CUANTIFICACIÓN DE LA SECRECIÓN LACRIMAL

Juan Murube

La prueba de Schirmer fue un perfeccionamiento de la prueba de Köster (1900). La prueba de Köster consistía en colocar una tira de papel de 10 x 10-20 mm en el saco conjuntival, y a continuación irritar la mucosa nasal de ambas narices con un pincel y medir el número de cuadrados o rectángulos de papel humedecidos.

Schirmer (1903) (figura 27-1) modifió esta prueba. Utilizó tiras de papel de filtro (Fliesspapierstreifen)35x5 mm. Los 5 últimos milímetros se pliegan sobre el resto de la tira y las dos esquinas distales de este doblez se cortan a bisel para evitar que irriten la conjuntiva. Esta parte doblada de la tira se coloca dentro de la cuenca lacrimal, entre la mitad externa del párpado inferior y la conjuntiva bulbar, mientras que el resto de la tira queda colgando hacia abajo por delante del párpado. Así, ideó 3 métodos de cuantificar la secreción lacrimal:

Figura 27-1. Otto Schirmer (1864-1917).

Método I: Con las tiras colocadas en uno o los dos ojos (figura 27-2), el paciente permanece parpadeando normalmente durante 5 minutos, sentado en el gabinete de exploración, en el que no debe haber ni luces fuertes ni corrientes de aire. A los 5 minutos se retira la tira y se anotan los milímetros lineales humedecidos en la parte de tira no introducida tras el párpado. Si antes de transcurrir los 5 minutos se humedecen los 30 mm de tira, se retira y se anota el tiempo en que ocurrió. Schirmer consideró normal humedecer más de 15 mm. La prueba mide la secreción basal incrementada por un reflejo trigeminal conjuntivo-lacrimal.

Figura 27-2. Prueba de Schirmer, hecha como el autor la diseñó, con las tiras colocadas simultáneamente en ambos ojos, en las partes laterales de los párpados inferiores, y con los ojos abiertos, parpadeando normalmente.

Schirmer creía que era indiferente simultanear la prueba en ambos ojos o hacerla en uno y otro por separado. Dado que la prueba de Schirmer mide no sólo la secreción basal, sino que tiene también un componente reflejo y éste es parcialmente bilateral, algunos pocos autores hacen la prueba de cada ojo por separado, pero los más, por razones de ahorro de tiempo y para homologar sus resultados con los de la mayoría de los clínicos, miden ambos ojos simultáneamente.

Al principio hay un mayor influjo de la estimulación refleja por la tira de papel (Holly, 1986).

Método II. Se anestesia tópicamente la cuenca lacrimal (Schirmer usó cocaína 4%) y a continuación se colocan las tiras de papel como en el método I. Después se introduce en la narina derecha un pincel de pelo, y hundiéndolo profundamente hacia arriba, se le desplaza y hace rotar para estimular la mucosa. A los 2 minutos se retiran las tiras y se ve la longitud humedecida. Consideró normal mojar 15 mm o más. La prueba mide la secreción basal incrementada por el reflejo trigeminal naso-lacrimal.

Método III. Se anestesia tópicamente la cuenca lacrimal y se colocan las tiras de papel como en los métodos I y II. Después el paciente mira al sol. Schirmer no especificó el tiempo de la prueba ni la cuantificación de sus resultados. La prueba mide la secreción basal incrementada por el reflejo retiniano foto-lacrimal.

La prueba de Schirmer pasó casi olvidada durante muchos años. Sus resultados son inexactos. Sjögren (1950) escribió "L'épreuve lacrymale de Schirmer est une méthode inexacte, même si on la pratique complètement lege artis car malhereusement, malgré les avertissements très nets de Schirmer, certains auteurs ont essayé de la simplifier et l'ont ainsi rendue encore plus inexacte".

Variantes de la prueba de Schirmer

En cuanto al material absorbente, De Rötth (1941) propuso usar papel de filtro Whatman 41, que es lo que actualmente usan casi todos los clínicos. Kurihashi 1985 usa un hilo de algodón que en condiciones normales absorbe 1 m l de lágrima en un segundo. Otras variantes son usar papel de 6 mm de ancho.

En cuanto a la forma de identificar los milímetros humedecidos, Casado 1971 traza una raya con fluoresceína en la parte aérea de la tira a unos milímetros del doblez y la deja secar, de forma que al absorber la lágrima, el color amarillo se correrá y marcará los milímetros de humectación (figura 27-3). Otros autores han usado papel de tornasol.

Figura 27-3. Modificación de la tira de Schirmer, según Casado. Arriba, la tira con una raya de fluoresceína, antes de ser usada. Abajo, la tira marcada por el corrimiento de la fluoresceína, después de ser usada.

En cuanto al tiempo de la prueba, ha habido autores que la reducen a 2 minutos, o que por el contrario la aumentan a 10 minutos. Nosotros hacemos siempre 3 pruebas seguidas normales, es decir, de 5 minutos cada una, sin más separación entre ellas que la del tiempo de cambiar las tiras de papel; después, anotamos por separado los 3 valores obtenidos, sin sumarlos ni sacarles la media, p. ej., OD 12,7,8. OS 10,8,6. De esta manera deducimos que la primera prueba absorbió el exceso de mar lacrimal, si le hubiere, y que la segunda y tercera prueba tuvieron menor efecto estimulador; sólo ocasionalmente encontramos que la primera prueba da valores inferiores a los de las siguientes.

En cuanto al lugar de colocación de la tira, hay autores que la colocan en el tercio medial del margen palpebral, ante el trígono conjuntival medial, inmediata o sobre los puntos lacrimales, para evitar la pérdida de lágrima hacia los canalículos. Hay otros autores que la colocan justo delante del centro de la córnea, para aumentar la respuesta secretoria refleja.

La prueba de Schirmer se hace con los ojos abiertos parpadeando normalmente ("mit weit offenen Augen dasitzen"). Henderson et al 1950 hicieron la prueba con los ojos cerrados. Muchos autores han publicado sus resultados con esta prueba a ojos cerrados, confundiéndola con la de Schirmer, por lo que sus resultados no son homologables con los de la verdadera prueba de Schirmer.

Jones 1966 la hizo con anestesia tópica, por suponer que la falta de estimulación en la superficie ocular deja a las glándulas a su producción basal. Por ello, esta prueba con anestesia se llama hoy prueba de secreción basal de Jones. Esta secreción no es realmente basal, por el estímulo de las pestañas (Norn 1973a), por la compresión del globo ocular por el parpadeo y por la estimulación luminosa de la retina. Schirmer 1903, que ya había hecho esta prueba, consideró que incluso las personas normales humectaban 0 mm en los 5 minutos, cosa que es claramente errónea. Jones consideró hiposecreción la humectación de la tira por debajo de 10 mm y Herreras, en el capítulo siguiente de este libro, por debajo de 5 mm. Jordan et al 1980 encontraron en la prueba de Schirmer I y en la basal de Jones valores de 30 y 14 mm respectivamente, Lamberts et al 1979, de 19 y 11'90 respectivamente, y Gomez et al 1997, de 20'32 y 15'28 respectivamente.

PRUEBAS DE DILUCIÓN

El colocar un marcador en el mar lacrimal y determinar su tasa de dilución para deducir la renovación de la lágrima ha dado lugar a diversas pruebas, según el marcador usado y su procesamiento: fluoresceína, medida por la tinción de una tira de Schirmer (Nover et al 1952), fluoresceína, medida por fluorofotometría (Mishima et al 1996  González de la Rosa et al, 1981), citodilución (Ehlers 1967, Ehlers et al 1972), isótopos radiactivos, etc (figura 27-4).

Figura 27-4. Prueba de Nover y Jaeger para medir la producción y flujo de fluoresceína por su dilución determinada con una tira de Schirmer.

Las pruebas de dilución se utilizan en investigación, pero no en clínica. Con una prueba de dilución de fluoresceína Occhipint dedujo que el volumen del mar lacrimal normal es de 4-13 m l, y que la producción lacrimal es de 0'5-2'2 m l/min.