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CAPÍTULO 39 TRATAMIENTO SUBSTITUTIVO DEL OJO SECO: Juan Murube |
| La lágrima natural sirve 3 principales
objetivo: mantener el metabolismo de la superficie ocular, especialmente de la córnea;
suministrar una superficie lisa que permita la refracción regular de la luz, y lubricar
la superficie ocular para facilitar el parpadeo. Tiene también otras funciones, como una
acción antimicrobiana específica y no específica, acción limpiadora y acción tampón. La lágrima natural tiene una compleja composición (ver capítulo 2), siendo el agua el principal componente (98'3%), seguido de sales (1%), proteínas y glucoproteína (0'7%), y fracciones menores de hidrocarbonados, lípidos y otros. Cada uno de estos grupos se divide a su vez en subfracciones, cuyas funciones pueden agruparse en estructurales y activas. La fracción estructural es cuantitativamente muy abundante, y sirve para mantener la estructura laminar de la película lacrimal mediante sus características bioquímicas y biofísicas. La fracción activa es cuantitativamente muy escasa y consta de nutrientes, enzimas, mensajeros, inhibidores, basteriostáticos, antibióticos, etc. Algunos componentes cubren ambas funciones. Por todo ello, ninguna lágrima artificial puede reproducir exactamente la lágrima natural, porque los componentes estructuales y activos se degradan rápidamente y porque no son perfectamente conocidos. Además, la producción de lágrima natural es virtualmente constante, con sus fluctuaciones nictemerales y circunstanciales, mientras que las lágrimas artificiales se suministran intermitentemente. Por todo ello, las lágrimas artificiales no deben reproducir solamente las características de la lágrima natural, sino añadir nuevas características. Por ejemplo, deben durar más tiempo en la cuenca lacrimal que la lágrima natural y deben incluir en su composición fármacos y principios que reparen las lesiones primarias y secundarias al ojo seco que pueda haber en la superficie ocular.
FORMAS DE PRESENTACIÓN Las lágrimas artificiales se sumistran en colirios de hidrosoles (como Unilarm), colirios soles/geles (como Viscotears), ungüentos oculares (como Lacrilube), ungüentos cutáneos (como DEO), nebulizaciones cutáneas (como Lipo Nit), insertos (como Lacrisert), baños (como Bañoftal ), y dacrioaljibes (con BSS Plus) y -sensu lato-pomadas (como Lacrilube) (figura 39-1).
CLASIFICACIÓN Actualmente, las lágrimas artificiales se clasifican en demulcentes (mucílagos, polivinilos, etc) y emolientes (lanolina, vaselina, etc.). Esta clasificación fue tomada del efecto de sus ingredientes cuando se usan en medicina digestiva y en dermatología. Son demulcentes (del latín demulcens, mitigante) los geles mucílagos cuando se usan sobre la mucosa intestinal y la piel, pero son viscosantes y emulsivos cuando se usan en las lágrimas artificiales. Es emoliente (del latín emolliens, reblandeciente) la lanolina cuando se emplea para uso intestinal y dermatológico, pero es lubricante cuando se usa en el ojo seco. Por ello, la clasificación en demulcentes y emolientes no es útil en dacriología, y debe ser abandonada. Presentamos aquí la clasificación más lógica de las lágrimas artificiales, para comprender su uso clínico en el tratamiento del ojo seco. Ésta es A) Por su composición química. B) Por su efecto biológico. A ello añadiremos una sección C) con los aditivos añadidos a las lágrimas artificiales, y una sección D)con preparados comerciales y su composición.
A. CLASIFICACIÓN POR LA COMPOSICIÓN QUÍMICA Por su composición química, haremos los siguientes apartados (1) Agua, (2) soluciones salinas, (3) glicerol, monosacáridos, disacáridos, (4) polisacáridos, (5) polímeros sintéticos, (6) gelatinas, (7) fluidos biológicos, y (8) lípidos.
A.1 AGUA Es el 98'3 % de la lágrima natural. En las lágrimas artificiales alcanza entre el 97 y el 99%.
A.2 SOLUCIONES SALINAS En el agua se disuelven diversos electrolitos calculados para reproducir la osmolaridad de la lágrima acuoserosa naciente (aproximadamente 300 mOsm/l), o la de la película lacrimal precorneal (aproximadamente 303-310 mOsm/l), o para rebajar la osmolaridad del mar lacrimal del paciente con ojo seco. Algunos electrolitos, junto a su propósito osmótico, tienen un importante papel en el metabolismo del epitelio corneal (K+, HCO3-) y en el sistema tampón (HCO3-, PO4-).
El BSS (Balanced Salt Solution) Plus fue probado por Simón et al 1989 en ojos secos como lágrima artificial en comparación con suero fisiológico, Hypotears, Tears Naturale, Liquifilm, bromhexina y eledoisina, y encontraron ser el BSS el que más mejoró las pruebas de superficie ocular y estabilidad lacrimal. El Ringer lactato contiene lactato sódico 0'31%, cloruro sódico 0'6%, cloruro potásico 0'03% y cloruro cálcico 0'02%. Spinelli et al 1993 lo han asociado a carboxi metilcelulosa con excelente tolerancia para la superficie ocular El carbonato de calcio en ungüento anhidro se aplica sobre la piel de la parte lateral del párpado inferior y al parpadear, a través de la micropelícula hídrica que se extiende sobre la piel, alcanza lentamente el menisco inferior del mar lacrimal mejorando el tisc/but (MacKeen et al 1996).
A.3 GLICEROL, MONOSACÁRIDOS, DISACÁRIDOS Glicerol: Usado como emoliente y emulcente para la piel y el tracto intestinal, se emplea también como humectante en el ojo seco: Dry Eye Therapy y Moisture Drops. Sucrosa: Usado como surfactante. Dextrosa: Usado como osmolito y nutriente en BSS Plus, Hypotears PF, Hypo Tears, Lacril y Murine Plus. Sorbitol: Usado como isotonizante en Artelac, Lacrinorm, Siccagel, Vidisic, Viscotears y Viscotirs Gel. Mannitol: Isomérico con el sorbitol, usado como lubricante en Lacryvisc, Thilo-Tears y Dacriogel.
A.4 POLISACÁRIDOS Incluye mucílagos (gomas), dextranos y mucopolisacáridos.
Mucílagos Son soluciones verdaderas o coloidales, con propiedades viscosantes y adhesivas, hechas de celulosas o gomas vegetales. Contienen polisacáridos, generalmente unidos a ácidos urónicos. Los mucílagos de celulosa son ampliamente usados tópicamente en el ojo seco desde que Swan (1945) reportó que la metilcelulosa aumenta el tiempo de residencia de las lágrimas artificiales. Los mucílagos aumentan considerablemente la viscosidad de las lágrimas, incluso a bajas concentraciones (0'1-0'4%). Dan moderada propiedad adsortiva al epitelio corneal. Tienen poco efecto sobre la tensión superficial, poca influencia en la presión osmótica, y una cierta presión oncótica debida al gran tamaño de sus moléculas. Los mucílagos más usados son los derivados de la celulosa. La fórmula estructural de la celulosa es:
La metilcelulosa. Es el derivado metílico de la celulosa. El índice de refracción de la solución al 1% es 1'333, muy similar al de la lágrima natural. La siguiente tabla de Aguilar Bartolomé 1957 muestra el gran aumento de su viscosidad cuando su concentración se incrementa moderadamente
La metilcelulosa es un componente de Lacril, Lacrimart, M-Cel-4 y Murocel La hidroxi etil celulosa. Es un componente de Barnes-Hind Wetting and Soaking Solution, Degest 2, Minims Artificial Tears y TearGard. La hidroxi propil celulosa. Es un componete de Lacrisert, presentado como un cilindro de 5 mg de peso y 1'27 mm de diámetro y 3'5 mm de longitud. Estos cilindros se colocan en el fórnix inferior y se funden y disuelven paulatinamente en la cuenca lacrimal durante 8-16 horas. Salvo problemas de extrusión o de visión borrosa accidentales, han dado resultados satisfactorios en algunos pacientes (Lamberts et al 1978, García González et al 1984) (figura 39-2).
La hidroxi propyl metil celulosa (Hypromellosa) es un componente de Artelac, Artelac EDO, Bion Tears, BJ6, Colircusí Humectante, Contactol, Dacriosol,Dacrolux, Duratears (Países Bajos), Hidroxipropil metilcelulosa, Hydroxypropyl Methylcellulose Ophthalmic Solution, Hypromellose Eye Drops, Ilube, Isopto Alkaline, Isopto Flucon, Isopto Fluid, Isopto Naturale, Isopto Plain, Isopto Tears, Lacril, Lacrimil, Lacrisifi, Lacrisol, Methocel, Methopt, Metildrops, Moisture Drops, Murine Plus, Neo-Lacrim, Oculotect, Ocutears, Spersatears, Tears Naturale, Tears Naturale Free, Vidisept N , Ultra-Tears y Viscotraan. La carboximetil celulosa (Carmellose) es un componente de Celluvisc y Cellufresh. También forma parte de salivas artificiales. Otros mucílagos se usan como espesantes y dispersantes en campos distintos al dacriológico, y están actualmente en investigación para su uso en lágrimas artificiales. Los más importantes son Los alginatos, que son mixturas de ácidos poliurónicos extraídos de las algas. Entre ellos, el polipropilén glicol y el alginato sódico se usan como espesantes y dispersantes en cremas y pastas dermatológicas. La goma xanthan, que es una goma vegetal de polisacáridos de alto peso molecular que contienen D-glucosa, D-manosa y ácido D-glucurónico. La goma guar, que es un mucílago que se obtiene de la semilla de la leguminosa Cyamopsis psoraloides. Contiene galactomannan. Se usa como fibra dietética y como lubricante en Lubo y Guarina.
Dextranos El dextrano (o poli-D-glucosa) es un polímero ramificado de glucosa, ligeramente ácido. El dextrano 70 en solución al 6% ejerce una alta presión oncótica similar a la de las proteínas plasmáticas. Los dextranos son bastante alergénicos. Su fórmula estructural es:
Los dextranos 85, 70, 60 y 40 son componentes de Bion Tears, Dacriosol, Dacrolux, Dialens, Duratears (Países Bajos), Dwelle, Isopto Naturale, Moisture Drops, Ocutears, Tears Naturale y Tears Naturale Free.
Mucopolisacáridos Se usan en dacriología el hialuronato y el condroitín sulfato. El hialuronato sódico se utiliza en solución 0'2% (Dropstar TG, Hyalistil, Ialurex Ipotonico, Ocustil, Vislube). El condroitín 6-sulfato sódico, es un mucopolisacárido ácido que fue usado por André 1979 en el síndrome de sequedad ocular; actualmente se comercializa al 3% (Lacrypos). Las fórmulas de las unidades de disacáridos que se repiten en el hialuronato y en el condroitín sulfato son:
Se buscan nuevos fármacos mucomiméticos, como derivados del quisotano y derivados del ácido colomínico (Argüeso 1997).
A.5 POLÍMEROS SINTÉTICOS Algunos polímeros sintéticos hidrosolubles comenzaron a ser usados para lágrimas artificiales en la década de los '60. Fueron básicamente derivados del vinilo o del polietilén glicol, los cuales formaban el espinazo estructural al que se unían diversos grupos funcionales que les conferían las propiedades mucomiméticas deseadas, es decir, hidrosolubilidad, buena presión oncótica, buena tensión superficial, buena adsorción a la superficie epitelial (haciéndola hidrofílica), y en general, buenas propiedades estabilizadoras de la película lacrimal.
Derivados de vinilo El vinilo es una cadena alifática con 2 carbonos no saturados, que puede polimerizarse. Cuando uno de sus átomos de hidrógeno se substituye por un grupo hidroxílico (-OH), pirrolidónico (-NOC4H6), carboxílico (-COOH) o de cloruro (Cl-), resultan respectivamente el polivinil alcohol, la polivinil pirrolidona, el ácido polivinílico (o poliacrílico) y el cloruro de polivinilo.
Polivinil alcohol. Krishner 1964 introdujo el PVA como vehículo de colirios. Más tarde comenzó también a usarse como colirio específico para el ojo seco. A concentración al 1'4 % tiene baja viscosidad, pero permanece en la cuenca lacrimal durante 30 minutos por su buena adsorción al epitelio. Es un componente de muchas lágrimas artificiales, colirios de diversos usos y lubricantes de lentillas corneales Contafilm, Dakrina, Dispatenol, Dwelle, Hyotears, Hypo Tears, Lacrilux, Liquifilm, Liquifilm lágrimas, Liquifresh, Murine, Murine Plus, PMS Artificial Tears, PMS Artificial Tears Plus, Refresh, Siccaprotect, Sno Tears, Teardrops, Tears Plus, Total, Uligin. Polivinil pirrolidona (Povidona). Es un polímero sintético de la 1-vinilpirrolidin-2-ona, que actúa como un surfactante no-iónico. A concentración al 3'5 % es necesario aumentar la viscosidad de su solución. Es un componente frecuente de lágrimas artificiales y de soluciones humectantes de lentillas corneales Adapettes, Barnes-Hind Wetting and Soaking Solution, Bausch & Lomb Sensitive Eyes Lens Lubricant, Bolinan, Dakrina, Dulcilarmes, Murine, Murine Plus, PMS Artificial Tears Plus, Protagens, Protagent SE, Refresh, Teardrops, Tears Plus, Vidisept N. Ácido poliacrílico. El ácido carboxivinílico polimerizado es el carbomer. Los hidrogeles oftálmicos más ampliamente usados son el Carbopol 934 P y el Carbopol 940 P. El ácido acrílico del carbomer está cruzado con éteres polialkenílicos de azúcares o polialcoholes. Tiene 56-68% de grupos carboxílicos (-COOH). Los carbómeros son agentes viscosantes usados en Dacriogel, Lacrinorm, Lacryvisc, Thilo-Tears, Vidisic, Vidisic EDO, Viscotears y Viscotirs Gel. El Siccafluid Gel es un cabomer sin bencenos, ya que los benzenos son tóxicos. Policarbofilos. Son compuestos de ácido poliacrílico cruzado con divinil glicol. Se usan para lágrimas artificiales (Aquasite), sequedad vaginal (Replens) y emolientes intestinales (Fiberall, Equalactin).
Derivados de etilén glicol
Polietilén glicoles (macrogoles). Son polímeros de etilén glicoles. Cuando su peso molecular aumenta, su viscosidad crece y su higroscopicidad disminuye. Son buenos surfactantes no-iónicos y buenos bioadhesivos. El macrogol 8000 es uno de los componentes de Hypotears. Polioxietilén-polipropilén glicol (poloxámeros, plurónicos). Son copolímeros usados como surfactantes no-iónicos , limpiadores palpebrales y limpiadores y humedecedores de lentillas corneales (Cilclar, Clerz, LephaGel, Pliagel). Están bajo investigación para su uso en lágrimas artificiales.
Otros Polisorbatos. Son mixturas de ésteres de ácidos grasos de sorbitol y sus anhidros copolimerizados con aproximadamente 20 moles de óxido de etileno por cada mol de sorbitol y sus anhidros. El polisorbato es una molécula surfactante no-iónica que disminuye la tensión superficial en algunas lágrimas artificiales y soluciones limpiadoras, como el Cilclar y Tears Encore. Tyloxapol. Es un polímero de 4-(1,1,3,3-tetrametilbutil)fenol con óxido de etileno y formaldehido. Tiene propiedades surfactantes y mucolíticas. Se usa en Contactol y Enuclene.
A.6 GELATINAS Las gelatinas son proteínas extraídas de colágena animal, que contienen abundante lisina y escaso triptófano. Fueron usadas como lágrimas artificiales por Gifford et al 1943, porque en solución isoosmótica al 5-7% son buenos surfactantes. Actualmente, la Gelatina tipo A es un ingrediente de Lacril.
A.7 FLUIDOS BIOLÓGICOS El suero autólogo, el colostro, la saliva, la clara de huevo y la mucina son fluidos orgánicos que eventualmente se han usado como lágrimas artificales, pero que no están comercializados.
Mucinas Las mucinas son glicoproteínas de alto peso molecular, que forman buenas soluciones coloidales. Disminuyen la tensión superficial (humedecedores) y aumentan la viscosidad moderadamente (lubricantes). La mucina submaxilar bovina se ha usado experimentalmente. La mucina gástrica, obtenida de estómago porcino, se usa en saliva artificial (Saliva Orthana) en pacientes con xerostomía.
Autosuero Los autosueros fueron usados por Hamilton 1940, quien utilizó suero autólogo al 10 % en solución Ringer con adición de cloretona; instilaba el colirio cada 4 horas cada día al principio, y b.i.d. después. Posteriormente ha sido usado por Bisantis 1976, obteniendo mejorías notorias en dos casos de penfigoide, uno de causticación ocular, etc. En nuestro país, García Gómez et al 198 han comprobado su beneficioso efecto en caso de causticaciones corneales.
A.8 LÍPIDOS Son substancias orgánicas formadas por ésteres de ácidos grasos con glicerol, colesterol, etc., insolubles en agua y solubles en solventes orgánicos (alcohol, éter, benzeno, acetona, cloroformo). Las ceras son ésteres de ácidos grasos con alcoholes de cadena larga. Las más usadas tópicamente en el tratamiento del ojo seco son el petrolatum (parafina, vaselina o aceite mineral) y la lanolina. En la cuenca lacrimal actúan como lubricantes/viscosantes, pero secundariamente contribuyen a formar la capa lípida de la película lacrimal. Se formulan comercialmente como ungüentos, pero también se han usado experimentalmente como gotas. Lanolina. Dacriosol, Duratears, Duratears Z, Lacrilube, Lacrilube E.F.P., Lubrifilm Pomada, Tears Gel (figura 39-3).
Parafina. Es un hidrocarbonado metilénico parecido a las ceras, presente en Dacriosol Ointment, Duolube, Duratears, Duratears Z, Lacri-Lube, Lacrilube, Lacrilube E.F.P., Lubrifilm Pomada y Tears Gel. Lecitina. Se usa como surfactante no iónico y como nutriente en TearGard. Liposomas. Los liposomas son microvesículas de cubierta fosfolipídica que en el preparado Lipo Nit contienen ácidos grasos esenciales, ácidos linoleico y linolénico, agua, vitamina E y vitamina F. Se aplica con nebulizador (spray) sobre los párpados cerrados, b.i.s.-q.i.d., en pacientes con ojo seco (Roth 1996). Colesterol. El colesterol al 0'05% está siendo usado experimentalmente en solución acuosa al 20% del oligosacárido 2-hidroxipropil- b -ciclodextrina, para crear un substitutivo lacrimal que mimetiza los 3 principales componente de la lágrima (Guömundsson et al 1994)
B. CLASIFICACIÓN POR LAS PROPIEDADES BIOFÍSICAS Y BIOQUÍMICAS Por sus propiedades biofísicas y bioquímicas, haremos los siguientes apartados (1) presión osmótica, (2) tensión superficial, (3) lubricidad/viscosidad, y (4) evaporación.
(1) PRESIÓN OSMÓTICA Cuando dos soluciones de diferentes concentraciones de un soluto (en lágrima natural y en lágrimas artificiales, principalmente iones y cristaloides) están separadas por una membrana (en la superficie ocular, el epitelio corneal) que es permeable al solvente (en la lágrima, el agua), pero no al soluto, aparece una difusión del solvente a través de la membrana hacia el lado de menor concentración. Este fenómeno se llama ósmosis, y la presión que genera este flujo osmótico, presión osmótica. Presión coloidosmótica u oncótica es la fracción de la presión osmótica debida a la presencia a uno o ambos lados de la membrana de macromoléculas, cuando la membrana es permeable a las pequeñas moléculas, pero no a dichas macromoléculas. En la lágrima natural sólo una pequeña parte de la presión osmótica de debe a la fracción oncótica. La presión oncótica de la lágrima natural es aproximadamente 2 mmHg, es decir, mayor que la del humor acuoso (0'1 mmHg), pero menor que la del plasma (25 mmHg). La osmolaridad del suero humano es 290 mOsm/l, equivalente a una solución acuosa de NaCl al 0'9 % (La osmolaridad de los mares geológicos es equivalente a una solución clorurado sódica al 3'5 % en el mar Mediterráneo y al 0'5 % en el mar Báltico). La osmolaridad de la lágrima humana normal es de alrededor de 300 mOsm//l cuando está recién producida, y de 305-310 mOsm/l en la película lacrimal. El NaCl es el más importante electrolito en la lágrima natural y artificial, pero el K es también necesario como nutriente, porque juega un importante papel en el metabolismo del epitelio corneal. Muchos colirios son ligeramente hiperosmolares, tanto de los usados para ojo seco (como el Vidisept N, que tiene 320 mOsm/l), como de los usados para otras enfermedades oculares. Las lágrimas artificiales isoosmolares son las más frecuentes. Las primeras lágrimas artificiales, las larmes artificielles de Cantonnet 1908, eran una solución acuosa de NaCl al 14 % ó de ácido bórico al 2'5 %, con las que intentaba reproducir la osmolaridad usual del mar lacrimal. La mayoría de los colirios acuosos son suero-isotónicos o lácrimo-isotónico Adsorbo Tears, Celluvisc, Comfort Tears, Dakrina Dwelle, Isopto Tears, Just Tears, Lacril, Liquifilm Forte, Moisture Drops, Murine (310 mOsm/kg), Neo Tears, Nutra Tear, Refresh, Tears Naturale (290 mOsm/kg), Tears Naturale II (290 mOsm/kg), Tears Plus, Ultra Tears. Las lágrimas artificiales hipoosmolares reducen la osmolaridad del mar lacrimal al mezclarse con él. Desde Mastman et al 1961 sabemos que la lágrima del paciente de ojo seco es hiperosmolar, y que en general, cuanto más severa es la enfermedad mayor es la presión osmótica de la lágrima. Esto juega un papel deletéreo en el ojo seco, pues atrae agua de las células del epitelio corneal y altera su metabolismo, disminuye su vitalidad y reduce los microvilli, el glycocalyx y la capa mucínica. Posteriomente, Gilbard et al 1978, Farris et al 1983 y Vergés et al 1984b, 1985, insistieron en la importancia clínica de la hiperosmolaridad lacrimal del ojo seco. Con la finalidad de diluir el mar lacrimal hiperosmolar del paciente con ojo seco y retornarlo a la normoosmolaridad fisiológica de la lágrima sana, se fabrican lágrimas artificiales hipoosmolares (figura 39-4) Liquifilm, TearGard, Vit-A-Drops. Hypotears e Hypotears P.F. tienen una osmolaridad de 210-230 mOsm/l. Ialurex Ipotonico y Vislube tienen 140-160 mOsm/l. Una hipoosmolaridad de 150 mOsm/l es subjetivamente bien aceptada por los pacientes, pero una hipoosmolaridad de 75 mOsm/l irrita el ojo y produce edema del epitelio. El efecto diluyente de la lágrimas artificiales hipotónicas dura solamente unos 20 segundos en un ojo normal (Holly et al 1981) y su efecto mejorando la superficie ocular no es significativo (Mauricio et al 1985).
La fracción coloidosmótica de las lágrimas artificiales debe ser mayor que la de la lágrima natural, porque cuando el epitelio se daña (cosa frecuente en el ojo seco) permite el paso de muchos electrolitos, pero no de las macromoléculas complejas. Por ello, algunas lágrimas artificiales alcanzan la presión osmótica deseada disminuyendo las sales y añadiendo dextrosa (Hypotears PF, Lacril, Murine Plus) o sorbitol (Vidisic). Otras lágrimas artificiales alcanzan una presión oncótica de 40 mmHg o más incluyendo altas concentraciones de compuestos de alto peso molecular. Cuando esto se hace con éteres de celulosa o con polímeros sintéticos, las concentraciones oncóticamente útiles resultan ser demasiado viscosas. El dextrano contenido en las lágrimas artificiales Dwelle consigue una alta presión oncótica (65 mmHg) manteniendo una baja viscosidad (27 mP). Dakrina, Dwelle e Hypo Tears tienen una alta presión oncótica. Adsorbo Tear y Liquifilm Forte tienen una moderada presión oncótica. Liquifilm, Moisture Drops, Nutra Tear,Refresh, Tears Naturale, Tears Naturale II, Tears Naturale Free, TearGard, Tears Plus y Ultra Tears tienen una baja presión oncótica.
B.2 TENSION SUPERFICIAL Cuando dos fases (e.g., líquido-sólido, líquido-aire) están en contacto entre sí, hay una región de transición llamada interfase. Las moléculas localizadas en la masa de cada fase están en general sometidas a iguales fuerza de atracción en todas direcciones, mientras que aquellas localizadas en la interfase reciben obviamente fuerzas atractivas desequilibradas. Estas fuerzas intermoleculares, que incluyen fuerzas de van der Waals (en particular fuerzas de dispersión de London) y que pueden incluir enlaces de hidrógeno, son responsables de la tensión superficial/interfacial. La tensión superficial del agua a 32ºC (que es la temperatura de la superficie corneal) es 70'85 dinas/cm; la de la lágrima natural in vitro es 40-45 dinas/cm; y la de la lágrima natural in situ, 38 dinas/cm. Cuando un líquido se extiende sobre un sólido, podemos distinguir dos situaciones una de mojado parcial, en la que el líquido permanece como una gota con un determinado ángulo de contacto con respecto a la superficie sólida. Y otra, de mojado total, en la que el líquido se extiende, tendiendo a cubrir completamente el sólido. A fin de medir la mojabilidad de las superficies sólidas, un parámetro útil es la tensión superficial crítica (Zisman 1964): los líquidos con una tensión superficial inferior a la tensión superficial crítica del sólido se extienden totalmente sobre el sólido. Como la tensión superficial del agua es 70'85 dinas/cm y la tensión superficial crítica del epitelio corneal es 28 dinas/cm (Holly et al 1971), el agua adoptará sobre la superficie del epitelio forma gutelar. La lágrima natural contiene glicoproteínas y otras moléculas surfactantes que rebajan su tensión superficial a aproximadamente 38 dinas/cm. Por otra parte, la superficie corneal se cubre de mucinas, que aumentan su tensión superficial crítica a alrededor de 38 dinas/cm. El sistema córnea-lágrima está así muy próximo a una situación de mojado total. También contribuye a la estabilidad de la película lacrimal la capa lípida de la película lacrimal, que aplica una presión de película sobre la capa acuoserosa, evitando la formación de islotes de desecación. Esta presión de película es de 10-12 dinas/cm cuando la capa lípida tiene unos 160 nm de espesor (Holly et al 1971). En las lágrimas artificiales se incluyen surfactantes sintéticos no iónicos, como el polivinil alcohol, polivinilpirrolidona, macrogol, poloxameros y tiloxapol. Otros surfactantes no iónicos son la lecitina (en Tear Gard) y el polisorbato (en Tears Encore). Los surfactantes iónicos, aunque muy activos, tienden a dispersar la capa lípida de la película lacrimal. Algunos antisépticos del grupo de los amonios cuaternarios se usan como surfactantes catiónicos, como el cloruro de benzalconio (en Tearisol), el cloruro de cetrimonio (en Vidisept N) y la cetrimida (en Artelac). Los alcoholes de bajo peso molecular, como el glicerol (en Moisture Drops) y ciertos azúcares, como la sucrosa, se usan como humectantes.
La apropiada relación entre la tensión superficial de la lágrima y la tensión superficial crítica de la superficie epitelial corneal puede modificarse por determinados fenómenos de bioadhesividad y adsorpción/desorpción de las moléculas sobre la córnea. Algunos ejemplos de adsorción molecular son la mucina lacrimal adsorbida a la mucina epitelial (glycocalyx) y los polímeros macromoleculares de las lágrimas artificales adsorbidos al epitelio corneal. Hay un óptimo de contenido de agua para conseguir un máximo de bioadhesión (Chen et al 1970). Los polímeros aniónicos, como los del ácido acrílico, tienen mejor bioadhesividad que los catiónicos y los neutros: la máxima bioadhesividad se observa a pH 5 a 6. La adhesividad crece al aumentar la densidad de carga y una simplificación de la estructura de los polímeros.
B.3 LUBRICIDAD/VISCOSIDAD Lubricidad y viscosidad no son conceptos sinónimos, pero a efectos prácticos pueden ser incluidos en el mismo parágrafo. Lubricación es la creación de una capa de baja viscosidad entre dos superficies sólidas para ayudarlas a deslizarse una sobre otra. Las lágrimas y ungüentos lubricantes intentan disminuir la fricción del parpadeo. Cualquier tipo de fluido tiene un efecto lubricante, pero los viscosantes débiles y moderados son los que cumplen mejor este objetivo porque impiden la remoción mecánica de la película lacrimal debido a su viscosidad. La viscosidad está en relación con la fricción interna de un fluido, i.e., la fuerza friccional entre diferentes capas de un fluido moviéndose con diferentes posibilidades. La viscosidad se mide en poises (P). La viscosidad del agua a 32-33ºC (la temperatura normal de la superficie anterior de la córnea y de la película lacrimal) es 7'6 mP. La viscosidad de la lágrima natural normal a 32-33ºC es 9 mP. Cualquier colirio con viscosidad sobre estos valores puede ser considerado un colirio hiperviscoso por su mayor resistencia a la eliminación por el parpadeo con respecto a la lágrima natural. Los colirios isoviscosos, y los hiperviscosos ligeros y moderados son los mejores lubricantes oculares. Los colirios fuertemente hiperviscosos, aunque permanecen en la cuenca lagrimal durante mucho tiempo, no son buenos lubricantes porque dificultan el parpadeo y forman grumos que dificultan la visión. Los medicamentos tópicos con viscosidades sobre 1000 mP no se mezclan con la lágrima natural. Muchos colirios usados para enfermedades oculares distintas a la de ojo seco, tales como coliros antibióticos, descongestivos, etc., tienen una viscosidad de 10 a 15 mP a 32º, i.e. de 5 a 6 mP más que la lágrima natural. Por tanto son hiperviscosantes que no llegan a afectar la lubricación del parpadeo. Algunos componentes de las lágrimas artificiales son deliberadamente viscosantes, tales como lípidos y soluciones de mucílagos. Otros componentes hiperviscosos se usan no por sus propiedades viscosantes, sino por sus propiedades surfactantes, adsorbentes, nutrientes, etc. En estos casos, se evita que la viscosidad sea muy alta para que su efecto lubricante no sea muy bajo. Algunos ejemplos son los polímeros sintéticos polivinilos, ácido poliacrílico, polietilen glicoles, macrogoles, alginatos, xanthanos, galactomannanos, dexpanthenol, etc. Últimamente se han aplicado experimentalmente en colirio algunos protectores gastroduodenales como el sucralfato (van Hemel et al 1993). La viscosidad de algunos colirios es Refresh, 10 mP; Liquifilm y Nutra Tear, 13 mP; Dwelle, Hypo Tears e Hypo Tears PF, 26 mP; Dakrina, 27 mP; Cellufresh, 30 mP; Tears Naturale II, Tears Naturale Free y Tears Plus, 32 mP; Tears Naturale, 44 mP; Celluvisc, 2900 mP.
B.4 EVAPORACIÓN La evaporación de la película lacrimal normal es de alrededor de 0'1 m l/min, i.e., el 8 % de la producción lacrimal normal (1'2 m l/min). La evaporación de la película lacrimal de un paciente de ojo seco es dos veces más rápida que en ojos normales (Rolando et al, 1983) La capa lípida no se evapora a temperaturas biológicas, debido a su baja presión de vapor. Por ello, se mantiene una capa lípida continua sobre la capa acuoserosa disminuyendo la evaporación del agua. Se ha comprobado que las anormalidades de la capa lípida es una de las más importantes causas de ojo seco (Shimazaki et al 1995). Diversos lípidos se han usado tópicamente desde tiempos antiguos como agentes lubricantes en el xeroftalmos. Ahora, el petrolatum y la lanolina se utilizan con igual propósito, pero también para contribuir a la formación de la capa lípida de la película lacrimal. Con el fin de formar una capa lípida que cubra la capa acuoserosa de la película lacrimal y evite su evaporación, Guömundsson et al 1994 ensayaron un colirio con un 0'05 % de colesterol. Con igual finalidad, la lágrima artificial Tear Gard contiene lecitina sin embargo, su acción disminuyendo la evaporación es bastante reducida (Vadillo et al 1985).
C. ADITIVOS Los aditivos usados en las lágrimas artificiales comerciales son (1) tampones, (2) preservantes, (3) nutrientes, (4) antisépticos y antibióticos, (5) hipersecretores, (6) mucolíticos y mucosecretores, (7) antiinflamatorios e inmunosupresores, (8) adrenérgicos, vasoconstrictores y astringentes.
C.1 TAMPONES El pH de la lágrima natural normal es 7'4. En esta lágrima, el sistema tampón depende mayoritariamente de los bicarbonatos, pero también contribuyen a él proteínas, fosfatos, amoniaco y otros. El pH de las lágrimas artificiales debe reproducir el pH de la lágrima normal no sólo para igualar esta propiedad fisiológica, sino porque ciertas características de sus componentes (adsorbancia, viscosidad, surfactancia) están calculadas para un pH determinado, y cambiarían con otro pH. Si el pH de una solución está lejos del deseado, puede ajustarse con HCl o NaOH (BSS Plus, Liquifilm Lágrimas, Liquifresh) y el oportuno tampón. Por ejemplo, los carbómeros son soluciones ácidas, por lo que se les añade NaOH para llevar la solución a un pH fisiológico; Tears Naturale tiene un pH de 6.91, con HCl y/o NaHO. Un pH ligeramente alcalino es más compatible con un buen funcionamiento del epitelio corneal que uno neutro o ligeramente ácido. Según Jones et al 1965, el pH cercano a 8'5 es el más confortable para el paciente de ojo seco. Los tampones usados más frecuentemente para mantener un pH apropiado en las lágrimas artificiale son
Algunos colirios de lágrimas artificiales carecen de sistema tamponador: Celluvisc, Comfort Tears, Estivin II, Hypo Tears, HypoTears PF, Refresh, Tears Naturale, TearGard, Tears Plus, Vit-A-Drops.
C.2 PRESERVANTES Los preservantes son ingredientes que se incluyen en la formulación de los preparados para destruir o inhibir el crecimiento de microorgnismos que inadvertidamente alcancen los medicamentos durante su uso. Los más corrientes preservantes en las soluciones oftálmicas son:
Compuestos de amonio cuaternario Cloruro de benzalconio (BAC):. Es un surfactante catiónico que se usa como preservante en Akwa Tears, Allergy Drops, Comfort Tears, Comfort Eye Drops, Contactol, Dacriosol, Dacrolux, Degest 2, Enuclene, Estivin II, Hypotears, Hypo Tears, Isopto Fluid, Isoptofrin, Isopto Tears, Just Tears, Lacrinorm, Lacrisifi, Lacrisol, Larmabak, Moisture Drops, Murine, Murine Plus, NutraTear, Prefrin, Siccagel, Siccaprotect, Soothe, Tearisol, Tears Naturale, Tears Renewed Visine Extra, Zincfrin. El BAC destruye la cápa lípida de la película lacrimal en concentraciones sobre 0'01 % (Ubels et al 1994). Incluso al 0,001-0,0001% destruye las zónulas occludentes (tight junctions) y por ello, la captación por el epitelio de mucinas y lectinas. Cloruro de cetrimonio: Vidisept N. Cetrimida: Artelac, Vidisic, Viscotears, Viscotirs Gel.
Mercuriales Thiomersal (etil mercuritiosalicilato sódico): Causa poco daño epitelial, pero produce frecuentemente reacciones alérgicas, por lo que no es muy usado en preparaciones oftalmológicas Adsorbo Tears, Colircusí Humectante, Dacriogel, Dulcilarmes, Hyalistil,Lacryvisc, Liquifilm Forte, NeoTears, Thilo Tears. Borato fenilmercúrico: Lacrypos, Larmes artificielles.
Alcoholes Clorobutanol: Lacril, Lacrilube E.F.P., Liquifilm, Liquifilm lágrimas, Lacrifilm Tears, Tears Plus.
Ésteres del ácido parahidroxibenzoico Metilparabén y propilparabén: Duratears, LephaGel, Murocel.
Otros compuestos Edetato sódico (EDTA): Por sí solo no tiene suficiente fuerza antimicrobiana, pero potencia la actividad de los amonios cuaternarios. Quela el calcio necesario para formar las junciones celulares, y por ello puede resultar citotóxico cuando se usa prolongadamente. Se emplea como preservante en Adsorbo Tears, Allergy Drops, Aquasite, Colircusí Humectante, Cilclar, Comfort Eye Drops,Comfort Tears, Dacrolux, Dacriosol, Dakrina, Degest 2, Dulcilarmes, Duratears (P.Bajos), Dwelle, Estivin II, Hypo Tears, Isoptofrin, Just Tears, Lacrisifi, Liquifilm Lágrimas, Moisture Drops, Murine, Murine Plus, NutraTear, Prefrin, Soothe,TearGard, Tears Naturale, Vidisept N, Vidisic, Viscotears, Viscotirs Gel, Visine, Visine A.C., Visine Extra, Visine L.R.. Clorhexidina: Oculotect. Poliquaternium-1 (Polyquad 0,001%): Dacriosol Collyrium, Tears Naturale II. Poli(oxietilen-(dimetilimino)-etilene(dimetilimino)-etilene dicloruro) (NPX): Dwelle. Ácido sórbico/sorbato potásico: Se emplea como preservante en Dakrina, Dwelle, TearGard, Vit-A-Drops. Ácido bórico: Oculotect, Protagent SE A fin de evitar efectos secundarios, algunas lágrimas artificiales están libres de preservantes AquaSite, Artelac EDO sine, Bion Tears, Celluvisc, Hypo Tears PF, Liquifresh, Moisture Drops, Refresh, Refresh Plus, Tears Naturale Free, Unilarm, Vidisic EDO, Vislube,Vit-A-Drops (figura 39-5).
C.3 NUTRIENTES La lágrima natural provee al epitelio corneal y conjuntival de productos nutriente que sirven para su metabolismo, mejoran su resistencia, facilitan la síntesis de glycocalyx y de mucina caliciforme y facilitan la estabilidad de la película lacrimal. En las lágrimas artificiales, el más importante nutriente es el agua. Pero desde finales de la década de los `80 (Holly 1990) también incluyen Dextrosa: BSS Plus, Hypo Tears, Hypo Tears PF, Lacril, Murine Plus. Lactato sódico: Cellufresh, Celluvisc. Citrato sódico: Dry Eye Therapy. Glutatión: BSS Plus. Potasio: El potasio es fundamental para los cambios iónicos necesarios en el proceso secretorio de los lacrimocitos. Por otra parte, se ha señalado algún caso de ojo seco asociado a depleción crónica de potasio (Flynn 1976). Por ello, hay numerosas lágrimas artificiales que consiguen parte de su osmolaridad con potasio, a fin de que al mismo tiempo que funciona como osmolar sirva como nutriente. Bicarbonatos: Los bicarbonatos (-HCO3) son aconsejables en las formulaciones, pues son necesarias para las junctiones epiteliales. Las lágrimas artificials que se tamponan con bicarbonatos, cumplen al mismo tiempo una función nutriente. Vitamina A: La vitamina A o retinol es un claro activador de la secreción lacrimal, y en menor medida de la secreción acuoserosa. En la lágrima normal existe retinol ligado a la dacrioalbúmina El ácido todo-trans-retinoico o ácido de la vitamina A parece ser el único derivado de la vitamina A capaz de mejorar el metabolismo epitelial corneal. El ácido retinoico en forma de colirio al 0'1 % en excipiente oleoso ha sido usado por Sommer et al 1978 en pacientes con grave avitaminosis A, mostrándose efectivo contra la queratomalacia y probablemente también sobre la secreción de mucina. Tseng 1986, Díaz Llopis et al 1988, Gilbard et al 1989, Sommer et al 1979 y otros muchos autores han mostrado su beneficio en pacientes con ojo seco. Lágrimas artificiales y ungüentos para ojo seco con vitamina A son Dakrina, Oculotect, Pomada Epitelizante y Vit-A-Drops. Vitamina D: Pérez Lorenzo 1934 instiló vitamina D en solución oleosa en ojo seco por tracoma, encontrando un efecto beneficioso sobre la secreción lacrimal. Vitamina C: Sorsby 1944 administró vitamina C a un paciente de SS, aumentando su producción lacrimal. Actualmente la vitamina C está contenida en el colirio de lágrimas artificiales Dakrina. Dexpanthenol: El dexpanthenol o pantolactona es una droga relacionada con la vitamina B3, que tiene propiedades hiperviscosantes, y que mejora el metabolismo epitelial. Está incluido en Artelac, Dispatenol, Siccaprotect y Uligin. Vitamina B12: La cianocobalamina existe en lágrima normal. Los colirios IsoptoB12 y NutraTear contienen vitamina B12.. Vitamina E: Oculotect. Factores de crecimiento: El factor de crecimiento fibroblástico básico (bFGF) en la córnea sólo existe en las células basales del epitelio. Cuando el epitelio está dañado por una KCS sus valores descienden o desaparecen (Ohashi et al 1989, Danielle et al 1992, van Setten et al 1994). El bFGF es el principal ingrediente del colirio bFGF Eye Drops (figura 39-6).
El factor de crecimiento epidermal (EGF) en lágrima de rata es de 2'8 ng/g Otras substancias están en uso experimental, tales como: Hormonas: Hasta el presente no se han incluido en la formulación de lágrimas artificiales, pero se prevee que en un futuro se hará (Sullivan et al 1994). Proteínas G: Las proteínas G están ligadas a la membrana de los lacrimocitos y median la secreción lacrimal transmitiendo las señales extracelulares de los neuropéptidos y los neurotransmisores y generando segundos mensajeros intracelulares. Se ha pensado en incluir estas proteínas en la terapéutica de las glándulas lacrimales disfuncionantes para corregir su insuficiencia (Meneray et al, 1996). Péptido RGD: Contiene 3 aminoácidos (arginina, glicina y ácido aspártico) que contribuyen al sitio de unión de la fibronectina a la integrina, que son las glicoproteínas de superficie para la adhesión celular (Tsubota 1995).
C.4 ANTISÉPTICOS Y ANTIBIÓTICOS. Antisépticos y antibióticos tratan de inhibir o destruir los microorganismos de la cuenca y mar lacrimal. La superficie ocular se defiende de los microorganismos físicamente a través de la integridad de las células epiteliales y sus zónulas occludentes (tight junctions), formando una membrana semipermeable de alta resistencia (12-16 KOhm/cm2) a los patógenos. A ello se añaden los sistemas de defensa celular y humoral específicos y no específicos. La lágrima natural contiene normalmente componentes antimicrobianos tales como lisozima, b -lisina, lactoferrina, peroxidasa, fosfolipasa A2 e inmunoglobulinas. Finalmente, la acciones física y mecánica de dilución y barrido de la lágrima y el parpadeo eliminan los microbios de la superficie ocular. El antibiótico más conocido de la lágrima y saliva es la lisozima; sin embargo, y contrariamente a la opinión general, la lisozima no es el antibiótico natural de la lágrima, sino una proteína estructural que suministra las apropiadas tensión superficial, viscosidad y otras propiedades reológicas, y que tiene un secundario y pobre efecto antibiótico frente a los patógenos habituales (Murube 1981. pp 480-482, 554-563, Murube et al 1997c). El escaso espectro microbicida de la lisozima, cuya principal acción se hace contra el Micrococcus lysodeikticus, un germen no patológico, no soporta ciertamente que la lisozima sea el antibiótico sobre el que la naturaleza defiende la asepsia ocular. Otro presunto antibiótico natural de la lágrima es la lactoferrina. La lactoferrina, aunque disminuida en la lágrima de los pacientes xeroftálmicos, está aumentada en la saliva de los pacientes xerostómicos (Stuchell et al 1984, Atkinson 1990) sin que ello impida que las estomatitis infecciosas sean más frecuentes en estos pacientes. Como los ojos secos tienen disminuidas sus defensas frente a las infecciones, debido a la minusvalía del sistema defensivo de la lágrima y al daño epitelial que tiene, algunas lágrimas artificales y pomadas oculares incluyen ingredientes antimicrobianos. Algunos preservantes incluidos en las lágrimas artificiales (cloruro de benzalconio, cetrimida, cloruro de cetilpiridinio, tiomersal, etc.) tienen también un efecto antiséptico en el mar lacrimal. Algunas preparaciones incluyen deliberadamente antisépticos en su fórmula, para que actúen en la cuenca lacrimal, tal como el antifungal tiosulfato de sodio en Prefrin y Relief.
C.5 HIPERSECRETORES Los colirios hipersecretores no son realmente lágrimas artificiales, sino drogas (sensu stricto, drogas son medicinas con una acción farmacológica activa). Cualquier colirio hipersecretor tiene un excipiente que puede actuar como una lágrima artificial por su composición acuosa, electrolítica y macromolecular. Algunas formulaciones de lágrimas artificiales incluyen ingredientes con efecto secretagogo La vitamina A aumenta la secreción de mucus de las células caliciformes, y probablemete la secreción acuoserosa y lipídica. La bromhexina es un derivado sintético del alcaloide vegetal vasicina, usado como un mucolítico sistémico (Bisolvon) y como un colirio para ojo seco (Dakryo Biciron). El ambroxol es un metabolito de la bromhexina y tiene sus mismos acción y uso. Tanto la bromhexina como el ambroxol aumentan la cantidad y la calidad del mucus. La metil cisteína (Visclair) y la acetil cisteína (Fluimucil) son mucolíticos generalmente dados oralmente para trastornos respiratorios que probablemente aumentan la calidad de la mucina naciente y por ello son usados ocasionalmente en fórmulas magistrales como un tópico ocular para el ojo seco. Algunas drogas aumentan los niveles intracelulares del adenosín-monofosfato cíclico, estimulando la secreción de las glándulas lacrimales. En este grupo, el Péptido Intestinal Vasoactivo (VIP), el Colforsin (Boforsin, Forscolin), la 3-isobutil-1-metilxantina, y otros agentes farmacológicos están en investigación. La pilocarpina es un agente parasimpatomimético cuyo efecto secretagogo muscarínico debe sopesarse frente a su indeseable efecto miótico. En el glaucoma, la pilocarpina puede compensar la sequedad que puede producir algún b -bloqueante. El betanechol tiene la acción muscarínica de la acetilcolina. La eledoisina (Eloisín) es un endecapéptido extraído de las glándulas salivares posteriores del pulpo mediterráneo Eledone moscata, que estimula la secreción lacrimal; el colirio Eloisin contiene un 0'04 % de eledoisina.
C.6 MUCOLÍTICOS Y MUCORREGULADORES Aunque el término mucolítico hace referencia al efecto de lisar los grumos mucínicos, ésta es una acción casi inexistente. Los mucolíticos son substancias que fluidifican el mucus produciendo y manteniendo un mucus laxo; la capacidad de revertir la fluidez del mucus ya conglutinado es ínfima. En dacriología, los mucolíticos, y no los lípidos, son los que pueden llamarse emolientes, puesto que reblandecen la mucina o evitan su solidificación. Parte de la acción de las drogas llamadas mucolíticas actúan sobre la lágrima del mar lacrimal, pero su acción más importante ocurre intracelularmente durante el proceso de formación de la mucina, facilitando su producción y mejorando su calidad. Por ello, la mayoría de los mucolíticos actúan también como normo e hipersecretores mucínicos. La bromhexina o N-ciclohexil-N-metil-(2-amino-3'5-dibromobencil)-amino es un derivado sintético de la vasicina, un alcaloide vegetal. Tiene un amplio uso como mucorregulador en los bronquíticos, pues se ha mostrado como un evidente fluidificador de las secreciones bronquiales. Su acción fluidificante se hace favoreciendo la formación de mucina y no fragmentando los acúmulos de mucopolisacáridos ya conglomerados. Con el uso de bromhexina, Vergés et al (1982) no encontraron mejoría en la prueba de Schirmer, pero sí en las pruebas que denotan idoneidad de la secreción mucosa (secreción de mucina, rosa bengala, tisc/but) Algunos autores encuentran que la bromhexina tópica aumenta también la secreción lacrimal acuoserosa. Así lo comprobó Grosse Ruyken 1973 administrando bromhexina en colirio (Dacrio-Biciron), y Tiburtius et al 1973 empleando un colirio de clorhidrato de bromhexina al 0'1 y 0'2 % a dosis de una gota 3-5 veces diarias en pacientes con SS o conjuntivitis crónica atrófica. Sin embargo algunos autores, como Wright 1971, no encuentran mejoría en pacientes con ojo seco. La bromhexina está incluida en Dakryo Biciron y Ophtosol. Otras drogas mucorreguladores usada en dacriología son tyloxapol (Enuclene), N-acetil-cisteína (Ilube, Fluimucil ampoules, Mucomyst), metil cisteína (Visclair) y mesna o 2-mercaptoetanesulfonato sódico (Ausobronc, Mistrabron, Mucofluid, Mucolene). La fibrinolisina o plasmina (E.C. 3.4.21.7) está siendo usada experimentalmente como mucolítico.
C.7 ANTIINFLAMATORIOS, INMUNOSUPRESORES Algunos colirios frecuentemente usados en ojo seco para mejorar los signos y síntoma, incluyen antiinflamatorios, como la fluorometholona en Isopto Flucon. El colirio de Ciclosporina A al 2% en aceite de ricino o en aceite de oliva virgen no está comercializado, pero se puede usar en fórmula magistral en la prevención del rechazo de transplantes corneales, conjuntivitis vernal, úlceras corneales reumáticas y keratoconjunctivitis sicca (Rodríguez García 1991, Castroviejo Bolíbar 1993). Se prepara esterilizando el aceite a 160º durante 30 minutos en estufa y mezclando 4 mm con 1 ml de la preparación oral Sandimmun (Sandoz) en cada frasco de colirio previamente esterilizado. Según la pauta de Kervick, se aplica 4 veces diarias el primer mes y 2 veces diarias después. Inicialmente es frecuente la sensación de picor con cada instilación. Hace varios años se había reportado que la ciclosporina A tópica aumenta la lacrimación en modelos animales (Kaswan et al 1989), lo que se ha confirmado en el humano con KCS (Kervick 1992, Lemp 1992, Mendicute 1994). Las células T son las iniciadoras de la autoagresión ocular. La ciclosporina A bloquea los genes implicados en la activación de las células T-killer (pero no a las T-helper), interfiriendo la producción celular de interleucina-2. La ciclosporina entra en la célula ligada a la ciclofilina (una inmunofilina). Ya dentro, este complejo se liga a la calcineurina (una fosfatasa serina-torina dependiente de Ca2 y de calmodulina), impidiendo su actividad enzimática, y consiguientemente bloquea la activación de varios genes de citoquinas, incluyendo la interleukina-2.
C.8 VASOCONSTRICTORES ADRENERGICOS, ASTRINGENTES Cloruro de tetrahidrozolina: Murine Plus, Soothe, Visine Extra. Nafazolina: Allergy Drops, Comfort Eye Drops, Degest 2, Estivin II. Fenilefrina: Isoptofrin, Neo-Lacrim, Prefrin, Relief, Zincfrin. Sulfato de zinc: Zincfrin.
D. PREPARADOS COMERCIALES DE LÁGRIMAS ARTIFICIALES Y AFINES La siguiente lista ha sido hecha usando información suministrada por los respectivos laboratorios. Tampones, preservantes y otros ingredientes faltan en algunos casos. El agua está presente en todos , y no se incluye en la lista.
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