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CAPÍTULO 34 EXPLORACIÓN SALIVAL Juan Murube |
| BIOPSIA DE GLÁNDULA SALIVAL LABIAL La biopsia de glándula salival pretende confirmar histopatológicamente la presencia de las infiltraciones linfocitarias de las glándulas exocrinas características del SS. Para la biopsia se suelen elegir las glándulas salivales menores del labio inferior, por su fácil accesibilidad y porque por su pequeñez, su extirpación no reduce perceptiblemente la cantidad de saliva segregada (figura 4-5). La técnica es muy sencilla. Se evierte un labio, generalmente el inferior por ser más fácil de exponer. En cualquier parte de su altura o anchura -pero usualmente a la mitad de su altura y a 1 cm de la línea media- se hace una incisión de 0'5-1 cm. Al estar sometido el labio a presión por la eversión, extruyen por la herida inmediatamente los lóbulos de las glándulas salivales, de aproximadamente 3x3x3 mm cada una, de las que se extraen 2 ó 4. La herida lineal no suele precisar sutura y cicatriza con gran facilidad algunos cirujanos prefieren dar unos puntos de sutura y retirarlos a la semana. La pieza extirpada se sumerge en formol 10-20% y se remite al laboratorio de histopatología, donde se procesa, corta, tiñe, lee e informa (figura 4-5). Las lesiones histológicas suelen esquematizarse según las clasificaciones de Chisholm et al 1968 o de Tarpley et al 1874. La clasificación de Chisholm et al 1968, según la infiltración linfocitaria que aparezca en 4 mm2 de corte glandular es: Grado 0: Falta de infiltración. Grados 0 y 1 pueden ser normales. Grado 2 sugiere SS. Grados 3 y 4 indican SS. El 1% de los individuos considerados normales también tienen focos de infiltración similares. En nuestra experiencia personal no son excepcionales los casos de SS diagnosticados clínicamente (xeroftalmía, xerostomía con o sin artritis reumatoide), pero con biopsia de glándula labial histológicamente normal. Los infiltrados, de localización preferentemente periductal, inicialmente sólo tienen linfocitos B (Talal et al 1974), pero cuando están bien desarrollados muestran preferentemente en el centro linfocitos T y en la periferia linfocitos B y plasmocitos. También hay macrófagos. La mayoría de los linfocitos son testigos inocentes, salvo algunos que son activados y entran en fase G1 y/o S del ciclo celular en estos linfocitos hay más del tipo B que del T. Los linfocitos B son aproximadamente el 25% de las células infiltrantes. Estos linfocitos producen gran cantidad de factores reumatoides. Los linfocitos T son preferentemente del subtipo Leu3, que suministran función inductora-ayudadora; los linfocitos T con función citotóxica supresora son más escasos. Los infiltrados linfocitarios de las glándulas exocrinas son similares en el SS1 y SS2. No hay diferencias notables entre los de unas y otras glándulas exocrinas, si bien Chomette et al 1985 han señalado que en algunos casos los de las glándulas lacrimales son más difusos, mientras que los de las glándulas salivales son más concentrados alrededor de los ductos y sialodocos. Las preparaciones histológicas positivas permiten observar otras lesiones glandulares en el SS, como son áreas de atrofia acinar, destrucciones ductales, hipertrofias de epitelio ductal y de células mioepiteliales (bautizadas por Chisholm et al 1968 como "islotes epimioepiteliales") y substitución del parénquima y ductos por tejido conectivo fibrótico.
SIALOMETRÍA DIRECTA La sialometría directa se hace mediante la introducción de esponjillas secas en la boca durante un tiempo determinado, y su ulterior pesado para cuantificar la saliva absorbida. La prueba puede hacerse añadiendo algún tipo de estimulación suplementaria al de la presencia de la esponjilla en la boca. Variedades de estimulación son la masticación, la degustación de caramelos de limón y la inyección de colinérgicos. Se consideran valores sialométricos normales -sin estimulación provocada- los superiores a 0'5 ml en 5 minutos, y deficitarios los inferiores a esa cantidad. Valores de 0'1 ml en 5 minutos son ya claramente xerostómicos.
GAMMAGRAFÍA SALIVAL La sialoscintigrafía se hace inyectando pertecnetato de tecnecio99m por vía intravenosa y determinando por gammagrafía su captación y excreción por las glándulas salivales (figura 34-1). Una gammacámara recoge la intensidad de la captación, que está en relación con la actividad acinar salival. Para Montero et al 1986, 1990a, es la técnica de elección para determinar el estado de las glándulas salivales.
SIALOGRAFÍA RADIOLÓGICA La sialografía de relleno se hace introduciendo por la desembocadura del conducto de las glándulas salivales (generalmente en la parótida y más raramente en la submandibular) un medio de contraste radioopaco, que siguiendo retrógradamente el árbol ductal, determina su estado (figura 34-2). Los casos patológicos manifiestan desaparición de conductos intraglandulares -lo que implica la desaparición de sus acini tributarios- y deformidades y ectasias de los conductos conservados.
CUALIDAD DE LA SALIVA La cualificación de la secreción salival ha determinado que tanto en el SS1 como en el SS2 la saliva tiene un aumento de kalicreína, de b 2-microglobulina y de proteína ligadora de vitamina B12. También se ha encontrado la presencia de factor reumatoide-IgM y factor reumatoide-IgA. En el tejido glandular se detecta gran aumento de IgG e IgM de síntesis local, así como factor reumatoide-IgG. El tratamiento con bromhexina o con ciclosfosfamida puede rebajar los valores de inmunolobulinas en saliva. En el capítulo 40 se exponen algunos valores de la saliva normal. |
