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CAPÍTULO 23 ANAMNESIS Juan Murube |
| Podríamos definir la anamnesis como la
exploración verbal. Anamnesis significa en griego rememoración. El médico debe escuchar
la descripción que el paciente hace de su enfermedad, y simultáneamente ayudarle a
rememorar las situaciones que espontáneamente no cuenta, porque ni siquiera las relaciona
con su enfermedad. Una buena anamnesis orienta grandemente. Es necesario conocer los
síntomas subjetivos, cuándo empezaron, cómo evolucionaron, cómo se han tratado, en
qué situaciones se dulcifican o se agravan. Interesa también saber cual es el estado
general del paciente, enfermedades que tiene (diabetes, alergias, artritis reumatoide,
xerostomía) y la medicación que toma. Sólo después de una buena anamnesis, se
iniciará la exploración física, y aún durante ella, se seguirán haciendo cuestiones
que surjan como interesantes ante los hallazgos hechos. Del resultado de la anamnesis, el médico debe salir ya orientado sobre el tipo de ojo seco. Lo comprobará o rectificará con la exploración física, hasta llegar a conocer el trípode diagnóstico del ojo seco: Gravedad: Grado 1 ó leve (01 ó latente, o 1 ó manifiesto), grado 2 ó medio, o grado 3 ó severo. Subsistema afectado: Acuodeficiencia, mucodeficiencia, lipodeficiencia, epiteliopatía o/y blefaroincongruencia. Etiopatogenia: SS1, SS2, asociado a dermopatías inmunes, hormonal, farmacológico, infeccioso, por déficit neurológico, por destrucción glandular, por deficit nutricional, por defecto congénito, por involución senil, por exposición ambiental, histérico, epiteliopático y/o blefaroincongruente. Sobre esos tres parámetros diagnósticos el médico elaborará dos presunciones: la pronóstica y la terapéutica. La presunción pronóstica le permite sospechar cómo evolucionará el cuadro. Un penfigoide ocular cicatricial, aunque en el momento de la exploración esté aún en un estadio incipiente con gravedad clínica 1 (o leve), tiene una gravedad pronóstica severa, pues es probable que paulatinamente evolucione a dejar lesiones irreversibles. Un ojo con gravedad clínica grado 2, ó medio, provocado por porte de lentillas de contacto asociado a uso continuo de ventilación en el coche, tiene un pronóstico medio o leve, porque previsiblemente no dejará lesiones irreversibles, e incluso el cuadro clínico retrocederá si se abandonan las lentillas y la ventilación. El pronóstico lo apostillamos de plus o minus, si se prevé que, al aplicar la terapéutica de que actualmente disponemos, el cuadro de gravedad clínica seguirá progresando o retrocederá. Un ojo seco grado 1 será plus si se debe a un SS, y minus, si a consumo de tranquilizantes. La presunción terapéutica le orientará a escoger el tratamiento etiológico, ambiental, físico, substitutivo y/o quirúrgico que juzgue idóneo, de acuerdo con la experiencia colectiva en un caso de etiología, afectación y gravedad similar.
CUESTONARIOS PROTOCOLIZADOS Existen cuestionarios estandarizados para el ojo seco, de los que los más conocidos son el de MacMonies (1986), y el de Rolando, que este último autor expone en el capítulo 24 de este libro. El diagnóstico de ojo seco grado 3 ó grave es inmediato por la simple inspección del ojo, lo que no exime de hacer una cuidadosa exploración. El diagnóstico de ojo seco grado 2 ó medio precisa de pruebas exploratorias específicas, y pese a la limitada sensibilidad y especificidad de las pruebas usadas, suele diagnosticarse correctamente en la mayoría de los casos. El diagnóstico de ojo seco grado 1 precisa pruebas diagnósticas más precisas, y frecuentemente queda en un diagnóstico de presunción.
CRITERIO DIAGNÓSTICO DE PISA El criterio diagnóstico de Pisa (Murube et al 1989) establece con un alto porcentaje de especificidad y sensibilidad el diagnóstico de KCS con un consumo mínimo de pruebas. Las pruebas para diagnosticar el ojo seco pueden dividirse en 2 grupos: Pruebas de oficina y pruebas de laboratorio. Las pruebas de oficina deben ser simples, fáciles, fiables, de clara interpretación y posibles de ser ejecutadas por cualquier oftalmólogo en su consulta. Las pruebas de laboratorio son más sofisticadas, y son accesibles sólo a personas entrenadas en sus respectivas técnicas. En algunos casos, pruebas de laboratorio pueden transformarse en pruebas de oficina si se simplifican y facilitan, como ha ocurrido con la determinación de lactoferrina tras la aparición de los lactoplatos comerciales. Un oftalmólogo general necesita usar como pruebas de oficina sólo dos (1) Una prueba volumétrica con un método de absorción, como el de Schirmer o el de Jones, y (2) una prueba de daño epitelial con un método de tinción vital de la superficie lacrimal, como la de fluoresceína o la de rosa bengala, que determinan la situación de la superficie ocular. Así, combinando una prueba de absorción (que determina la cantidad de produccin acuoserosa) y una prueba de tinción vital (que depende de causas multifactoriales: secreciones acuosa, mucínica y lípida y glycocalyx, y determina el daño del epitelio), se puede establecer con aceptable fiabilidad la existencia de una secreción lacrimal insuficiente. A cada prueba se le da un valor de 0 a 3+ , según su intensidad. Por tanto, el tanteo mínimo es 0 y el máximo 6+. Cuantas más cruces da un paciente, más seguro es su diagnóstico de ojo seco. Un límite convencional entre diagnóstico dudoso y positivo se establece en 3 y 4 cruces.
Se pueden añadir otras pruebas a las anteriores, tanto de oficina (tisc/but, función meibomiana, etc.) como de laboratorio (componentes lacrimales, osmolaridad, citología de impresión, biopsia, estagograma). Los parámetros de los componentes lacrimales y de la osmolaridad según el criterio de Pisa son los siguientes:
En los capítulos 24 a 34 se expone cómo debe explorarse un paciente presunto o definido de ojo seco.
TRÍPODE DIAGNÓSTICO Tras el estudio del paciente, de acuerdo a lo establecido en las páginas 39-40, 43 y 44, si es posible, debe quedar establecido el trípode diagnóstico. Por ej., ojo seco 2 amlei SS2-d significa ojo seco de severidad 2, con afectación de los subsistemas acuoso y mucínico, y diagnóstico etiopatogénico definido de síndrome de Sjögren 2. Ojo seco 1 amlei síndrome retráctil-p significa ojo seco de severidad 1, con afectación de los subsistemas mucínico y lípido, y diagnóstico etiopatogénico probable de síndrome retráctil mucocutáneo e hiperlaxitud palpebral senil. |
