CONCEPTO DE OJO SECO

J. Murube

Ojo seco es un término polisémico, que se ha aplicado a un síntoma, a un signo, a una enfermedad y a un síndrome. De ahí, la cierta imprecisión que a veces se encuentra en su uso. No obstante, cada día se emplea más, porque en la mayoría de las situaciones permite una fácil intercomunicación con los pacientes. En la presente monografía, el término ojo seco será aplicado a las 4 posibilidades, porque si no, distorsionaríamos el sentido que le dan las personas que han hecho y están haciendo la dacriología actual, y acrecentaríamos la confusión.

Como síntoma, ojo seco es la sensación subjetiva de falta de lágrima en la cuenca lacrimal, manifestada por roce, picor y falta de lubricación. Esta sensación de ojo seco suele ocurrir cuando realmente falta lágrima, pero también puede darse en otras circunstancias, tales como en personas con lacrimación normal o en personas con una falta de secreción lacrimal suplida con lágrimas artificiales.

Como signo, ojo seco es la manifestación clínica objetiva de falta de lágrima en la película lacrimal. P. pej., tisc/but acortado, escasez de rivi lacrimales, ausencia de película lacrimal. Esto suele ocurrir cuando realmente falta producción de lágrima, pero puede darse en otras circunstancias, como en ojos secos tantálicos por epiteliopatía o por incongruencia ojo/párpados.

Como enfermedad, ojo seco es la condición mórbida del aparato ocular que se manifiesta por falta de secreción de lágrima, p. ej, un síndrome de Sjögren, una causticación ocular, o una parálisis facial. Así, las lesiones del facial pregeniculado producen una disminución de la lacrimosecreción basal, refleja y emocional, pero pueden acompañarse de epífora por insuficiencia del párpadeo y bombeo lacrimal; sería un ojo seco como enfermedad, sin ojo seco como signo.

Por extensión, desde la década de los '70, algunos autores comenzaron a denominar ojo seco, no sólo a la falta cuantitativa de secreción lacrimal por deficit de componente acuoseroso, sino también a deficits mucínicos o lípidos, que repercutían en una mala utilización del componente acuoseroso. Más tarde, con notoria licencia, muchos autores comenzaron a aplicarlo no sólo a los déficits cuantitativos, sino a los cualitativos por disminución de algunos componentes lacrimales que intervienen en la normalidad de la superficie ocular (falta de EGF, de IgA, de lisozima, de sialomucinas). Ya en esta línea, ha sido forzoso admitir como ojos secos a los producidos por incremento de alguno de los componentes lacrimales que repercutan en un malaprovechamiento de la lágrima por la superficie ocular, como las seborreas y mucorreas.

Como síndrome, ojo seco es una manifestación de características fenotípicas y clínicas muy variadas que afectan a diversas partes del cuerpo, de las que la más notoria para el oftalmólogo es la de sequedad ocular, y que éste ha aplicado a los síndromes de Sjögren, especialmente durante la década de los `40, `50 y `60.

Réstanos decir que ocasionalmente se ha denominado ojo seco al normal, es decir, al que no tiene exceso de lágrima o epífora (Jones 1962).

HISTORIA DEL OJO SECO
EVOLUCIÓN DE LOS CONOCIMIENTOS

Hace 280-360 millones de años los peces crosopterigios comenazaron a salir frecuentemente de su medio acuático al terrestre, ya por la presión ecológica de otros animales, ya por vivir en charcas de desecación repetida. Así, surgieron los anfibios, uno de cuyos principales cambios fue la creación de un aparato lacrimal que mantuviese mojada permanentemente su córnea, ya que ésta necesita estar cubierta por una película lacrimal para su correcto metabolismo y para mantener una superficie ópticamente lisa.

A lo largo de la evolución de las especies fueron apareciendo muchos cambios en el aparato lacrimal, entre los que están la aparición y perfeccionamiento de un sistema nervioso de conexión, que dió lugar a la lágrima refleja, y de un sistema nervioso de elaboración que dió lugar a la lágrima emocional. (V. variedades de lacrimación)

El hombre prehistórico, y durante muchos siglos el histórico, desconocía la existencia de la lágrima basal, y o no se cuestionaba el tema o creía que la superficie ocular es húmeda per se. Comenzó a tener conocimiento de la lágrima sólo cuando la derramaba en gotas, es decir, cuando se irritaban sus ojos por oftalmías o cuerpos extraños (lágrima refleja), y muchos milenios después, cuando sentía ciertas emociones (lágrima emocional). De ahí que siempre le dió un nombre plural (lágrimas, tears) que aún perdura. Nuestros idiomas todavía son tributarios de aquel concepto cuando se habla de la lágrima en plural (p.ej. glucosa en lágrimas, lysozyme in tears, etc.). Es mi parecer (Murube 1981, 1997a) que cuando hablamos genéricamente debemos usar el singular, como hacemos con la orina y la saliva (p.ej. glucosa en lágrima, lysozyme in tear).

La prehistoria de un conocimiento se inicia cuando el hombre de percata de él, y esto se sigue casi inmediatamente de darle un nombre. Podemos decir por ello que la prehistoria de la dacriología se inicia cuando el hombre dió un nombre al líquido que fluía de sus ojos cuando estos se irritaban o dolían.

En las lenguas indoeuropeas este nombre fue *dakru, y de él derivan los términos modernos:

El por qué se dio este nombre a la lágrima es hipotético. Conocemos 3 explicaciones : (1) Bopp (1874) lo derivó de dans (morder, mordiente) y el sufijo -ru. (2) Pokorny (1959), de akru (salino, acre) y el prefijo d-. (3) Yo propuse (1981,1986c) como más probable, que se aprovechasen términos sin duda preexistentes como uda (agua), -r- (fluir) y oku (ojo), dando *uda-r-oku (agua que fluye del ojo) y más tarde *dakru. En apoyo de mi hipótesis aparte de su posibilidad etimológica, está la analogía con otras muchas lenguas que usan esta combinación para designar a las lágrimas : En Nahuatl (Méjico), ixayotl (cara-agua); en coreano, num-mul (ojo-agua); en mandarín (China), yan-lei (ojo-agua); en indonesio, air-mata (agua-ojo); en malgache (Madagascar), ranu-masu (agua-ojo); en ibo (Nigeria), anya-miri (ojo-agua), etc.

Desde la remota antigüedad hasta muy recientemente (e incluso hasta ahora, en ciertas situaciones) la clasificación de la mayoría de las enfermedades no se podía hacer por su etiología o patogenia, sino por su apariencia clínica. Así, el ojo seco sólo podía diagnosticarse cuando la sequedad de la superficie ocular era macroscópicamente notoria. En la Grecia clásica, sólo al ojo seco grave, sin lágrima, se le daba el nombre de xeroftalmía (de xérós, seco, ophthalmos, ojo e -ía, sufijo de enfermedad). Xeroftalmía era la oftalmía seca y xeroftalmos la persona que padecía xeroftalmía. Hipócrates había clasificado las enfermedades oculares en secas y húmedas, y consideraba a las secas como debidas a la constitución humoral del paciente y al aire, de forma que la xeroftalmía afectaba principalmente a las personas biliosas, bajo el efecto en verano de viento del norte con tiempo frío y seco y, en invierno, de viento del sur con tiempo suave y lluvioso. La xeroftalmía era más grave que las oftalmías húmedas, y si el viento persistía, evolucionaba rápidamente a úlceras y finalmente a la perforación del ojo (Hipócrates, siglos V y IV a.C.).

Si el hombre antiguo sólo conocía la lágrima cuando esta saltaba fuera del ojo y sólo identificaba como ojos secos los de grados 3 (graves), a los casos de grado 2 (medios) y de grado 1 (leves) no los identificaba como ojos secos y los designaba por sus síntomas, englobándolos en cuadros con algunas manifestaciones parecidas. Así, en Grecia clásica, el término miopía (de myo, contraer y óps, cara, ojo), que hoy ha quedado restringido al defecto de refracción, se debió de usar para cualquier condición que obligara a contraer los párpados, como ametropias de toda índole, conjuntivitis, deslumbramientos y ojo seco. Lo mismo ocurre con tracoma (de trachys, áspero) y sicosis (de sykon, higo y por extensión, la hoja de higuera), que debieron utilizarse para la sensación de roce ocular y cuerpo extraño, incluyendo las conjuntivitis -entre ellas el tracoma actual-, los cuerpos extraños, el ojo seco, y cualquier tipo de patología de segmento anterior con sensación de roce.

En la Roma clásica también sólo se diagnosticaba el ojo seco grave, al que llamaron lippitudo arida o lippitudo sicca (legañosidad u oftalmía seca), y lo definían como una enfermedad ocular en la que no hay lagrimeo ni tumefacción; los ojos están rojos, pesan y pican, y durante la noche los párpados, que no son duros, se pegan como goma o moco (Celsio, siglo I Anno Domini). Se han encontrado sellos (sigilla "ad siccam lipp.") para la prescripción de colirios para estos ojos secos graves (Voinot 1981). Los ojos secos medianos y leves quedarían confundidos en los cuadros de aspritudo (aspereza) y scabrities (aspereza, rugosidad), que englobaría además de tales ojos secos, cualquier tipo de conjuntivitis, de cuerpo extraño y de patología con sensación de aspereza al parpadear.

El grecorronano Galeno (s II AD a) describió dos enfermedades que hoy podemos considerar como ojos secos: la sklerophthalmia, que es un endurecimiento ocular con enrojecimiento y dificultad para mover los párpados (en griego clásico, sklerós significaba tanto duro, como opuesto a hygrós, húmedo), y la xerophthalmia, que es una condición con úlcera cantal, eritema palpebral, aspereza, prurito, y lágrima salmuera y nitrosa . La salmuera es el agua cargada de sal y el nitro es el nitrato potásico, que cristaliza en agujas o en polvillo blanquecino de sabor salino amargo; es la primera observación , indirecta, que conocemos sobre la hiperosmolaridad de la lágrima del ojo seco.

Pablo de Egina (s VII AD) definió la escleroftalmía como la dureza del ojo, con dificulad de movimientos, dolor y enrojecimiento, pero sin epífora.

En los escritos antiguos se encuentra, a menudo el término knipótes, picazón ocular (Hipócrates; Erociano sAD, Galeno, s II a: Aecio), junto al término xerophthalmia (Erociano; Dioscórides, sAD; Pablo de Egina, sAD). Para Erociano (sAD), xerophthalmia y knipótes son sinónimos.

Durante siglos el conocimiento del ojo seco varió poco, por lo que todos los siglos pasados pueden considerarse como la primera edad del conocimiento del ojo seco.

La segunda edad del ojo seco ocupa, grosso modo, la segunda mitad del siglo pasado y primera mitad del siglo actual. Su característica principal es el diagnóstico del ojo seco grado 2 o moderado (queratitis filiforme, queratopatías punctatas, queratoconjuntivitis seca minus, etc). Se produjo este avance por el mejor conocimiento de la morfología anatómica e histológica del cuerpo humano, y por el avance de los medios diagnósticos que se habían acumulado del pasado, y por nuevos inventos como la lámpara de hendidura, tinciones vitales y cuantificación de la secreción lacrimal. Aparecieron los conceptos de patología microbiana y de alergia. Surgido el concepto de ojos secos moderados, se trató de clasificarlos etiológicamente: destrucciones glandulares, avitaminosis, tracoma, asociaciones sindrómicas por carencias hormonales, etc.

Raymond 1882 habló del cuadro de xerosis epitelial (Raymond 1882). Leber 1882 de keratitis filamentosa, refiriéndose a la xeroftalmía asociada a la presencia de filamentos adheridos a la córnea en un ojo herpético. Mas tarde se comprobó que la keratitis filamentosa es una forma de manifestación de muchas oftalmopatías&nbsp: Avitaminosis A, queratitis herpéticas, lagoftalmos, glaucomas absolutos, extirpaciones de glándula lacrimal, resección del ganglio de Gasser, etc.

Posteriormente, Duke Elder 1930 aplicó el nombre de keratitis sicca al cuadro de un niño de 5 años con alacrimia congénita, lesiones del epitelio corneal y fotofobia. Y Sjögren 1930 introdujo el nombre de keratoconjunctivitis sicca (KCS) para designar el cuadro clínico del síndrome que Gougerot 1925, Houwer 1927 y él mismo 1930 habían descito parcialmente.

Este síndrome comenzó al poco a ser llamado Síndrome de Sjögren (von Grosz 1936, Hamilton 1940, de Roetth 1945), de Gougerot-Sjögren (Munoa 1973, Murube 1981), de Gougerot-Houwers-Sjögren (Paganoni 1961) o de Mikulicz-Sjögren (Bain 1960). El nombre de síndrome de Sjögren se aplica también a la asociación sindrómica de catarata congénita y oligofrenia (T. Sjögren 1935). El término de síndrome de Sjögren (SS) aplicado al síndrome de sequedad ocular predominó y se extendió en la literatura oftalmológica como sinónimo de keratoconjunctivitis sicca (KCS), según había definido el mismo Henrik Sjögren. Después, muchos autores siguieron haciendo sinónimos KCS y SS, lo que otros han ido rechazando poco a poco, pero obliga a saber la terminología de unos y otros para entender el significado de sus escritos.

El término de xeroftalmía, tan antiguo, comenzó a aplicarse en el segundo cuarto de este siglo exclusivamente para la sequedad ocular por avitaminosis A, o incluso a la avitaminosis A cualquiera fuese el estado de la secreción lacrimal. Este error fue recogido y repetido por la OMS, que lo consagró así. Paulatinamente comienza a abandonarse el denominar xeroftalmía a la avitaminosis A.

Más tarde, de Roetth 1950, 1952 denominó ojo seco al que tiene insuficiente moderada secreción lacrimal. El término ojo seco se extendió rápidamente, en la mayoría de los casos haciéndolo sinónimo de KCS (Wright 1971).

En los medios de exploración específicos de la dacriología, quizás los adelantos más importantes fueron la prueba de Schirmer, el estudio a lámpara de hendidura, y la determinación del estudio del tisc/but. En el tratamiento, junto al etiológico según los conocimientos de la época, se iniciaron las primeras lágrimas artificiales.

En la segunda mitad de este siglo se entra en una tercera era con el descubrimiento del ojo seco de grado 1, y de que muchas de las conjuntivitis crónicas ligeras, habitualmente diagnosticadas como conjuntivitis infecciosas o alérgicas y tratadas sin éxito con antibióticos y antialérgicos, no son tales, sino ojos secos grado 1. Hoy se sabe que el ojo seco es la patología más frecuente de la oftalmología, aunque afortunadamente sólo raramente la más grave.

Se basa el conocimiento del ojo seco grado 1 en el avance de los conocimientos sobre bioquímica y biofísica de la lágrima y en el perfeccionamiento de las pruebas diagnósticas.

Aunque el primer análisis lacrimal había sido realizado por Fourcroy et al 1791, y en la segunda mitad del siglo pasado y primera mitad del actual se habían hecho análisis de la lágrima, es en esta segunda mitad del siglo cuando la analítica lacrimal ha permitido detectar formas distintas de ojo seco.

Se trata de definir cual es el componete lacrimal deficitario. Lemp et al 1971 acuñó el término de ojo seco mucindeficiente para el ojo deficitario del componente mucínico de la lágrima, al que siguieron los de sero- o acuodeficiente (Murube 1981 pp 449, 780) y lipodeficiente. En los últimos tiempos se extendió el aplicar el término de ojo secos a ojos con producción lacrimal normal, pero en los que la lágrima no alcanza la córnea por una epiteliopatía hidrófoba o por una incongruencia párpado-globo, tipos de ojos que hemos llamado ojo seco tantálico, para aclarar que la lágrima es cualitativa y cuantitativamente normal y el defecto está en su captación.

En los últimos años algunos autores llaman ojos secos a los que no tienen una alteración cuantitativa de la lágrima, sino un defecto cualitativo, sea deficitario o excesivo, capaz de alterar la homeostasis de la superficie ocular.

ASOCIACIONES MÉDICAS

Los médicos habían sido hasta hace poco los únicos sujetos activos en el estudio de la sequedad ocular. Los congresos mundiales de oftalmología se inciaron en 1857 en Bruselas, por iniciativa de la Redacción de la revista Annales d'Oculistique. Al principio se convocó de cinco en cinco años (París 1862, Viena 1867, Londres 1872), y después de 4 en 4 años (Nueva York 1876, etc.). Los últimos han sido en Nueva Dehli 1962, Munich 1966, Méjico 1970, París 1974, Kyoto 1978, San Francisco 1982, Roma 1986, Singapur 1990 y Toronto 1994, y el próximo, el XXVIII, será en Amsterdam 1998. En todos ellos, el tema de la sequedad ocular tuvo un tratamiento extenso y recogió los avances más importantes del momento.

En 1982 se fundó en Madrid la Sociedad Internacional de Dacriología, que hizo una reunión preliminar en Dallas, Tejas, 1984, organizó sus 4 primeros congresos en Budapest 1986, Amsterdam 1990, Madrid 1993, Estocolmo 1996, y tendrá el próximo en Jerusalén 1999.

Pese a que se van descubriendo muchas causas y formas clínicas de ojo seco, el síndrome de Sjögren atrae una atención preferencial. En 1986 se hizo en Holt, Dinamarca, el primer Seminario Internacional sobre el Síndrome de Sjögren, que puso en relación a especialistas de todo el mundo en las diversas áreas interesadas en el tema, y que se repitió en San Antonio, Tejas, 1989, y en sucesivos años.

En 1970 E.R.Veirs organizó sucesivamente 2 simposios internacionales sobre Sistema Lacrimal: Méjico 1970 y Budapest 1972. Siguió un tercero dirigido por M. Yamaguchi en Tokyo 1978 y un cuarto organizado por M. Miglior en Milán-Pavía 1986. Por iniciativa de Miglior en 1987 se fundó en Milán la Sociedad Europea de Dacriología, que asumiendo los 4 symposios internacionales previos de Méjico, Budapest, Tokyo y Milán-Pavía, organizó un quinto symposio internacional en Lisboa 1988 (V), Singapur 1990 (VI), Bruselas 1992 (VII), Toronto 1994 (VIII), Milán 1996 (IX) y Budapest 1996 (X). La Sociedad Europea de Dacriología edita una revista dirigida por D. Spinelli, llamada Dacryology News.

En China, el Prof Zhang HC publica desde 1991 la revista Lei Ye Xue Za Zhi (Dacriología), asistido por Chen Zhuo.

La Unión Europea hizo en Pisa 1988 un taller para establecer los criterios de KCS y SS. De gran importancia han sido también las 2 reuniones sobre glándula lacrimal, película lacrimal y ojo seco organizadas por D. Sullivan en las islas Bermudas (1992 y 1996).

Los symposios sobre dacriología comienzan a menudear, Así, se organizan diversos symposios internacionales, en Schio-Venecia 1990 por P. Steindler, en Roma 1997 por B. Silvestrini, en Camposampiero (Italia) por P. Steindler

En España se han organizado diversos symposios dedicados al ojo seco y superficie ocular. Dos en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid (1985, 1993), uno en San Sebastián 1995 dirigido por J. Durán de la Colina, otro en Sevilla 1997 dirigido por J. Montero España, que es reconocida en el mundo por su creatividad en el campo de la oftalmología, ocupa un lugar excepcional en el campo concreto de la dacriología. Existen importantes escuelas dacriológicas en Alicante, Barcelona, La Laguna, Madrid, San Sebastián, Santiago, Sevilla y Valencia.

ASOCIACIONES DE AUTOAYUDA

Desde hace bastantes años se han formado asociaciones llamadas de autoayuda, formadas por pacientes con determinadas enfermedades, que independientemente o con la ayuda de médicos especialistas, laboratorios farmacéuticos y organismos gubernamentales, tratan de reunir a los enfermos de una determinada enfermedad a fin de tener un mejor conocimiento y tratamiento de su enfermedad. Así surgieron asociaciones de autoayuda de diabéticos, hemofílicos, alcohólicos, transplantados renales, etc. La primera sociedad de autoayuda para el ojo seco surgió en 1984, cuando la paciente Elaine Harris fundó la asociación "The Moisture Seekers" (Los Demandadores de Humedad) con sede en 29 Gateway Drive, Great Neck, NY 11021 EEUU. Esta asociación intercomunica a los pacientes a través de reuniones informativas, de contactos humanos sociales y de un periódico interior; además, crea becas de investigación, da ayudas a enfermos y estimula el estudio del ojo seco. Más reciente es la National Sjögren's Syndrome Association, que publica la revista "Sjögren's Digest".

En España se promovió una sociedad similar desde 1990 dirigida por la paciente Almudena Manzano, que en 1996 se integró en un grupo más amplio dedicado al SS: La Asociación Española del Síndrome de Sjögren (1), radicada en Madrid, que bajo la presidencia de María-Rosa Peñalba publica un periódico interior llamado "Gota a gota".

La novedad e interés de esta respuesta social del enfermo, que por primera vez toma un papel activo en su enfermedad, es de gran importancia. Muchos médicos ven con suspicacia la formación de estas asociaciones, por considerarlas como una invasión de su campo médico por personas que suelen carecer de una formación médica básica; este sentimiento se exacerba a veces cuando el enfermo coloca al médico en algún compromiso, al exponerle o requerirle conocimientos actuales o profundos de su enfermedad, de los que el médico, con un campo de atención médica mucho más amplio, aún no está enterado. Sin embargo, si se considera la situación en toda su perspectiva social, las asociaciones de autoayuda son grandemente beneficiosas para los pacientes de enfermedades graves o no habituales, pues terapéuticamente les permite inmediatamente estar al tanto de los últimos avances técnicos que les pueden beneficiar, y psicológicamente les da mayor sensación de seguridad al saberse interrelacionados. Como el fin último de la Medicina es el bien del paciente, y es un hecho que la situación de los pacientes con ojo seco suele mejorar con estas asociaciones, su aparición es un paso positivo y su relación con el mundo médico debe intensificarse.

DEMOGRAFÍA

La prevalencia del ojo seco está realmente por establecer. Se debe ello a que si bien casi todos los ojos secos grado 3 (con lesiones de superficie irreversibles) son diagnosticados, muchos ojos secos grados 2 (con lesiones de superficie reversibles diagnosticables por fentobiomicroscopia) no lo son, y la mayoría de los ojos secos grado 1 (sin o con lesiones de superficie reversibles sólo diagnosticables con pruebas de laboratorio) pasan desapercibidos o mal diagnosticados como conjuntivitis infecciosas o alérgicas.

Según Tsubota 1995b, el ojo seco afecta al 6% de toda la población japonesa. Para Weil et al 1985, el ojo seco alcanza al 20-25% de los pacientes de una consulta oftalmológica.

En España, el ojo seco grave o grado 3 afecta aproximadamente al 1 por mil de la población adulta. Requieren atención médica por molestias de ojo seco el 5% de la población adulta (Murube 1996d), lo que grosso modo se corresponde con el porcentaje de ojos secos medios o grado 2. Y tienen grados ligeros 1 aproximadamente el 30% de la población adulta  estos grados ligeros se diagnostican generalmente cuando el paciente se somete a situaciones de sobrecarga habituales en nuestro ambiente (aires acondicionados, lentillas de contacto, ingestión de sedantes). En una encuesta en población adulta, el 100% de los 42 pacientes de una consulta oftalmológica de Telde (Gran Canaria) manifestaron "escardarles" frecuentemente los ojos (Murube 1981b); con los conocimientos actuales sobre ojo seco, probablemente la mayoría de ellos corresponderían a ojos secos grado 1.

(1) Asociación Española del Síndrome de Sjögren. Concejalía de Sanidad de Las Rozas. Calle Rosa Chacel, 1. 28230 Las Rozas (Madrid). Teléfonos (91) 457 18 48 y 637 67 80.

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