene personal o ambiental. Algunas profesiones como los que trabajan con sustancias tóxicas o al aire libre, tienen más posibilidad de reacciones tóxicas o de sequedad.

Algunos antecedentes sistémicos tendrán que ser tenidos en cuenta

• Trastornos endocrinos diabetes mellitus, enfermedad toroidea, tratamientos hormonales
• Alergias
• Enfermedades autoinmunes
• Uso de medicaciones anticonceptivos, ansiolíticos,…, pueden cambiar el tipo y la calidad de la lágrima

La edad se ha de tener en cuenta. Normalmente niños de más de 8 años edad no deben tener problemas para la manipulaión pero en los de menor edad y los ancianos se deberá intentar el uso de LC en porte prolongado.

 

 2. Examen ocular

El estudio del aparato ocular deberá ser lo más completo posible pues, además de los datos propios relevantes para la adaptación y porte de las LC, existen otros adicionales que en ocasiones serán prioritarios en la atención oftalmológica.

Estudio ocular completo

Refracción objetiva y subjetiva, sin y con cicloplejia

Queratometría (topografía corneal)

Motilidad ocular intrínseca y extrínseca

Estática y dinámica palpebral, incluyendo grado de tensión

Hendidura interpalpebral

Estudios lagrimales (Schirmer, tiempo de rotura de la película lagrimal)

Estesiometría corneal

Biomicroscopía del borde libre, menisco lagrimal, córnea y conjuntiva

Presión intraocular

Evaluación del cristalino tras dilatación

Examen del fondo de ojo, incluyendo periferia

Aunque no todos los pacientes requieren un estudio exhaustivo, es importante poder disponer de estas técnicas y conocer su uso para poder indicarlas en los casos que se requieran, ante la sospecha de anomalías concretas.

 

2.1. Refracción

La toma de la agudeza visual incluirá la medida con estenopeico, que podrá diferenciar un déficit de origen refractivo (en especial, por astigmatismos irregulares como el queratocono o la deformidad corneal). En personas jóvenes se deberá hacer bajo ciclopléjico, única forma de asegurar que la acomodación se ha anulado. Es posible que algunas "reducciones de la miopía" se deban a refracciones previas sin ciclopléjico.

La medida de los autorrefractómetros, aunque de alta precisión, requieren la comprobación subjetiva con montura de prueba. Se tendrá cuidado de la distancia córnea-lente cuando se trate de defectos elevados para que la transformación del defecto a lente de contacto no tenga errores.

 

2.2. Queratometría. Topografía corneal

El queratómetro de Javal es el más utilizado en la práctica clínica pero solamente mide los 2-4 mm centrales. Además de aportar datos sobre la curvatura (potencia dióptrica) también refleja irregularidades que deben ser detectadas para la sospecha de anomalías de la curvatura. Un cuidadoso examen queratométrico permitirá detectar precozmente un queratocono y, en portadores previos, una deformidad corneal. En la adaptación de LC también se emplea con frecuencia el queratómetro tipo Helmholz.

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Uno de los avances que más han contribuido al conocimiento de las anomalías de la refracción se ha debido a la topografía corneal computarizada (TCC) o videoqueratografía. La importancia actual de este instrumento radica en que permite un análisis de la curvatura corneal anterior que es

• La de mayor potencia en el dioptrío ocular
• Sobre la que se adapta la LC
• Sobre la que se actúa en múltiples procedimientos quirúrgicos refractivos
• Donde se manifiestan ciertas patologías corneales queratocono, irregularidad por traumatismos o queratoplastia, deformidad por el uso de LC,...

Los mapas en código de colores están aceptados como la forma de mostrar la topografía corneal (Figura 1). Su aplicación a la adaptación de LC se ha visto limitada por la relativa falta de fiabilidad de los diámetros periféricos, especialmente de la córnea superior. A pesar de haberse desarrollado programas que permiten una simulación con fluoresceína, los movimientos y la ubicación de la lente rígida no están bien representados. Es posible que en el futuro se consigan LC que reproduzcan la superficie corneal individual. De cualquier forma, la TCC es muy útil en la detección de algunas anomalías previas a o durante el uso de las LC.

 

2.3. Motilidad ocular

Los sujetos con estrabismo pueden encontrarse en una aceptable condición estética con las gafas, pero la desviación con frecuencia se hace más evidente al adaptar LC. Este puede ser un elemento que reduzca la satisfacción del usuario. Por contra, en casos de anisometropías con estrabismos intermitentes, el uso de LC mejorará la capacidad binocular del individuo.

Las personas con nistagmus congénito de tipo sensorial pueden mejorar su calidad visual, por tener centrada la corrección sobre el ojo (más interesante aún si se acompaña de una posición cefálica anómala) disminuyendo incluso la amplitud del movimiento ocular.

El diámetro pupilar y el reflejo fotomotor deberán ser constatados. En pupilas amplias, tanto los descentramientos de la lente, como las altas graduaciones pueden hacer que el borde de la zona óptica sea percibida en forma de halos o reflejos.

 

2.4. Párpados

Dentro del examen externo, se ha de observar la relación de los párpados con el globo ocular, su simetría y el tamaño y forma de la hendidura interpalpebral. Se tendrán en cuenta la laxitud o la retracción, así como la presencia de bolsas o de otras anomalías. La hendidura interpalpebral amplia será motivo de un desplazamiento mal controlado de la lente y su tendencia a la sequedad la hendidura estrecha motivará dificultades en la introducción de la lente y menos movilidad de la misma.

La dinámica de los párpados ha de ser percibida de forma espontánea, cuantificando el ritmo y apreciando la calidad (cierre completo) del parpadeo, incluyendo la excursión correcta en los movimientos verticales.

 

2.5. Estudios lagrimales

La prueba clásica de Schirmer, con sus variantes, continúa siendo de gran utilidad para conocer el estado lagrimal. La prueba sin anestésico es más útil para reconcer grados severos de hiposecreción lagrimal, pero los usuarios de LC tan solo llegarán a manifestar formas menores de ojo seco, por lo que es más útil la prueba con anestésico.

La prueba de la rotura de la película lagrimal con fluoresceína ofrece mucha información sobre la calidad lagrimal y, para evitar manipulación y errores en la medición, está siendo desplazada por instrumentos que miden la rotura con gran precisión, sin necesidad de colorante por medio de un xeroscopio ("rotura de la película no invasiva") (Figura 2).

Antes de la adaptación de lentes de contacto se ha de comprobar el estado lagrimal por una prueba de Schirmer y por la rotura de la película lagrimal precorneal.

Aunque no sea imprescindible, el disponer de estos datos previos permitirá conocer si los potenciales cambios lagrimales que cursan con intolerancia a las LC son motivados por su propio uso o son manifestaciones de un problema previo. También debemos ser conscientes de que el uso de LC puede descompensar, a medio o largo plazo, un ojo seco subclínico o límite. Los hallazgos de estas pruebas nos podrán auxiliar en la elección del tipo de lente, sistema de porte y limpieza, toma de precauciones, etc., además de advertir al portador sobre el incremento de posibles problemas.

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2.6. Estesiometría corneal

Aunque no es imprescindible en la adaptación de LC refractivas, ante el uso terapéutico en córneas patológicas se debe hacer constar, pues la hipoestesia es un importante factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones graves.

 

2.7. Biomicroscopía

Se iniciará por la observación del borde libre, examinando específicamente 1) posición, forma y cantidad de las pestañas, 2) aspecto, ordenación, y secreción de los orificios de las glándulas de Meibomio, 3) hiperemia, presencia de costras y engrosamiento, y 4) posición del punto lagrimal inferior. Es aconsejable utilizar una magnificación moderada (10x) para lograr una mejor visión de conjunto.

El menisco lagrimal se ha de valorar por su altura (en condición normal es de aproximadamente 1 mm) y por sus aspecto (presencia de grasa, espuma, grumos, etc.), previo a la instilación de cualquier colirio.

El estudio de la conjuntiva se iniciará en su área de exposición buscando la presencia de pinguécula, pterigium, manchas de Bitot o de otras alteraciones. Posteriormente se observarán los fondos de saco en donde se pudiera encontrar fibrosis, folículos o retracción. Para tener una correcta visualización, se han de separar los párpados con un bastoncillo. La eversión palpebral es inexcusable y aunque en los niños la presencia de papilas pequeñas es normal, su constatación permite comparar su evolución durante el uso de las LC.

El estudio de la córnea se ha de iniciar en el limbo, reconociendo sus límites y la posible presencia de fibrosis, neovasos, opacidades o adelgazamiento. Para la película lagrimal y el epitelio se empleará una hendidura media con alta magnificación (16x o superior). Se buscarán irisaciones y grumos en la película, y pequeño defectos del epitelio o la membrana basal. Para reconocer distrofias anteriores es más útil la retroiluminación tras la dilatación pupilar. La tinción con fluoresceína se ha de hacer preferentemente con tiras impregnadas. El estroma se observa mejor con hendidura fina y media. En el endotelio, la retroiluminación o transiluminación lateral del iris ayuda a la detección de depósitos e irregularidades.

Es importante seguir un esquema en la exploración biomicroscópica, combinando la magnificación, el ancho de la hendidura y la forma de iluminación.

La microscopía endotelial, aunque interesante, no es necesaria para la adaptación de LC excepto cuando se plantea un porte prolongado tras afaquia complicada.

El estudio biomicroscópico se ha de completar con el estado de la cámara anterior, iris y cristalino, que se ha de volver a evaluar tras la dilatación pupilar. El diámetro pupilar, su desviación y sus reflejos pueden tener gran importancia ante ametropías altas, por el efecto del diámetro óptico de la lente y su movilidad.

Los controles biomicroscópicos se han de repetir con la LC y tras su retirada inmediata, analizando específicamente la respuesta inflamatoria y el estado del epitelio corneal.

 

2.8. Presión intraocular

El control de la presión intraocular en los miopes es imprescindible por varios motivos 1) la incidencia de glaucoma es mayor que en el resto de la población, 2) el glaucoma pigmentario es típico en miopes (incluso de baja potencia) jóvenes y 3) es posible que en el el futuro requieran el empleo de corticoterapia tópica (inflamación por LC, cirugía refractiva). En cuanto a los hipermétropes, tienen mayor tendencia al glaucoma de ángulo cerrado y puede ser interesante añadir un estudio gonioscópico. No debemos olvidar que si el porte de las LC es satisfactoria, es posible que los pacientes no vuelvan a control en mucho tiempo, debiendo de enfatizarse dichos controles si se detecta un riesgo de glaucoma.

 

2.9. Fondo de ojo

Tras la dilatación de la pupila se ha de observar la perífería retiniana con oftalmoscopio binocular o lente de Goldmann (esta última es más precisa para el no retinólogo) pudiendo encontrar 1) perifería normal, 2) cambios incipientes que requieren controles regulares o 3) lesiones de riesgo que se han de tratar profilácticamente. El polo posterior nos permitirá encontrar cambios maculares o del nervio óptico que justifiquen una visión limitada.

 

 3. SEGUIMIENTO Y CONTROL

3.1. Información al usuario

La falta de información del usuario de LC es la norma en nuestro entorno, pues ni al adaptador le interesa causar alarma, ni el usuario desea conocer los inconvenientes que las LC puedan tener. En un momento en que los sistemas de porte y de mantenimiento son múltiples, se hace necesario que se deje constancia de, al menos, dos aspectos

• Posibles complicaciones incluyendo las más frecuentes, así como los síntomas que pueden ser sospechosos. En esta línea se debería exigir un consentimiento informado como norma de buena práctica clínica (ver capítulo "Aspectos médico-legales" ).
• Sistema de porte y de mantenimiento dejando constancia por escrito de las horas de uso y programa de recambio, con el tipo de LC adaptado y el sistema de mantenimiento aconsejado. En este apartado se incluirá un calendario con los controles a seguir.

 

3.2. Lentes de contacto de porte prolongado

En este tipo de porte la LC y con los materiales actuales no ha de exceder más allá de 7 dias seguidos en el ojo. Las ventajas de su porte se contrarrestan con sus potenciales complicaciones, por lo que hoy en dia solamente se indican en casos concretos.

Indicaciones de las lentes de contacto de porte prolongado

Problemas de manipulación afáquicos, ancianos, niños, ...

Alta motivación y comprensión del tipo de porte, aceptando un mayor riesgo

Examen oftalmológico previo exhaustivo, sin anomalías

Posibilidad de controles periódicos

Indicaciones precisas sobre el porte y sobre los síntomas de riesgo

Las instrucciones han de ser muy precisas en cuanto a los dias máximos de porte, recambio de lente (si es desechable), síntomas de riesgo y plazos de control. El usuario se ha de autoexaminar todos los dias con tres preguntas ¿veo bien?, tienen los ojos un buen aspecto? y ¿tengo molestias?

El control de estos portadores se ha de hacer a primera hora de la mañana, que es cuando pueden presentar más alteraciones por la hipoxia nocturna edema estromal y epitelial, queratopatía punteada superficial, adherencia de la lente y acúmulo de secreción.