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CAPÍTULO 25 EXPLORACIÓN FENTOBIOMICROSCÓPICA DEL OJO SECO Juan Murube, Chen Zhuo |
| La biomicroscopia con lámpara de
hendidura permite detectar importante información en los síndromes de sequedad ocular.
La lámpara de hendidura es en la exploración de la superficie ocular lo que el
oftalmoscopio es en la enfemedades de fondo de ojo.
CÓRNEA Deben buscarse epiteliopatías caracterizadas por opacidades y tesaurismosis epiteliales, pannus subepiteliales, escoriaciones epiteliales, edema epitelial, estromal o endotelial, filamentos mucocelulares adherentes, opacidades estromales, neovasos intraestromales. Especial interés tienen los filamentos filamentos y placas mucocelulares adheridos a la córnea. Las neoformaciones filamentosas patológicas de la cuenca lacrimal creemos que fueron descritas por primera vez por Leber 1882, 1883. Para este autor, estos filamentos están constituidos por acúmulos mucosos o fibrinosos que pueden tener células epiteliales o microbios adheridos. Hess 1892 y Nuel 1892, 1893, encontraron que los filamentos de la queratitis filamentosa de Leber son acúmulos de células epiteliales arrolladas por los párpados al cerrarlos. Estas dos variedades estructurales de filamentos (mucofibrinosos y epiteliales) han sido reiteradamente descritas en la queratitis filamentosa de origen oftalmoxerótico u otro, generalmente no como formas puras, sino como formas mixtas con predominio de uno u otro componente. Giménez-Almenara et al 1982 señalan que la variedad celular tiene un extremo fijo en el epitelio de la superficie ocular, y la variedad mucosa carece de base de implantación. Ambas variedades pueden adoptar formas filamentosas, placoides o intermedias. Wright et al 1977 y Fraunfelder et al 1977 señalaron que las placas mucosas corneales de la KCS, conjuntivitis primaveral y herpes zóster son muy parecidas entre sí, y consisten en un entramado de células epiteliales degeneradas, con mucofibrillas pasando entre ellas, todo ello sumergido en un material proteináceo granuloamorfo. Los filamentos y placas mucosas de la KCS, encuadrada en un SS u otra entidad sicca, tienen un contenido epitelial inferior al de la queratitis filamentosa de origen herpético. La frecuencia de presentación de los filamentos mucosos en las KCS no está bien definida; Wright 1971 encontró que aparece en el 55 de los casos. Los filamentos se forman por degradación del mucus, posiblemente debido a: 1) Aumento de la viscosidad del mucus por deshidratación de las glicoproteína, quizás en relación con el déficit de secreción mucosa, 2) modificación de la composición del mucus, tal vez por aumento proporcional de las sialomucinas, y 3) degradación de las mucoproteínas y mucopolisacáridos del mucus producida por enzimas bacterianos, lo que se apoya en que es frecuente la coexistencia de blefaroconjuntivitis microbianas y en que a menudo los filamentos desaparecen simplemente con tratamiento antibiótico tópico.
CONJUNTIVA EXPUESTA La conjuntiva suele estar hiperémica. Puede haber alteraciones como pterygiones, manchas de Bitot, mucolitos, hydrops, vasos yuxtalímbicos concéntricos al limbo (a veces normales, pero a menudo sugeridores de hipoxia corneal en portadores de lentilla, o de sufrimiento corneal), invasiones vasculares radiales del limbo, invasiones conjuntivales del limbo, pliegues conjuntivales, etc. En ambos trígonos expuestos hay pliegues conjuntivales: los labiformes, los verticales de ambos trígonos, y los lacrunares.
PLIEGUES LABIFORMES Los pliegues labiformes (lip-like folds. Rolando et al 1997) (figura 25-1) se forman en la conjuntiva expuesta, junto y a lo largo del margen palpebral inferior, especialmente en su mitad lateral; existen desde los primeros años de la vida, pero cuando están aumentados pueden indicar una atrofia de la submucosa, que permite arrastrar la conjuntiva por la presión del párpado. Los pliegues labiformes están aumentados en personas con conjuntivitis crónicas y en personas de edad. Se dice que aumentan en algunos tipos de ojo seco, y faltan en los ojos secos mucosinequiantes.
PLIEGUES TRIGONALES VERTICALES La conjuntiva bulbar de los trígonos pueden presentar multiples y pequeños pliegues de flexion de dirección más o menos vertical, a los que nunca se ha prestado atención (figura 25-2). Sin embargo estos pliegues pueden ser interesantes para determinar la posible retracción de la conjuntiva. Se producen para facilitar los movimientos de lateralización de los globos oculares.
Para visualizarlos es necesario teñir con fluoresceína el mar lacrimal y observarlos por fentobiomicroscopia e iluminación violeta/ultravioleta. Aparecen como múltiples rayitas verticales, finas y de unos milímetros de longitud. Ocupan casi toda la superficie del trígono; en el trígono lateral son más visibles que en el nasal, tal vez porque en éste último su función es parcialmente cumplida por los pliegues lacunares. Cuando el ojo está en posición primaria de la mirada no suelen verse, pero cuando el ojo adduce o abduce aparecen en el trígono nasal o en el temporal respectivamente. Donde mejor se ven es en el trígono lateral, donde ya suelen aparecer con ligeras abducciones de aproximadamente 10º.
PLIEGUES LACUNARES Hemos designado con este nombre los pliegues formados en la superficie ocular del ángulo interno del espacio interpalpebral (figura 25-3). Nunca se ha prestado atención a estos pliegues como indicadores de la retracción de la mucosa de la superficie ocular. Los hemos numerado del uno al tres: El número 1 es el pliegue dermo-caruncular, formado entre la piel de la comisura palpebral y la carúncula. El número 2 es el carunculo-plical, formado entre la carúncula lacrimal y la plica semilunar. El tercero es el plico-bulbar, formado entre la plica semilunar y la conjuntiva bulbar.
En sujetos normales, en posición primaria de la mirada se deben ver los 3 pliegues lacunares, y al abducir el globo ocular suelen mantenerse casi hasta la abducción ocular máxima posible, que es de 60º. En los pacientes en que está aparecieno una retracción mucosa los pliegues se bornan antes de la abducción de 60º, tanto antes cuanto mayor es la retracción. Sucesivas medidas a lo largo de los años permiten observar si el cuadro de retracción progresa y cuantificarlo con exactitud. En situaciones patológicas, los pliegues pueden estar borrados incluso en posición primaria de la mirada (figura 25-4).
La técnica de la medida se hace instilando en el ojo del paciente una gota de fluoresceína, limpiando con una microesponja el exceso de colorante y cualquier grumo mucínico que pudiera haber e iluminando el campo del ángulo medial del ojo con luz ultravioleta. Se observa a la lámpara de hendidura el estado de los pliegues lacunares y se hace abducir el ojo ordenando al paciente que siga la luz de fijación, la luz de iluminación o la mano del observador. Así, se determina si se van borrando los pliegues y se anota cuándo lo hacen (figura 25-5). Por ej., una notación "OD 60n, 40, 60n" indica que en el ojo derecho, el primer pliegues no se borró con la abducción máxima de 60º, el segundo pliegue se borró con una abducción de 40º, y el tercero no se borró con la abducción máxima de 60º. Una notación de "OS 60n, 30/40, 50/60n" indica que en el ojo izquierdo el primer pliegue no se borró con una abducción máxima de 60º, el segundo pliegue se borró en su parte superior a los 30º de abducción y en la parte inferior a los 40º, y el tercer pliegue se borró en su parte superior a los 50º de abducción y en la parte inferior no se borró en la abducción máxima de 60º.
Hemos determinado con la Dra. Chen Zhuo, en 143 sujetos normales de distintos decenios de la vida, los grados de abducción en que se borran o no los pliegues lacunares, y hemos encontrado los siguientes valores (tabla 1).
El borramiento de los pliegues lacunares, medido en 76 pacientes de ojo seco grado 1 de distintas etiologías, dio los valores resultados de la tabla 2.
Aún no podemos sacar conclusiones en cuanto a la evolución de la retracción de los pliegues lacunares, ni en cuanto a la las patologías que más los alteran. Ello será trabajo de futuros años. Parece ser que es en la mitad superior de los pliegues lacunares segundo y tercero donde mejor se nota la retracción, especialmente en las personas de edad, que es en las que más largamente ha podido actuar la enfermedad. En cualquier caso, es claro que el estudio de los pliegues lacunares determina la retracción mucosa con una facilidad muy superior a la información que ofrecen los pliegues del fórnix inferior, permite cuantificar el momento del borramiento con gran exactitud midiendo la abducción ocular, y pone en juego tres tejidos distintos: el cutáneo (de los párpados), el caruncular (ambiguo con celulas caliciformes y glándulas lípidas) y el plical (el más rico del ojo en células mucíparas).
CONJUNTIVA SUBPALPEBRAL SUPERIOR La porción bulbar se explora haciendo mirar al paciente hacia abajo al tiempo que se retiene el párpado superior. Lo más importante es observar el limbo superior, donde se encuentran las células primordiales más activas. La eversión simple del párpado superior (figura 25-6), permite ver si hay cicatrices, especialmente en ambientes tracomatosos, papilas hipertróficas, papilomas, mucolitos, transparencia de las glándulas de Meibomio, etc. Puede aprovecharse para ver el borde libre del párpado superior, que en condiciones normales es dificil de explorar a la lámpara de hendidura.
Los mucolitos son frecuentes en los casos de conjuntivitis y de ojo seco. Indican un mal vaciamiento de las células y criptas mucosas,. Se sitúan especialmente lejos del márgen palpebral, donde la presión del parpadeo es menor y por consiguiente la retención más fácil.
CONJUNTIVA SUBPALPEBRAL INFERIOR La separación del párpado inferior permite ver todo el fornix conjuntival si el paciente mira hacia arriba. Se observa la presencia de filamentos mucosos, mucolitos de retención, cicatrices, transparencia de retención o inflamación meibomiana y pliegues mucosos horizontales. Los pliegues del fórnix inferior se borran en procesos mucosos retráctiles, pero su observación es invalorable en los casos ligeros y la cuantificación de esta retracción imprecisa. En las grandes retracciones se llega a simbléfaros cuasitotales o totales Si se coloca una fibra luminosa o una bombilla pegada al párpado, puede verse por la otra cara palpebral la transparencia de las glándulas de Meibomio, y determinar si están ensanchadas por retención o no. En la figura 25-7 se puede ver la escala de McMonnies et al (1987, 1991) que gradúa escalonadamente la hiperemia conjuntival. La escala está hecha sobre la conjuntiva límbica inferior, protegida por el párpado inferior. Esta conjuntiva no padece los efectos directos de la sequedad, como los padecería la conjuntiva expuesta, pero sufre menos agresiones externas y refleja mejor la hiperemia sin otras influencias. En cualquier caso, y ante la falta de estudios comparativos entre la hiperemia de las conjuntivas expuesta y subpalpebral, esta escala debe usarse de forma descriptiva, sin sacar de momento conclusiones clínicas de ella.
MÁRGENES PALPEBRALES Se observará si hay unos párpados normales (figura 25-8), lisos y con una arista posterior rectilínea y ante ella las bocas de las glándulas de Meibomio bien delimitadas, rodeadas de un epitelio normal. Por delante de las bocas de las glándulas de Meibomio corre la línea gris, y por delante de ella la implantación de las pestañas. El márgen del párpado superior es má grueso que el del inferior.
El margen palpebral puede aparecer irregular, por inflamaciones y meibomitis crónicas o agudas, lo que dificulta el flujo del menisco lacrimal. El margen puede estar enrojecido, mostrando una vascularización inflamatoria de vasillos de dirección anteroposterior que borran la línea gris. Sobre la superficie puede haber escamas, úlceras o mollusca. También puede haber un exceso de grasa, pues como señalaron Chew et al 1992, los varones, las personas de edad y las con disfunción de glándulas meibomianas tienen mayor cantidad de lípidos en los márgenes palpebrales. Las bocas de las glándulas de Meibomio pueden aparecer obstruídas. La observación simple puede completarse con una ligera compresión del tarso, lo que permite ver si el sebum meibomiano fluye fácilmente o no, y si al hacerlo queda conglomerado en cilindros o se distribuye sobre la superficie del margen palpebral y sobre la superficie del menisco lacrimal. La compresión puede hacer con pinzas especiales cuyos extremos terminan en dos placas. Tras anestesia tópica, y bajo observación al fentobiomicroscopio, la pinza se introduce con una placa por detrás y otra por delante del párpado. Se puede arrastrar un poco el párpado hacia adelante para no dañar la córnea. Así, se comprime el borde balpebral ligeramente y se ve cómo sale el contenido meibomiano En la arista anterior están las pestañas que pueden ser fuertes y curvadas o escasas y débiles, indicando en el último caso vejez o blefaritis anterior crónica. Las raíces de las pestañas pueden tener manguitos o verse la parte posterior del abdomen de demodices. Si las pestañas se arrancan se arrastrarán posibles ácaros, generalmente Demodex folliculorum o Demodex brevis. Es importante determinar si todas las glándulas del párpado están afectadas por igual, lo que habla en favor de una disfunción generalizada (lo que es más propio de una seborrea hormonal) o si están afectadas salteadamente (lo que es má característicos de infecciones). La blefaritis es una condición frecuentísima, la mayoría de las veces hasta el presente indiagnosticada salvo si es muy intensa.
PELÍCULA LACRIMAL PREBULBAR Simultáneamente a la observación de la superficie de la cuenca lacrimal, o posteriormente a ello, deben revisarse las diversas partes del mar lacrimal. La película lacrimal precorneal debe aparecer uniforme y brillante. La falta el brillo indica escasez de la película. Es observación curiosa, que los pacientes con ojo seco por insensibilidad neurogénica (p.ej. secciones trigeminales) saben cuándo deben ponerse una gota de lágrima artificial no por las molestias subjetivas, que no las tienen debido a la anestesia trigeminal, sino mirándose en un espejito de maquillaje, y viendo si ha desaparecido el brillo corneal.
TISC/BUT El TISC (Tempus Initii Siccitatis Corneae) o BUT (Breakup Time) es el intervalo de tiempo transcurrido entre un parpadeo y la primera aparición de un islote de desecación corneal. La primera observación que hemos recogido de islotes de desecación corresponde a Decker 1876, quien lo observó en la córnea de un conejo al que había seccionado el trigémino. Después se observó en ojos humanos con queratitis neuroparalíticas (Feuer 1877, Gaule 1898). Pero quienes aprovecharon el fenómenos para elaborar una prueba exploratoria fueron Marx (1921) y Go Ing Hoen (1926). Ambos autores, por iluminación focal oblicua, sin fentobiomicoscopio y sin fluoresceína, determinaron un tiempo medio normal de ruptura de 60 segundos el primero y 67 segundos el último. La técnica de exploración más simple es colocar al paciente al fentobiomicoscopio, en el gabinete de exploración, sin corrientes de aire, iluminándolo con la lámpara de incandescencia y observándolo con aproximadamente 10 aumentos para poder ver simultáneamente toda la córnea. El paciente parpadea y se determina cuánto tarda en aparecer el primer islote de desecación de la película lacrimal. La prueba debe repetirse tres veces sin interrupciones intermedias y no debe anotarse la media, sino los 3 valores hallados. Si un valor fuese muy dispar debe hacerse 2 pruebas más y anotar los 5 resultados. Generalmente, en una misma sesión los islotes aparecen en un tiempo similar y frecuentemente en el mismo sitio. Sobre esta forma básica hay muchas variantes: Una es proyectar sobre la córnea una imagen reticular o de círculos concéntricos, cuya trama desaparece allá donde se inicia el islote, haciéndolo muy conspicuo. Otra variante es teñir el mar lacrimal con fluoresceína y observar la córnea con luz ultravioleta o con luz de filtro de cobalto; en tal caso debe esperarse a que la fluresceína alcance una dilución optima de 0'000 08%, que es donde tiene su máxima flurescencia, para que resalte el islote en negro, pues a mayor concentración también la película lacrimal se ve en negro. La fluoresceína acorta algo el tisc/but. Otra variante es aplicar un anestésico tópico, lo que acorta algo el tisc, como ya observaron Go Ing Hoen et al (1926) para cocaína y butina. Otra variante es usar luz fría poco intensa, para evitar la evaporación y la hipersecreción por estimulación del reflejo retino-lacrimal. Factores frecuentes de disparidad de la prueba es tener en la habitación aire acondicionado intenso, o ventiladores, usar una fuente de luz muy calorífica, y hacer parpadear fuertemente al paciente exprimiendo sus glándulas de Meibomio y retrasando el tisc. Desde que se hace la exploración al fentobiomicroscopio, los valores normales se consideran los sobre 15 segundos. Se consideran valores algo bajos los entre 11 y 15 segundos inclusive, medianamente bajos entre 6 y 10 segundos, y muy bajos entre 0 y 5 segundos. Las variaciones individuales son grandes; la edad no disminuye per se los valores, sino porque a mayor edad suele haber mayor hiposecreción. Algunos autores encuentran valores tan dispersos que no dan valor a la prueba (Norn 1969c), mientras que otros se lo dan grande (Lemp et al 1973). El tisc/but es un claro indicio de inestabilidad de la película lacrimal, pero no aclara mucho cual es el factor deficitario, porque está acortado en la acuodeficiencia, mucindeficiencia, lipidodeficiencia, epiteliopatías e incongruencias párpado/ojo. De Rötth 1941 y De Haas 1964b determinaron que en casos incipientes de sequedad ocular, aunque la secreción acuoserosa esté ocasionalmente normal, el tisc/but es bajo, tal vez por un trastorno epitelial. El tisc/but, según Go Ing-Hoen, tiende a disminuir en las conjuntivitis catarrales crónicas, en las conjuntivitis foliculares y en la blefaroconjuntivitis diplobacilar.
MENISCOS LACRIMALES Los meniscos lacrimales deben ser abundantes, fluyentes al parpadear, y sin o casi sin micelas visibles. En su parte precorneal el menisco inferior tiene una altura media de 0'3 mm (figura 25-9); muchos autores consideran como normal alturas superiores a 0'1 mm (Herreras et al 1990). En los pacientes con hiposecreción lacrimal, los meniscos aparecen escasos y cargados de restos mucínicos y epiteliales, y con exceso o defecto de burbujas. Se pueden cuantificar a simple vista, o medir su altura con una lente milimetrada. Los ríos lacrimales escasos son un fenómeno precoz de la KCS (Scherz 1974).
La superficie de la sección anteroposterior del menisco lacrimal inferior es de 0'035 mm2 (González de la Rosa et al 1981) o 0'05 mm2 (Mishima et al 1966). Al parpadear aparecen en los ríos lacrimales pequeñas burbujas espumosas. Están formadas por una capa de fosfolípidos que flota sobre la superficie de la capa acuoserosa su contenido es desconocido. Nosotros sugerimos que probablemente no sea aire, sino lípidos cuyo nivel de vaporización se ha rebajado por la compresión momentanea del parpadeo. Las burbujas mayores tienden a abrise al exterior y desaparacer. Las menores, con un volumen inferior a 50 m m tienden a mantenerse y desplazarse hacia los cantos (McDonald 1996). La espuma es má abundante en varones que en hembras y en personad mayores que en jóvenes. En personas jóvenes y adultos es más abundante en la cisterna lacrimal, y en personas de edad, en el lago lacrimal. Norn 1963 describió que el parpadeo intenso provoca formación de espuma, y que la aplicación tópica de una emulsión antiespuma de silicona destruye las burbujas. El haber un exceso de burbujas es patológico. El haber menos de 3 burbujas tambien es anormal. En el ojo seco por síndrome del edificio enfermo las burbujas casi desaparecen (Norn 1993).
ESCANEO DE LA SUPERFICIE OCULAR Se pueden obtener fotografías computarizadas digitales de la superficie ocular usando una cámara CCD con imagen de 512x512 pixels (Del Prete et al 1993). De esta manera pueden precisarse y analizarse las irregularidades de la película lacrimal.
ESTESIOMETRÍA La córnea tiene sensibilidad al tacto y presión, al frío, al dolor y a la luz, con receptores distintos para unos y otros. La sensibilidad está disminuida en algunas circunstancias: denervación sensorial, epiteliopatías, senilidad, herpes, avitamosis A, síndrome de Riley-Day, etc. Hasta el presente, sólo se ha
introducido en clínica la medida de la sensibilidad al tacto y presión. La forma más
simple, pero sólo capaz de detectar grandes hipostesias, es rozar la córnea con un
algodón, rozar las pestañas con cualquier instrumento y pinchar la piel inervada por la
primera y segunda rama del trigémino con una aguja.
COLORES INTERFERENCIALES DE LA CAPA LÍPIDA A los aumentos habituales de la exploración fentobiomicroscópica, cuando se enfoca en la película lacrimal sobre el pequeño reflejo luminoso blanco que proyecta el filamento de la bombilla de la lámpara de hendidura, se pueden ver colores interferenciales producidos en la capa lípida. En la zonas fuera del reflejo de la lámpara los colores son visibles, pero con más dificultad. Cuando la luz blanca incide perpendicularmente sobre la capa lípida y el observador está coaxial a la luz incidente y reflejada, si la capa lípida tiene un espesor menor de 100 nm, no se ven colores interferenciales. Cuando la capa lípida alcanza un espesor de 100 nm se anulan los rayos del color visible de menor longitud de onda -es decir, los violeta de l 400 nm-, que se reflejan en la cara anterior de la capa e interfieren en oposición de fase con los que se reflejan en la cara posterior de la capa lípida, y se ve un color marrón amarillento. Cuando la capa lípida alcanza los 200 nm se anula por igual razón los rayos rojos de l 800 nm, que coinciden ahora en oposición de fases, y se potencian los rayos violetas que se reflejan ahora en concordancia de fases, y se ve un color azul violáceo; así se completa una serie de colores interferenciales. Cuando la capa lípida tiene 300vuelven a anularse los rayos violeta y a los 400 nm los rojo, completándose una segunda serie de colores interferenciales. Cada 200 nm que aumente la capa lípida aparecerá una nueva serie de colores interferenciales Si la interferometría se hace no con luz blanca, que incluye todas las longitudes de onda visibles, sino con colores monocromáticos, las oposiciones y concordancias de fases son muy precisas. La interferometría monocromática no está introducida en clínica. Si la luz no incide perpendicularmente, sino oblicuamente, estos valores cambian en relación al mayor trayecto que hace la luz en el interior de la capa lípida. Si la luz es monocromática el patrón de colores cambia. Marx 1921, cuando aún se desconocía la triestratificación de la película lacrimal, creía que las irisaciones se formaban en la capa lacrimal. Klein 1949 señaló que era en la capa lipídica total. Norn 1979 y Hámano et al. 1979 aplicaron la interferometría de la capa lípida a la patología lacrimal. Hámano et al clasificaron los patrones cromáticos interferenciales en marmóreo, fluxual y amorfo. Guillón 1997 clasifica así los patrones interferenciales de los espesores de la capa lipídica:
A fin de conseguir una amplificación de la imágen asociada a un incremento del campo de visión que permita ver simultáneamente toda la capa lípida precorneal, han aparecido algunos modelos de lípidodacrioscopios interferenciales. Entre ellos, destaca el Tearscope Plus (Keeler, Windsor, RU), desarrollado y perfeccionado por Guillón desde 1986 (figura 25-10), que es un instrumento manual no invasivo que utiliza luz fría catódica, que proporciona una imagen de toda la PLIP, que puede ser observada usando el aparato independientemente o sujeto al fentobiomicroscopio, y que puede ser computarizada y ofrecida en pantalla o fotografía. Permite diferenciar patrones de hiper e hiposecreción , secreción anormal, rupturas de la capa lípida, contaminación por cosmeticos, anormalidades por instilación de colirios o pomadas, anormalidades por uso de lentillas de contacto, etc (figuras 25-11 y 25-12).
La prueba de Norn 1979 consiste en enfocar la película lacrimal, y si no refleja colores interferenciales, cerrar paulatinamente los párpados hasta que estos aparecen, es decir, hasta que la capa lípida alcanza 100-200 nm. Según Norn 1979, en las personas normales el color debe aparecer cuando la fisura palpebral se ha cerrado el 50% de su altura. Si no aparecen hasta que se han cerrado el 90%, significa que la capa lipídica está muy reducida.
TINCIÓN VITAL DE LA CAPA LÍPIDA La capa lípida no toma la fluoresceína. Para teñirla hay que usar un colorante liposoluble, como el sudán IV. McDonald 1968 lo utilizó introduciendo un pelo en solución 0'5% de sudán IV en aceite mineral y llevándolo después al fórnix conjuntival. La capa lípida es tan fina que su tinción pasa desapercibida, pero no así las gotitas grasas que pueden fluir por los ríos lacrimales. También se tiñen las bocas de las glándulas de Meibomio. Una forma indirecta de medir los lípidos del margen palpebral es aplicar sobre el borde palpebral un papel de filtro, que absorbe las grasas. El papel se tiñe con sudán y se determina la cantidad de lípidos absorbidos.
TINCIÓN VITAL DE LA MUCINA La instilación de diversos colorantes puede teñir los grumos y filamentos de mucus que se coleccionan en los fórnices inferiores u otras partes de la cuenca lacrimal. Una de las técnicas en uso es instilar el colorante vital en la cuenca lacrimal, o introducir en la cuenca lacrimal un papel impregnado en el colorante. El azul de metileno y el azul alcián tiñen el mucus de azul, el rosa bengala y el tetrazolium, de rojo. Con ellos, en pacientes normales, es frecuente detectar la presencia de un filamento mucínico depositado a lo largo del fórnix inferior. El mucus puede ser extraído del ojo para teñirlo con técnica de laboratorio con colorantes no vitales. Se hace esto colocando una tira de algodón de 3x10 mm en el fórnix conjuntival durante 5 minutos. Después se tiñe el algodón con PAS. La reacción positiva se manifiesta por color púrpura.
TINCIÓN VITAL DE LA SUPERFICIE OCULAR Durante la exploración fentobiomicrosópica se pueden usar diferentes colorantes vitales de la cuenca lacrimal.
Fluoresceína La fluoresceína se usa en instilación al 1-10%, o por aplicación en el fórnix inferior de una tira de papel teñida con el colorante. Después, se observa con la iluminación normal o con filtro violeta-ultravioleta. La fluoresceína alcanza su máxima fluorescencia cuando está diluida al 0'08g/l; por ello, no es útil examinar el ojo al instante de aplicarla, porque se verá obscura y no fluorescente; tras unos segundos o minutos se diluye y hace muy fluorescente, y se verán muy bien las áreas teñidas. La fluoresceína tiñe la superficie corneal denudada de epitelio. Si la tinción es muy escasa, puede quedar encubierta por la película lacrimal teñida, por lo que puede ser interesante repetir la observación pasados dos o tres minutos, de forma que contrasten bien las áreas teñidas. Puede verse que no hay teñido o por el contrario que tiñe áreas punteadas dispersas o circunscritas, y múltiples o única (figura 25-13).
Según McDonald et al 1971, en el ojo seco, el primer punteado fluoresceín-positivo aparece en el cuarto inferior de la córnea, provocado por la mayor facilidad de ruptura de la película lacrimal producida por el adelgazamiento entre el menisco lacrimal y la película lacrimal precorneal.
Rosa bengala El rosa de bengala es una anilina introducida en dacriología por Schirmer (citado por Sjögren 1933). Su uso para el diagnóstico del ojo seco se hace de antiguo (Kleefeld 1920, Stenstam 1947, Sjögren 1950, Förster 1951). La prueba consiste en la instilación de una gota de colorante al 0'5% -al 1% produce picor- o, como preconizó Scott 1979, la introducción de una tira impregnada en la cuenca lacrimal, de las que hoy hay varios modelos comerciales, siendo el más extendido el de Barnes-Hind. Se deja que el paciente parpadee normalmente durante medio minuto y después se lava con suero fisiológico y se observa al fentobiomicroscopio. Van Bijsterveld 1969, tipificó esta exploración dividiendo el área bulbar expuesta en tres zonas: la corneal y los dos trígonos conjuntivales adláteres. A cada una de estas tres áreas les asignó convencionalmente, según la intensidad de la tinción, una, dos o tres cruces, siendo por tanto el máximo tanteo posible el de 9 cruces. Un tanteo sobre 4 cruces ya se considera patológico. El rosa bengala al 1%, según recomendó Kleefeld 1920, provoca picor ocular, especialmente en ojos xeroftálmicos. Por ello Woldoff et al 1973 la usan en concentración al 0'5%, a la que proporciona una tinción epitelial de intensidad suficiente sin causar apenas molestias irritativas. A concentración al 0'33% la tinción del epitelio ya es poco clara para fines diagnósticos Sjögren 1950 dijo que es el núcleo de las células muertas o moribundas el que toma el rosa de bengala. Hoy se amplia esto a las células sanas sin cobertura de mucina.
Otros colorantes vitales Se han propugnado diversos colorantes vitales: lisamina verde, azul de metileno, rojo escarlata, mercurocromo, eosina, azul agua, nigrosina, indulina, etc, (Marx 1926, Norn 1973). De ellos, el más usado es la lisamina (Norn 1973b) La lisamina verde fue introducido por Norn 1973 por teñir las mismas estructuras que el rosa de bengala y ser menos irritante que él.
RELACIÓN SUPERFICIE EXPUESTA/ SUPERFICIE SUBPALPEBRAL Para saber si las lesiones de la superficie ocular son primarias o secundarias al ojo seco, y para orientarse en cuanto a la etiología y patogenia del ojo seco, deben compararse las lesiones córneo-conjuntivales del área expuesta con las del área subpalpebral. El área subpalpebral padece principalmente las lesiones propias (penfigoide ocular cicatricial, síndrome mucoso retráctil, avitaminosis A, etc.) y en menor medida las secundarias a un ojo seco previo (osmolaridad, falta de factores de lisozima y lactoferrina, etc.). El área expuesta padece, además de las lesiones primarias que pudiesen tener el ojo seco, una gran participación de lesiones secundarias (por desecación, hiperosmolaridad, frote palpebral). |
