PRUEBAS HISTOLÓGICAS EN EL OJO SECO

Luis Rivas Jara

En las primeras fases del ojo seco, las alteraciones halladas en la superficie ocular pueden deberse a alteraciones cualitativas de la secreción de la glándula lagrimal. Esto implica que el recambio de la película lagrimal o el volumen de secreción lagrimal no siempre disminuye en las primeras fases del ojo seco, lo que retrasa el diagnóstico clínico (Maurice, 1971).

A pesar de la diversidad de procesos patológicos que producen la aparición del ojo seco, los cambios morfológicos en el epitelio conjuntival humano son bien conocidos. En su fase clínicamente activa, manifiesta una histopatología monomorfa a nivel del epitelio conjuntival, caracterizada por un proceso de metaplasia escamosa. Este es un proceso continuo y reversible de diferenciación epitelial anormal, que indica el grado de severidad de la enfermedad.

Entre las pruebas histológicas destacan la citología de impresión y la biopsia. Estas dos pruebas son complementarías, pero sus resultados no son comparables.

El grado de afectación de la pared córneo-conjuntival indica la severidad de la enfermedad. Un ojo seco afectado únicamente en su epitelio, en principio, se le considera que sufre una severidad media, mientras que cuando el tejido conectivo llega a alterarse, la severidad de este ojo seco es grave (figuras 33-1a, 1b y 1c).

Figura 33-1a. Epitelio normal con abundantes células caliciformes y células epiteliales no secretoras muy juntas. Existe una capa de mucina ancha sobre la superficie epitelial. Grado: normal (0). Aumentos de la foto: x100.

Figura 33-1b. Epitelio moderadamente alterado. No se observan células caliciformes y las células están más separadas. La capa de mucina sobre la superficie epitelial es muy fina. Grado de metaplasia: 2 (moderado). x100 aumentos.

Figura 33-1c. Conjuntiva de paciente con ojo seco severamente alterada. No se observan células caliciformes y las células están muy separadas. El tejido conectivo posee fibras de colágeno desorganizadas, gran número de linfocitos y menor tamaño de los vasos. Grado: severo (3). x40 aumentos.

CITOLOGÍA DE IMPRESIÓN

El término citología de impresión es utilizado para describir la técnica por la cual las capas más superficiales del epitelio córneo-conjuntival son recogidas por la aplicación de papeles de filtro (Adams y cols., 1989) (figura 33-2).

Figura 33-2. Forma de toma de la citología de impresión sobre la conjuntiva bulbar central inferior, con papel millipore sujetado con una pinza.

La citología de impresión ha permitido descubrir las alteraciones celulares del epitelio ocular en múltiples enfermedades de la superficie ocular, principalmente en el diagnóstico del ojo seco y para poder indicar las diferencias entre las enfermedades que lo componen (Bron y Mengher, 1989; Robert, 1991; Rivas y cols., 1992b); también, puede ayudar a determinar la influencia de factores añadidos tales como la blefaritis, uso de lentillas, etc (Nelson, 1989; Rivas y cols., 1992b).

Las virtudes de la citología de impresión residen en que permiten mantener la morfología de la superficie córneo-conjuntival, la relación célula célula y la interacción entre estas células epiteliales y otros componentes celulares (células inflamatorias, etc), así como conocer la morfología celular.

Clínicamente, la queratinización es rápidamente reconocida por exámenes biomicroscópicos, pero la metaplasia escamosa que es un fenómeno anterior a la queratinización, puede ser demostrada por la impresión citológica, lo que la convierte en una prueba de gran valor para el diagnóstico y, lo más importante, descubrir la enfermedad en sus fases más tempranas, antes de la aparición de algún signo clínico, facilitando su tratamiento.

Esta técnica no es invasiva, es fácil de realizar, causa mínimas molestias al paciente y puede ser utilizada a lo largo del tiempo. Asimismo, permite recoger hasta tres capas de células de la superficie conjuntival y una de la córnea (Nelson y cols., 1983b; Tseng, 1985).

Historia: La investigación histórica de la conjuntiva humana está generalmente basada en biopsias invasivas que provocaban ciertas molestias al paciente, lo que limitaba su aplicación clínica diaria. Posteriormente, se utilizó el raspado conjuntival como método de diagnóstico, pero aunque no era una técnica invasiva ocasionaba ciertas molestias a los pacientes y no permitía conservar una disposición bidimensional de las células en el epitelio. Su principal utilización, durante muchos años, fue el estudio de procesos inflamatorios en las conjuntivitis (Thatcher y col., 1977).

El término de citología de impresión fue introducido por Egbert y cols. (1977), considerándola como una simple biopsia conjuntival. Posteriormente, diversos autores han ido realizando modificaciones según sus necesidades. Adams (1989) describió el uso de esta técnica para estudiar la pureza del mucus sobre la superficie conjuntival. Marner (1980) fue el primero en describir cambios en la cromatina nuclear de las células epiteliales, en el síndrome de Sjögren (figura 33-3). Nelson (1982) describió esta técnica en los exámenes de las superficie ocular de pacientes con penfingoide ocular y, en 1983, otros estados de sequedad ocular. Hatchell y Sommer (1983) y Wittpenn y cols. (1986) sugirieron que la citología de impresión podía ser usada para detectar una deficiencia temprana de vitamina A. Posteriormente, Maskin y Bode (1986) han usado la citología de impresión y la microscopía electrónica para diagnosticar mucopolisacaridosis.

Figura 33-3. Citología de impresión de un paciente con ojo seco, donde se aprecian gran número de cromatina nuclear serpentiforme (snake-like). Grado de metaplasia: moderado. x40, aumentos. Tinción PAS-hematoxilina.

Técnica: Las muestras se recogen sobre papel de acetato de celulosa Millipore HAWP304. El uso de un oftalmodinamómetro permite aplicar una presión normalizada, de 40 g sobre la conjuntiva bulbar y de 70 g sobre la superficie del párpado inferior. El papel de filtro, que tiene forma de disco, se mantiene presionado durante 2 segundos sobre la superficie conjuntival (Nelson, 1988).

Si no se dispone de este aparato se puede utilizar tiras de papel de filtro de 5x3 mm de tamaño, con una esquina en pico para su mejor manejo y para poder establecer la perfecta orientación de la muestra recogida. Las tiras de papel se colocan sobre las distintas áreas de la superficie ocular durante unos 3 segundos, haciendo una ligera presión con la punta de las pinzas (Tseng, 1985; Rivas y cols., 1991a).

Previa anestesia tópica de la superficie ocular con una gota de propacaína al 0,5%, instilada en el fondo de saco, se obtienen las muestras, fijándolas con alcohol de 96% durante, al menos, 10 minutos. La tinción más utilizada es el PAS-hematoxilina, que pone de manifiesto la mucina de las células caliciformes y las estructuras celulares basófilas. También, se puede utilizar la técnica del Papanicolau o de la hematoxilina eosina, aunque con peores resultados. Si se desea conservar permanentemente las muestras, se deshidratan y se montan en resina.

Graduación de la metaplasia escamosa: El grado de metaplasia escamosa nos informa del estado de la superficie ocular, yendo paralelo a la severidad de la enfermedad. Aunque el proceso de metaplasia escamosa es continuo, se ha dividido en diversos grados para una mejor comprensión. De hecho, lo podemos resumir en un proceso en el cual existe: a) disminución de la densidad de células caliciformes y, por lo tanto, deficiencia de mucina; b) aumento del tamaño y alargamiento anormal de las células epiteliales no secretoras; c) incremento de la estratificación celular; d) cambios metacromáticos en la tinción citoplasmática; e) separación intercelular; f) cambios morfológicos del núcleo; g) incremento de la relación núcleo-citoplasma de las células epiteliales y; h) aparición de queratinización. Todos estos cambios celulares sirven para la determinación de la severidad de la enfermedad (Tseng, 1987; Alvarez y cols., 1996a).

Muchos autores piensan que, entre las distintas alteraciones que pueden graduar la metaplasia escamosa, la densidad de células caliciformes en la conjuntiva es el mejor indicador para determinar el estado de salud de la superficie ocular, tanto en las enfermedades mucodeficientes como acuodeficientes (Lemp y Holly, 1970; Kinoshita y cols., 1983; Rivas y cols., 1991b).

Existen dos sistemas de graduación de la metaplasia escamosa seguidos por la mayoría de los autores: uno, descrito por Nelson (1983b) y otro por Tseng (1985). La principal diferencia entre ambos está en que Nelson describe la existencia de células caliciformes en todos los grados, hasta en los estados más severos de la enfermedad, mientras que Tseng sólo las describe en las primeras fases de la enfermedad, haciendo gran incapié en la presencia de queratinización en los tres últimos grados de su escala.

Nelson ha desarrollado una escala de cuatro grados, basándose en el número de células caliciformes y el aspecto de las células epiteliales. El grado 0 es considerado normal; el 1, ligeramente alterado; el 2, medianamente alterado y el 3, severamente alterado:

• Grado 0. Las células epiteliales son pequeñas y redondas, de límites bien definidos, formando sábanas sin espacios intercelulares entre ellas, con el citoplasma eosinófilo. El núcleo es grande, con una relación núcleo/citoplasma de 1/1 a 1/2. Las células caliciformes son abundantes (>500 células/mm2), ovales y gruesas, con un citoplasma intensamente PAS positivo (figura 33-4a).

Figura 33-4a. Citología de impresión de una persona sana. Las células epiteliales están juntas y el número de células caliciformes es muy abundante. Grado de metaplasia: normal (0). x40 aumentos. Tinción PAS-hematoxilina.

• Grado 1. Las células epiteliales son ligeramente mayores y más poligonales, de límites bien definidos, con citoplasmas eosinófilos. Aunque siguen manteniendo su disposición en placa, existen ligeros espacios intercelulares. El núcleo es menor, con una relación núcleo/citoplasma de 1/3. El número de células caliciformes es ligeramente menor (350-500 células/mm2); sin embargo, mantienen su forma globosa y oval con una tinción PAS positiva (figura 33-4b).

Figura 33-4b. Citología de impresión con leves síntomas de sequedad ocular. El número de células caliciformes es menor y polimórfico. Las células epiteliales son ligeramente mayores de tamaño y presentan leves espacios intercelulares. Grado de metaplasia: leve (1). x 40 aumentos. Tinción PAS-hematoxilina.

• Grado 2. Las células epiteliales son mayores y poligonales, ocasionalmente binucleadas, con límites poco definidos. Las células se disponen con una mayor separación, dejando grandes espacios intercelulares entre ellas. El citoplasma se tiñe de forma variable. El núcleo es más pequeño, con una relación núcleo/citoplasma entre 1/4 y 1/5. No existe queratinización. Las células caliciformes están marcadamente disminuidas (100-350 células/mm2), son más pequeñas, con bordes poco definidos y una tinción PAS menos intensa (figura 33-4c).

Figura 33-4c. Citología de impresión de un paciente con ojo seco moderado. Las células son mayores con mayor relación núcleo-citoplasma. Estas dejan mayores espacios intercelulares. Se observan escaso número de células caliciformes con límites celulares poco definidos. Grado de metaplasia: moderado (2). x40 aumentos. Tinción PAS-hematoxilina.

• Grado 3. Las células epiteliales suelen ser muy grandes, poligonales y polimorfas, y generalmente aisladas. El citoplasma es basófilo. Los núcleos son pequeños, a veces binucleados, picnóticos (grados variables) y, en muchas células, puede estar totalmente ausente. La relación núcleo/citoplasma es superior a 1/6. Las células caliciformes están marcadamente disminuidas o incluso ausentes (<100 células/mm2). Puede existir queratinización, que variará en intensidad.

La otra graduación, según Tseng, establece 6 estados de metaplasia escamosa (figuras 33-4d y 4e):

Figura 33-4d. Citología de impresión de un paciente con ojo seco severo. No se observan células caliciformes. Las células epiteliales no secretoras son de gran tamaño con una altísima relación núcleo/citoplasma. La mayoría de los núcleos están alterados. Grado de metaplasia: severo (3). x40 aumentos. Tinción PAS-hematoxilina.

Figura 33-4e. Citología de impresión de un paciente con ojo seco severo. Se observan gran número de células anucleadas de gran tamaño. Grado de metaplasia:severo (3). x40 aumentos. Tinción PAS-hematoxilina.

• Grado 0. El epitelio conjuntival es normal, con moderado o abundante número de células caliciformes dispuestas entre las células epiteliales no secretoras. El citoplasma es eosinófilo.
  La proporción núcleo/citoplasma es de 1/1.
• Grado 1. Disminución marcada y temprana de células caliciformes. Las células epiteliales no secretoras presentan un leve alargamiento. El citoplasma es eosinófilo. La relación núcleo/citoplasma es de 1/2 a 1/3. No existe queratinización.
• Grado 2. Pérdida total de células caliciformes. Las células epiteliales presentan un moderado alargamiento y aplastamiento. El citoplasma es eosinófilo-basófilo. La relación núcleo/citoplasma es de 1/4. No existe queratinización.
• Grado 3. Todo las células epiteliales presentan una pronta y leve queratinización; algunas células tienen visibles filamentos de queratina. El citoplasma sufre un moderado aplanamiento, y es metacromático. En este estado aparecen células con núcleos levemente picnóticos. La relación núcleo/citoplasma es de 1/6.
• Grado 4. Las células epiteliales son de gran tamaño, alargadas y presentan una moderada queratinización; muchas de ellas con densos paquetes de filamentos de queratina y núcleos picnóticos. El citoplasma es metacromático, tendiendo a ser basófilo. La relación núcleo/citoplasma es de 1/8.
• Grado 5. Las células epiteliales presentan una avanzada queratinización, con densos paquetes de filamentos de queratina y núcleos marcadamente picnóticos o ausentes. El citoplasma es basófilo.

Valores celulares de la superficie ocular: Hay que tener siempre mucho cuidado con las variaciones individuales, debidas a las diferentes condiciones ambientales y a las distintas variaciones de las técnicas, lo que pueden dar lugar a resultados muy diferentes. Así, dentro de un mismo paciente la variabilidad en la densidad de células caliciformes es muy grande en las diferentes áreas conjuntivales. Por ello, sólo se debe comparar los valores en las mismas áreas (Rivas y cols., 1991c).

Si la densidad de células caliciformes en el área bulbar interpalpebral es inferior a 350 células/mm2 sugiere una enfermedad de ojo seco. Si, además, existe una densidad de células caliciformes en el área palpebral inferior menor a 500 células/mm2 puede indicar una enfermedad primaria de la superficie ocular, como el penfigoide cicatricial ocular, el síndrome de Stevens Johnson o la queratoconjuntivitis limbal superior (Nelson y Wright, 1984; Nelson, 1988). Otros autores consideran que estos valores son demasiado altos (Rivas y cols., 1991c).

En enfermedades oculares extrínsecas, debidas a una disminución de la secreción acuosa, como la queratoconjuntivitis seca, la superficie conjuntival bulbar expuesta al medio exterior es la primera en alterarse, mientras que la conjuntiva palpebral inferior, que es la más protegida, se ve afectada más tardíamente. En casos muy severos de queratoconjuntivitis seca, la conjuntiva palpebral inferior puede llegar, incluso, a presentar metaplasia escamosa. Sin embargo, en la mayoría de los casos en que la queratoconjuntivitis seca no va acompañada de complicaciones u otras enfermedades la superficie palpebral inferior no se ve afectada severamente. La presencia de un exudado córneo-conjuntival sugiere que hay un componente inflamatorio, que puede ser debido a blefaritis, medicamentos o toxicidad de los conservantes, o a la existencia de una enfermedad ocular intrínseca. La abundancia de células inflamatorias está directamente relacionada con la actividad de la enfermedad (Nelson, 1988).

Al contrario, las enfermedades intrínsecas de la superficie ocular, como son el penfigoide ocular, el síndrome de Stevens Johnson, los ojos expuestos a aire acondicionado o/a quemaduras químicas severas, presentan un epitelio afectado severamente tanto en la superficie palpebral como en las bulbares. Si la densidad de células caliciformes en la superficie ocular palpebral inferior es menor de 500/mm2, se puede sospechar la presencia de una enfermedad intrínseca de la superficie ocular.

Pacientes con penfigoide ocular y síndrome de Stevens-Johnson moderadamente severo, presenta una pérdida casi total de células caliciformes, tanto en la zona bulbar como en la palpebral inferior. De hecho, en estados tempranos de penfigoide ocular, la superficie ocular palpebral inferior exhibe, a menudo, metaplasia escamosa, junto con la presencia de células inflamatorias.

BIOPSIA CONJUNTIVAL

El estudio de la superficie córneo-conjuntival en pacientes con ojo seco, a través de una biopsia, tiene innumerables ventajas: es muy fácil de obtener, con mínimas molestias para el paciente, que no requiere cuidado especial tras la toma de la muestra y es la menos agresiva entre las biopsias descritas para el estudio del ojo seco. Como contrapartida, proporciona la mejor información morfofuncional del estado córneo-conjuntival de la enfermedad a nivel celular (figura 33-5); también, es la única manera de observar directamente el estado de la capa mucínica de la película lagrimal, íntimamente relacionada con el glucocáliz (figuras 33-1a y 33-6). Esta técnica puede ayudar a los oftalmólogos en el diagnóstico de pacientes con signos mucodeficientes en el curso de una enfermedad con alteraciones clínicas acuodeficientes o lipodeficientes.

Figura 33-5. Unión de la zona limbal (ancha) y la córnea (estrecha). No se observan células calciformes en el área limbal. Las células superficiales son más aplanadas que en las otras áreas. Grado de metaplasia: normal (0). x100 aumentos.

Figura 33-6. Epitelio severamente alterado en un paciente con ojo seco. No se observan células caliciformes y la mayoría de las células superficiales están muy aplanadas con núcleos alterados. Las células están muy separadas. No se observa capa mucínica. Grado de metaplasia: severo (3). x100 aumentos.

La obtención de biopsias conjuntivales requieren anestesia tópica. El tamaño de la muestra deber ser, más o menos, como la cabeza de un alfiler. La misma pieza sirve para el estudio óptico y ultraestructural. Con esta técnica se conserva la disposición global del epitelio y del tejido conectivo, permitiendo así un exacto diagnóstico de la enfermedad (Egbert y cols., 1977) y del estado de la interfase mucina-glucocáliz de la película lagrimal (Nichols y cols., 1985).

Técnica: El protocolo general sugiere una fijación y estabilización de la fase mucina-glucocáliz de la película lagrimal a la superficie epitelial en glutaraldehido al 1,5% en tampón cacodilato sódico 0,1 M, pH 7,3-7,4, conteniendo también sacarosa al 0,5% y bromuro de hexadeciltrimetilamonio (HTAB). Posteriormente, se realiza una nueva fijación y estabilización en glutaraldehido al 1% en el mismo tampón con ácido tánico al 1%. A partir de la tercera fijación, en tetróxido de ósmio al 1%, se siguen los pasos de cualquier protocolo general de anatomía patológica.

El seccionamiento y tinción de las muestras para el estudio a nivel óptico está enfocado principalmente para comparar los resultados con la citología de impresión, y para localizar la zona de la preparación que se desea estudiar a nivel ultraestructural. Se realizan cortes histológicos semifinos de un grosor aproximado entre 1,5 a 2 micras. A continuación se tiñen para su observación.

Los cortes ultrafinos para el estudio ultraestructural se realizan de un grosor comprendido entre 60-80 nanómetros. Posteriormente, se tiñen con citrato de plomo.

BIOPSIA DE GLÁNDULA LACRIMAL

Es una prueba relativamente fácil de obtener y una de las que más y mejor información ofrece para diagnosticar el estado morfofuncional de las enfermedades de ojo seco. Es moderadamente agresiva. La biopsia se realiza bajo anestesia tópica seguida de una inyección subconjuntival y supratemporal de lidocaína al 2% con adrenalina. Se prolapsa el lóbulo palpebral de la glándula lagrimal y se abre una incisión a través de la conjuntiva y la cápsula. Se extirpa un pequeño fragmento de tejido y se coloca en líquido fijador. No hace falta sutura.

Es una prueba muy útil para el diagnóstico de síndromes autoinmunes, entre el que destaca el de Sjögren.

En el estudio histológico, la puntuación de un foco mayor o igual a 1 en una biopsia es compatible con el diagnóstico de síndrome de Sjögren. Un foco es definido por un aglomerado de al menos 50 linfocitos; la puntuación del foco está definida por el número de focos en 4 mm2 de tejido glandular (Nelson, 1994; Vitali y cols., 1996).

La técnica es la misma que para la biopsia conjuntival.

BIOPSIA DE GLÁNDULAS SALIVALES MENORES

Habitualmente, la biopsia de glándulas salivares labial es usada para sustituir a la biopsia de glándula lagrimal, a pesar de ser más agresiva (figura 4-5).

Esta prueba es igualmente útil para confirmar el diagnóstico del síndrome de Sjögren y, frecuentemente, presenta modificaciones paralelas a las existentes en las glándulas lagrimales; por ello, es desaconsejable la realización simultánea de biopsias en ambas glándulas. El oftalmólogo debe elegir en cada caso, en base a su criterio profesional, cual de las dos biopsias debe realizar.

Hay discrepancias en cuanto a la agresividad de esta biopsia. Es igual de lenta de diagnosticar que la de glándula lagrimal. La incisión es mayor que en la biopsia de la glándula lagrimal y puede necesitar sutura, a pesar de lo cual Nelson (1994) considera que, probablemente, sea tan inócua y cómoda como la biopsia de la glándula lagrimal.

La técnica no es difícil, aunque sí más laboriosa. Se inyecta por vía submucosa lidocaína al 2% con adrenalina. Se coloca una pinza grande de chalazión en el labio para aminorar el sangrado. Se abre una incisión a través de la mucosa hasta que las glándulas salivares menores se prolapsen en la herida. Se extirpan cinco lóbulos glandulares y se colocan en el líquido fijador. Se cierra la incisión con una sutura submucosa continua.

La puntuación en las biopsias de glándulas salivares menores es la misma que la utilizada en las biopsias de la glándula lagrimal. Una puntuación de focos superior a 1 es compatible con el diagnóstico del síndrome de Sjögren (Nelson, 1994; Vitali y cols., 1996).

PRUEBAS INMUNOLÓGICAS

Este grupo de pruebas sólo es aconsejable cuando el ojo seco puede estar asociado a: a) patogénesis inmunitaria mediada por anticuerpos, como el síndrome de Sjögren, el lupus eritematoso sistémico, el pénfigo vulgar, la uveítis inducida o el penfigoide cicatricial; b) si está asociado a enfermedades reumatoides (artritis reumatoide juvenil, espondilitis anquilosante, artritis reumatoide, enfermedad de Reiter; c) a otras enfermedades sistémicas como la esclerosis sistémica (esclerodermia), vasculitis o alteraciones del tiroides; d) por infecciones del sistema inmunitario, como el linfoma o el SIDA.

PRUEBAS INMUNOHISTOQUÍMICAS

Son pruebas que por su complejidad requieren un personal cualificado y un anatomopatólogo que las interprete. En la mayoría de los centros hospitalarios se dispone de este personal. Estas pruebas se realizan por técnicas de incubación, según el método de anticuerpos enzima-conjugados.

Las posibilidades del estudio inmunohistoquímico en la conjuntiva de pacientes con ojo seco son muy amplias, por lo que el oftalmólogo debe elegir entre las múltiples técnicas: a) que confirman el estado fisiopatológico de la pared ocular externa y b) que manifiestan el posible componente autoinmune de la enfermedad. Dentro de las primeras, destaca el estudio de las proteínas de "choque térmico" (HSPs). Las segundas pueden complementar el diagnóstico del ojo seco asociado a patogénesis inmunitaria mediada por anticuerpos, como el síndrome de Sjögren, el lupus eritematoso sistémico, el pénfigo vulgar, la uveitis inducida o el penfigoide cicatricial.

Proteínas de "choque térmico" (HSPs): Estas proteínas se encuentran en todos los organismos. Ante situaciones adversas, tanto internas como externas, incluyendo inflamación, fiebre, irradiación, infección viral, transformación maligna, exposición a agentes oxidantes, a iones metálicos fuertes, a etanol y falta de oxígeno (Foster y col., 1988), las células responden aumentando o induciendo la síntesis de proteínas de "stress", siendo las más importantes las HSPs.

La presencia de HSPs en el citoplasma celular de los epitelios, así como su mecanismo de acción, induce a pensar en un importante papel de estas proteínas dentro del contexto de los procesos degenerativos; teniendo dos aspectos muy importantes que serían: en primer lugar, un papel de posible citoprotección, y en segundo lugar, ser un marcador temprano de alteración y/o degeneración celular.

La determinación cuantitativa de HSPs en biopsias de conjuntiva, mediante técnicas de inmunoperoxidasa y/o inmunofluorescencia, puede ayudar a diagnosticar el grado de severidad del ojo seco, ya que la presencia de esta proteína en pacientes es significativamente mayor que en personas sanas, lo que implica un posible papel activo o pasivo de esta proteína como marcador patológico.

Como sabemos, en el ojo seco aparecen una serie de estructuras celulares típicas compuestas por proteínas anormales que se acumulan debido a alteraciones en su degradación o alteraciones estructurales características del la metaplasia escamosa. Son pocos los datos existentes en la bibliografía sobre estudios inmunohistoquímicos de las HSPs en pacientes con ojo seco, pero se espera un mayor uso de estas técnicas debido a los prometedores resultados obtenidos en otros órganos.

Entre las técnicas más importantes para el diagnóstico del ojo asociado a enfermedades autoinmunes, destacan:

Determinación de la expresión de CD4 y CD8: Mediante la técnica de inmunoperoxidasa se ha observado que en el epitelio córneo-conjuntival de personas sanas hay un número pequeño de células mononucleares; la mayoría son células T, principalmente CD8. En el tejido conectivo de estos controles aparece aproximadamente el mismos número de células CD4 y CD8 tanto en las glándulas lagrimales, como en las glándulas salivares, en la córnea y en la conjuntiva (Vandesande, 1979; Cordell y col., 1984; Hoang-Xuan y col., 1990). Sin embargo, en la superficie córneo-conjuntival de pacientes con enfermedades inmunopatológicas, como la conjuntivitis vernal, el penfigoide cicatricial ocular y la úlcera de Moorens, mediante técnicas de inmunoperoxidasa, se observa que en el epitelio córneo-conjuntival, hay un aumento significativo de células T CD4, macrófagos y células B. Y en el tejido conectivo de estos pacientes hay un mayor número de células T CD8, CD4, de macrófagos y de células B. Todo esto produce un significativo incremento en la relación CD4/CD8 en el epitelio y en el tejido conectivo córneo-conjuntival de estas enfermedades autoinmunes (Foster y col., 1991), excepto en el penfigoide cicatricial ocular, donde la relación CD4/CD8 en el tejido conectivo córneo-conjuntival apenas presenta variación respecto al existente en las personas sanas (Rice y Foster, 1990).

Figura 33-7a. Aumento en la expresión del CD8 en un paciente con ojo seco.

Figura 33-7b. Expresión del CD4 en un paciente con ojo seco semejante a un individuo control.

En pacientes con RCS no asociada a enfermedades autoinmunes hay un pequeño aumento del número de linfocitos CD8, sin modificación del número de células CD4. Esto implica una disminución no significativa en la relación CD4/CD8 respecto a los ojos controles; tampoco hay modificaciones significativas de otros tipos de células inflamatorias (Fong y cols. 1991).

Inmunofluorescencia directa: El diagnóstico de un ojo seco asociado o no a un proceso autoinmune, mediante la técnica de la inmunofluorescencia directa, sirve como complemento al obtenido con las técnicas de inmunoperoxidasa, aunque posee ciertas desventajas respecto a la técnica de inmunoperoxidasa, puesto que el marcaje sólo dura de 3 a 6 meses.

Se suele utilizar esta técnica para diagnosticar el penfigoide cicatricial ocular, observándose una hipergammaglobulinemia, sintetizándose grandes cantidades de anticuerpos contra IgG, IgM y complemento, depositados a lo largo de la membrana basal del epitelio córneo-conjuntival afectado (Rice y Foster, 1990).

Esta técnica se realiza sobre biopsias de piel o de la conjuntiva, a nivel de microscopía óptica.

También, se puede estudiar la inmunofluorescencia de los tejidos, mediante microscopía electrónica (Vandesande, 1979).

Determinación de los linfocitos B y células plasmáticas: El aumento del número de linfocitos B y/o células plasmáticas, mediante las técnicas de inmunoperoxidasa, en las biopsias de glándula lagrimal o de conjuntiva sirve de apoyo al diagnóstico de ojo seco asociado a una enfermedad autoinmune.

Agradecimientos: El autor agradece la ayuda prestada por las Dras Ana Isabel Sanz Sanz y María Antonia Oroza Alonso en la realización de este capítulo.