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CAPÍTULO 9 OJOS SECOS FARMACOLÓGICOS Y TÓXICOS Osama Shalabi, Chen Zhuo |
| A. SISTÉMICOS Existen numerosos medicamente de aplicación sistémica, entre cuyos efectos secundarios está el de disminuir algunas secreciones exocrinas (ojo, rinofaringe, boca, laringe, vagina, etc.). La administración de algunas de estas drogas puede provocar un ojo seco grado 1, o agravar un cuadro xeroftálmico ya existente. La descontinuación de estos medicamente hace retornar al estado secretor inicial en poco tiempo. Entre estos medicamentos, señalamos:
Por su frecuente uso o sus peculiaridades, extendermos más la información de algunos de estos productos:
CONTRACEPTIVOS Los contraceptivos están formados ya por un progestágenos, ya por un progestágenos asociado a un estrógeno. Hace tiempo que algunos autores han determinado que los contraceptivos disminuyen la secreción lacrimal acuoserosa (Malbrel et al 1977), especialmente los que tienen alto poder estrogénico (Sculllica et al 1979). Incluso se ha pensado que la intolerancia a las lentillas de contacto de algunas portadoras cuando toman contraceptivos, se debe a los cambios composicionales lacrimales que inducen (Hollwich 1975). Sin embargo algunos estudios encuentran que los contraceptivos no disminuyen la secreción lacrimal (Frankel et al 1978).
TRANQUILIZANTES Las benzodiazepinas (Mogadón, de Roche), administrada al principio de la jornada en dosis de 1'25-2'50 mg orales -es decir, la cuarta parte de la dosis hipnógena- reduce la secreción lacrimal (Carreras Matas 1974). Posteriormente Saraux et al 1976 y otros confirmaron que algunos medicamentos tranquilizantes y psicótropos reducen la secreción lacrimal.
DERIVADOS DE LA VITAMINA A Algunos derivados de la vitamina A, como el ácido 13-cis-retinoico (isoretinoin), el retinilpalmitato, el retinilacetato y el etretinato -o su principal metabolito, la acitretina- se ha reportado que disminuyen la secreción lacrimal acuoserosa, la meibomiana, y que destruyen la capa lípida de la película lacrimal (Blackman et al 1979, Fraunfelder et al 1985, Scorolli et al 1988, Lamberts et al 1988, Gold et al 1989, Denis et al 1993). Mathers et al 1991a han reportado la atrofia de las glándulas de Meibomio por la administración de isotretinoín. El ácido todo-trans-retinoico o ácido de la vitamina A parece ser el único derivado de la vitamina A capaz de mejorar la secreción lacrimal y el metabolismo epitelial corneal.
OTROS FÁRMACOS Se ha descrito ojo seco por maleato del antiangor pectoris perhexilina (Turut et al 1977), del vasoconstrictor dihidroergotamina (Brückner 1949), del anticefaleico aspirina (Carreras Matas 1974)... En muchos de estos casos son observaciones aisladas.
ACEITE DE COLZA DESNATURALIZADO Aunque no se trata de un fármaco, merece citarse aquí, por la trascendencia social que tuvo en España la intoxicación multitudinaria que apareció en 1981 por consumo de aceite de colza desnaturalizado, que causó varios miles de afectados y varios cientos de muertos. Sanz López et al (1981, 1982) encontraron en 100 de estos afectados un 68% con hiposecreción lacrimal.
TOXINA BOTULÍNICA La toxina botulínica produce una gran disminución de la secreción lacrimal y salival (Jaensch 1925). Jaensch achacó la parecida respuesta de ambos sistemas glandulares a que sus núcleos trocoencefálicos tienen una sensibilidad parecida a la toxina botulínica. Es experiencia actual que el tratamiento de estrabismos y blefarospasmos con inyecciones locales de toxina botulínica pueden provocar una hiposecreción de la glándula lacrimal principal que cede en unas semanas.
B. TÓPICOS ANESTÉSICOS Se han descrito lesiones epiteliales en humanos y en animales, producidas por tetracaína, proparacaína, benoxinato, cocaína y lidocaína. Las lesiones incluyen pérdida de microvilli, disrupción de la membrana celular, cambios en los lisosomas y mitocondrias, keratitis punctata, metaplasia escamosa, queratitis estromal y ulceraciones (Skalska-Rakowska 1968, Bryant 1969, Harnish et al 1975).
ANTIMICROBIANOS El desarrollo de ojos secos tantálicos por epiteliopatía producida por tópicos antimicrobianos es rara y en general ligera. Se han descrito disminución de los microvilli, descamación epitelial, keratitis punctata y otras alteraciones de la superficie ocular por antibióticos como la neomicina (Fraunfelder et al 1975), antifúngicos como la amfotericina (Burnstein 1985) y antivirales como la iodo-desoxiuridina (Pavan-Langston 1977).
ANTICOLINÉRGICOS La atropina y su derivado la escopolamina actúan bloqueando la acción de la acetilcolina en las terminaciones nerviosas parasimpáticas. Dado que la atropina es un bloqueante exclusivamente de los receptores muscarínicos y no de los nicotínicos, su administración, ya sea tópica, ya sea sistémica por ingestión o por inyección parenteral, sólo actúa sobre las terminaciones colinérgicas parasimpáticas, y no sobre los receptores colinérgicos de los ganglios simpáticos y parasimpáticos La atropina administrada sistémicamente a pequeñas dosis disminuye las secreciones lacrimal, salival, sudoral, bronquial, gástrica y láctea. Esto ha sido reiteradamente comprobado desde el siglo pasado (Magaard 1882, Berger 1893) hasta el presente. Esto se ha reportado tanto en aplicación tópica como sistémica. Así Arruga 1943 publicó que la aplicación reiterada de atropina produce una hiposecreción lacrimal, que puede manifestarse clínicamente; y Singh et al 1973, que la administraron a humanos por vía general de 0'65 mg de sulfato de atropina provocó en los pacientes, según comprobaron con la prueba de secreción basal de Jones, que pasaron de mojar antes de la atropinización 10'5 mm a mojar después de ella 0'75.
ALFA-ADRENÉRGICOS Son drogas vasoconstrictoras. Noradrenalina y fenilefrina son fuertemente a -adrenérgicas, adrenalina (epinefrina) y efedrina son marcadamente a - y b -adrenérgicas, nafazolina y tetrahidrozolina son intensamente a -adrenérgicas y débilmente b -adrenérgicas, orciprenalina y metaproterenol son débilmente a -adrenérgicas y más intensamente b -adrenérgicas. Los vasoconstrictores oculares tópicos (fenilefrina, nafazolina, antazolina, tetrazolina, etc.) al llegar por difusión al sistema vascular que alimenta los acinos de las dacrioglándulas de la cuenca lacrimal disminuyen la secreción de los tres componentes del mar lacrimal según la intensidad con que los alcanzan, siendo por tanto el más sensible el sistema glandular mucínico, seguido del lípido y finalmente del acuoseroso. Así, la instilación de un combinado de sulfato de antazolina y clorhidrato de xylometazolina, ambos a -adrenérgicos, reduce el lagrimeo en pacientes con conjuntivitis (Keller 1978). La instilación muy frecuente de colirios adrenérgicos puede producir una xerosis local, (Göbbels et al 1991), que lleve incluso a la retracción de la conjuntiva y de los puntos lacrimales (Lisch 1978). Ocasionalmente se ha descrito que la adrenalina tópica aplicada largamente produce depósitos puntiformes marrón obscuro en el estroma corneal y membrana de Bowman (Domarus 1977) esto se debe a la oxidación de la adrenalina a adrenocromo en dos pasos, y probablemente sólo sucede cuando se usan soluciones viejas ya parcialmente oxidadas.
BLOQUEANTES b-ADRENÉRGICOS Tras el uso de drogas b -bloqueantes se han descrito ocasionalmente dos clases de respuesta dacriológica indeseada: sequedad ocular y reacciones mucocutáneas retráctiles. La sequedad ocular ha ocurrido casi siempre por instilación tópica casi siempre de timolol (Boger y col 1978, Herreras et al 1992), pero también por propranolol (Vale et al 1972), oxprenolol (Bucci 1976) y mepindolol (Thum 1979). También se ha descrito por administración sistémica de oxprenolol (Clayden 1975) y otros. A veces se han descrito hiposecreciónes selectivas de determinados componentes como lisozima (Bonomi et al 1979), IgA secretoria (Garner et al 1976), etc. La sequedad puede depender de características individuales del paciente, pues muchos trabajos no detectan hiposecreción lacrimal (Pastor Jimeno et al 1980). Ocasionalmente los b -bloqueantes tópicos han producido reacciones mucocutaneas presuntamente inmunológicas, seguidas de moderada retracción cicatricial del corion y epitelio conjuntival, borramiento de pliegues lacunares y obstrucción de los puntos lacrimales.
PRESERVANTES Son tratados en el capítulo 39.
GLUCOCORTICOSTEROIDES Los esteroides suelen ser beneficiosos en el ojo seco por mejorar el metabolismo celular epitelial. Como excepción señalamos la observación de Fehér 1993 de que la prednisolona tópica aplicada durante largo tiempo reduce la sensibilidad corneal.
MAQUILLAJES Los maquillajes no son propiamente medicamentos, aunque a veces, como en el caso del kohol, se aplican también como tales. No se ha descrito disminución de la lacrimación ni por kohol (pirolusita o bióxido de manganeso), muy usado en los países árabes, ni por los maquillajes cosméticos registrados por los laboratorios occidentales. No obstante, Franck 1991 ha reportado que el uso de maquillaje del borde palpebral se asocia a un menor espesor de la capa lípida de la película lacrimal .
AMBIENTES POLUCIONADOS Gases en contacto con los ojos pueden alterar a película lípida y favorecer un ojo seco. Destacan en este grupo los gases liberados por la combustión de los motores de automóviles, como anhídrido sulfuroso e hidrocarbonato. Este tema se trata más extensamente en los capítulos 17 y 35. |