OJOS SECOS POR DESTRUCCIÓN GLANDULAR

Amparo Manyari, Chen Zhuo

A. DESTRUCCIONES MONOGLANDULARES

La destrucción aislada de las glándulas mucosas es excepcional, con motivo de conjuntivitis fulgurantes, dermopatías inmunitarias o causticaciones, pues casi siempre afectan simultáneamente a las glándulas lípidas.

La destrucción aislada de las glándulas lípidas puede darse con motivo de extirpaciones de chaláziones multilocacionales, lo que es excepcional.

La destrucción aislada de las glángulas acuoserosas es tan excepcional como la de los demás subsistemas glandulares. Más frecuente es la destrucción de la glándula lacrimal principal, la cual se da por tumores (angiosarcomas, linfosarcomas, cilindromas, tumores mixtos), traumatismos (incisos, ablativos), inflamaciones agudas (estafilococias, pneumococias, sarampión, rubeola, gripe) o crónicas (tuberculosis, sífilis, tracoma, sarcoidosis de Besnier-Boeck-Schaumann y Heerfordt)

Especial interés tiene la extirpación quirúrgica de la glándula lacrimal principal, porque ha aportando interesantes conocimientos sobre la fisiología lacrimal. Desde la primera mitad del siglo pasado se ha extirpado la glándulas lacrimal principal como tratamiento de neoplasias, hipertrofias y lagrimeos crónicos. En la segunda mitad del siglo pasado fue operación relativamente frecuente para tratar la epífora. Desde que se extendió la dacriocistorrinostomía su uso para tal fin casi desapareció a lo largo del siglo XX.

La extirpación de la porción orbital puede denervar la palpebral (pues los nervios que alcanzan a la última corren a través de la primera), y la extirpación de la porción palpebral puede anular a la porción orbital (pues los dacriodocos de la porción orbital corren a través de la palpebral), de forma que la abundante experiencia adquirida hace un siglo no permite sacar conclusiones seguras. La extirpación de las dos porciones hace desaparecer el lagrimeo reflejo y psíquico, y disminuye algo el basal; además, hace desaparecer totalmente la lagrima refleja y emocional. Además hace desaparecer componentes del mar lacrimal que se producen en la glándula lacrimal principal, como la albúmina y la lisozima (McEwen et al 1958).

B. DESTRUCCIONES PLURIGLANDULARES

La destrucción multiglandular puede afectar a las glándulas lacrimales acuoserosas, a las mucosas y a las lípidas. Generalmente los agentes causantes de la destrucción alcanzan a todas ellas en conjunto, con mayor participación de unas u otras.

Las causas más frecuentes son las causticaciones (ácidos, alcalis), los síndromes inmunológicos mucocicatrizantes (penfigoides, síndrome de Lyell, síndrome de Stevens-Johnson), las conjuntivitis cicatriciales (tracoma, queratoconjuntivitis atópica, conjuntivistis ulcerosas) y las irradiaciones terapéuticas.

Dependiendo de las causas, la participación de la destrucción glandular y del epitelio de la cuenca lacrimal varía. Las causticaciones por líquidos suelen destruir más las partes inferiores de la cuenca lacrimal. Los síndromes mucosinequiantes afectan más a la porción mucosa que a la lípida, y sólo tardíamente a la acuoserosa. El tracoma alcanza preferentemente a la conjuntiva palpebral superior. La irradiación con protones acelerados por tumores intraoculares produce sequedad ocular en el 28% de los casos cuando se usa helio y en el 8% de los casos cuando se usa iodo125 por afectación preferente de las glándulas acuoserosas.

Figura 13-1. Abordaje quirúrgico del la porción orbital de la glándula lacrimal principal para extirpación por tumor mixto. A, Incisión subciliar y disección del septum orbitale. B, Disección del ligamento suspensorio a la fosa ósea. C. Disección de las adherencias a la expansión ligamentosa del elevador del párpado superior y extracción. D. A los 3 meses, el paciente carece en el ojo operado de lagrimeo reflejo y emocional. Su secreción basal es suficiente para no tener molestias de ojo seco en circunstancias de protección, pero tiene signos y síntomas de ojo seco en ambientes ligeramente agresivos (viento, humo, aire acondicionado).

La obstrucción de los dacriodocos por conjuntivitis cicatriciales, causticaciones oculares y procesos inmunológicos mucocicatrizantes produce la retención de la lágrima secretada en el interior de dacriodocos, túbulos y dúctulos, que aumentan de presión, se dilatan, y acaban haciendo degenerar el parénquima secretor. Si la obstrucción es crónica, el tejido parenquimatoso y el estroma de sostén se substituyen por un tejido cicatricial. Seydewitz, 1905, en un paciente cuyos dacriodocos habían permanecido obstruidos durante 8 años por una quemadura con cal, observó que su glándula lacrimal se había transformado en una masa de tejido conjuntivo, en cuyo espesor aparecían algunos islotes de células epiteliales y algunas estructuras tubulares.

Los xeroftalmos por destrucción de la cuenca lacrimal han sido tratados según su modalidad y gravedad con todo el arsenal estimulante o substitutivo de la lágrima. Entre ellos, Bisantis 1976, en una grave quemadura ocular por cal con simbléfaron y gran xerosis, obtuvo una notable mejoría del cuadro ocular al aplicar varias instilaciones diarias de su autosuero diluido.