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CAPÍTULO 29 PRUEBA DE CRISTALIZACIÓN LAGRIMAL David del Rosario |
| INTRODUCCION La primera publicación que conocemos sobre el aspecto microscópico del residuo sólido originado por la desecación "in vitro" de la secreción lagrimal fue publicada por Antoine-Francois de FOURCROY & Louis-Nicolas VAUQUELIN en los Annales de Chimie en 1791, París. Los autores describieron entonces cómo la acción del aire seco fluyendo sobre una gota de humor lagrimal depositada sobre un portaobjetos, provoca la evaporación lenta del agua de la lágrima y origina la formación de un residuo seco que, observado al microscopio, ofrece el aspecto de múltiples cristales cúbicos incluidos en una matriz de mucílago con una disposición dendrítica , muy peculiar, similar a un enramado de hojas de helecho. Estos cristales, una vez extraídos de la matriz de mucílago con alcohol, y analizados con los métodos de la época, presentaban, según los autores, propiedades similares a los de la sal marina. Alphons Solé en 1955 publicó el trabajo "Die Stagoskopie der Tränen", donde establece ya un método que denominó "estagoscopia" (observación de la gota), que aplicó al estudio de varios líquidos corporales. Según Solé, la forma y disposición de las sales, al cristalizar, se ve influenciada de manera considerable por los componentes coloidales de su entorno. Lo demuestra colocando una gota del líquido en cuestión ( suero sanguíneo, líquido cerebroespinal, leche y, en el caso que nos ocupa, lágrimas) sobre un portaobjetos y dejándola secar al aire entre 22 a 25 grados de temperatura y humedad relativa de 45 a 50%. Insiste en que se respeten estas condiciones para que no se obtengan resultados erróneos. Con este método se obtiene lo que Solé llama el "estagograma", nombre que le da a la imagen microscópica de la gota desecada. En el estagograma normal se distinguen dos zonas de interés: la periferia y el centro, y la forma y disposición de las cristalizaciones. Los líquidos corporales estudiados por Solé presentan en su estagograma una característica común: la mayor parte de los elementos coloidales disueltos se acumulan, al secar, en la periferia de la gota , presentando aquella una apariencia lisa y redondeada. Esta zona periférica del estagograma varía de anchura según el contenido coloidal del líquido y se encuentra libre de cristalizaciones. (Fig 29.1). En el estagograma del suero sanguíneo, que es donde más amplia es, está constituida por capas, lo que es particularmente evidente en el microscopio de contraste de fase, donde se presenta en forma de anillos concéntricos.
El centro del estagograma está ocupado por las cristalizaciones, y en todos los líquidos corporales es claramente la "Kochsalz" (sal de cocina, sal común es probable que se refiera a los cristales de cloruro de sodio y potasio que más abundan) la que predomina. La forma y disposición de estas cristalizaciones tiene un carácter bastante específico para cada líquido corporal estudiado, bien sea normal o se encuentre alterado por algún proceso patológico. (Fig. 29.2). Un aumento patológico del contenido proteico del líquido producirá una zona periférica más ancha y viceversa.
El estagograma lagrimal normal ofrece, para Solé, una imagen tan característica que no se puede albergar ninguna duda en cuanto a su procedencia. Tiene una zona periférica claramente diferenciada. En esta zona periférica penetran a veces finas cristalizaciones en forma de bastoncillos, que provienen de cristales más grandes en forma de hojas. Y son precisamente estas cristalizaciones en forma de grandes hojas de helecho las características del estagograma de la lágrima. En efecto, se forman no sólo en la periferia, sino también en las otras partes del centro y dan lugar a la impronta "florida" peculiar del estagograma lagrimal (Fig. 29.3). Describe también el aspecto de los cristales vistos con el microscopio de polarización.
Alphons Solé termina su publicación animando a los oftalmólogos (él no lo es) a que continúen investigando por este camino con otros líquidos oculares, citando el humor acuoso como ejemplo. En el Simposium Anual de 1976 de la Sociedad Canaria de Oftalmología, sin conocer los trabajos anteriores publicados sobre el tema, presentamos una comunicación personal (D. del Rosario Cedrés & J. Murube del Castillo) sobre el estudio microscópico, hecho por nosotros en el Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Tenerife, del residuo lagrimal por desecación, con una técnica y unos hallazgos que resultaron similares a los publicados previamente por Solé. Rolando 1984, también sin tener conocimiento de los trabajos anteriores, "redescubre" el estagograma lagrimal. Hace un estudio en pacientes normales, en queratoconjuntivitis seca y en otras patologías, estableciendo una clasificación en 4 tipos, basada en el aspecto microscópico de la zona de transición entre el centro y la periferia del estagograma de la lágrima. Atribuye el aspecto de la cristalización a la mucina de la capa profunda del film lagrimal que se encuentra en forma de fibrillas y filamentos Según los resultados, los sujetos normales cristalizan según el tipo I y II (82.7 %) y los afectos de queratoconjuntivitis seca según el III y IV, sin diferencias significativas entre sexos (Fig. 29.4 a 29.7).
Liotet et al 1987 publican un nuevo e interesante trabajo experimental sobre la cristalización de las lágrimas en contra de la hipótesis de Rolando. El protocolo de Liotet consiste en:
Según Liotet, la cristalización de las lágrimas en forma de hojas de helecho no se debe exclusivamente a la presencia de mucus, pues el humor acuoso inflamatorio (que no tiene mucus pero sí proteínas) y el suero sanguíneo diluido cristalizan de forma similar. La coloración de los cristales hace suponer que se trata de glicoproteínas. La modificación de las proteínas de la lágrima cambia el aspecto de la cristalización. Y los factores esenciales en la formación de la cristalización serían:
Norn 1987 re-examina sus especímenes de citología conjuntival obtenidos desde 1984, en 305 ojos, buscando la presencia de cristalizaciones, cuantificándolas con una fórmula según el número, tipo, orden y angulación de las ramificaciones, para investigar una posible relación entre la morfología de las cristalizaciones y el diagnóstico citológico de las muestras . El estudio está hecho tomando 2 muestras por ojo con micropipeta en el fornix inferior que se mezclan con 50 microlitros de formaldehido neutro y, depositadas sobre portaobjetos, se dejan secar a temperatura ambiente. Una se tiñe con eosina-formol fuchina y la otra con azul Alcian-formol fuchina. Tres frotis por ojo fueron obtenidos por raspado conjuntival con asa de platino, y extendidos sobre portaobjetos. Uno de los frotis lo dejó secar al aire y los otros dos fueron fijados con metanol y teñidos; uno con hematoxilina eosina y otro con azul Alcian-formol fuchina. La presencia de cristalizaciones arbóreas son, en general, más frecuentes que en las muestras obtenidas de pipetas que en los frotis, pues se pierden muchos cristales en las manipulaciones de fijado y teñido, no encontrándose cristalizaciones en forma de helechos en los frotis. El número de muestras con cristalizaciones aumenta con los procesos inflamatorios conjuntivales. Encuentra un relación directa entre la extensión de las cristalizaciones en forma de hojas de helecho y la cantidad de mucus y su presencia en conjuntivitis que cursan con neutrofilia y linfocitosis. Concluye exponiendo las dificultades técnicas para hacer un test cuantitativo y reproducible. Mochi et al publican un estudio del test de cristalización lagrimal hecho a 315 voluntarios, acompañantes de los pacientes que acudían a la clínica oftálmica, para demostrar estadísticamente la reproductibilidad del test según la técnica de Rolando, haciendo una emocionada apología del mismo. Nuestra experiencia personal sobre el test de cristalización lagrimal que parte de los resultados del trabajo de investigación de 1976, se ha dirigido a confirmar los casos que clínicamente presentaban síntomas de queratoconjuntivitis seca. Para la toma de muestras utilizamos un tubo capilar que colocamos en el tercio externo del menisco lagrimal inferior. Con un poco de práctica puede obtenerse llenar el tubo capilar en unos segundos sin estimular la secreción lagrimal. El contenido del capilar se deposita sobre un portaobjetos inyectando aire por el otro extremo con una jeringa de insulina intercalando entre ambos un fino tubo de silicona, obteniendo una gota de unos 3 mm de diámetro. Hay que tener cuidado de no tocar con el tubo capilar la gota una vez en el porta, pues sería de nuevo succionada por el mismo. La dejamos secar al aire a 22ºC, con una humedad relativa de 50-60%. En unos 10 minutos se forman las cristalizaciones. La observación de la muestra para valoración clínica la hacemos al microscopio óptico una vez formada la cristalización, pero hemos visto como se inicia la formación y el crecimiento de los cristales, que ofrecen un bello espectáculo de colores psicodélicos observados con el dispositivo de polarización. La muestra debe observarse y fotografiarse en el plazo de unos días, pues con el tiempo las ramificaciones en forma de helecho van desapareciendo, probablemente por la desnaturalización de las proteínas o de la mucina, iniciándose sobre las mismas el crecimiento de nuevos cristales poliédricos, que pueden ser de sales inorgánicas que recristalizan con la humedad ambiente. (Fig. 29.8).
DISCUSION Existe unanimidad entre los investigadores sobre la forma peculiar de cristalización en hojas de helecho de la lágrima (ferning test) y de la disminución del número de ellas y de sus ramificaciones en casos de queratoconjuntivitis seca (tipo III y IV de Rolando). No existe acuerdo en que la forma de las cristalizaciones se deba a las fibrillas de mucina como opinan Rolando et al y Norn, o al contenido en proteínas según opinan Solé y Liotet, opinión ésta última que también compartimos nosotros. En todo caso, se mantiene la opinión de que, en la formación peculiar de estos cristales, existe una relación compleja entre la concentración de proteínas y/o mucina y la de electrolitos. Para Norn, el método de Rolando tiene poca reproductibilidad, y para hacerlo realmente cuantitativo habría que contar con métodos más refinados. Mochi confirma el método de Rolando como rápido y simple para evaluar la calidad de la lágrima de tal forma que considera que su uso debería ser recomendado. En nuestra experiencia, el test de cristalización lagrimal es válido como método de investigación, pero lo consideramos siempre de poca aplicación en la práctica clínica, pues para diagnosticar una queratoconjuntivitis seca o para valorar la estabilidad de la película lagrimal no hay que recurrir a esta prueba, sencilla en apariencia, pero casi impracticable, tal como la conocemos, en la consulta del oftalmólogo. El simple hecho de poner una muestra en el microscopio óptico para su observación puede ser un enorme drama para la mayoría de ellos, acostumbrados a algo de uso más inmediato. Tal vez si el test se ofreciera por un fabricante como un producto compacto y costoso, con desecador automático, escáner de muestreo, proceso de imagen , y toda la parafernalia electrónica que se pueda imaginar, su uso, como concluye Mochi, podría ser implantado ventajosamente a " larga scala". |
