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Los dacrioaljibes son depósitos de lágrima artificial que alojados en las gafas, en un bolsillo, o pendientes de un collar, llevan su líquido mediante un tubo a la cuenca lacrimal, suministrándolo bien por la abertura interpalpebral o bien por vía quirúrgica subcutánea

A nuestro saber el primer dacrioaljibe fue hecho por McLean (1945), quien con un receptáculo fijado a unas gafas intentaba la humectación continua del ojo. Más tarde, el padre Flynn (Flynn et al 1967, Flynn 1968) aplicó una bomba de perfusión, y Trevor Roper 1967, Dohlman et al 1971, Rao 1974, Flynn 1975, Charleux et al 1973, 1977, Ralph et al 1975, Tautin et al 1981, etc. añadieron sucesivas modificaciones.

Nosotos hemos utilizado microbombas de infusión lenta para diabéticos (Bomba Infusa D-SLT, Medis, Milán, Italia), con capacidad para 10 y 20 ml, que cargada de BSS y colgadas al cuello, llevan el substitutivo lacrimal al ojo por un tubo que penetra bajo la piel detrás de la oreja, y subcutáneamente alcanza la cuenca lacrimal por el fórnix lateral (figura 40-1). Es necesario usar una bomba para cada ojo, pues si se usa una sóla para ambos, pequeños diferencias posicionales de la resistencia de los tubos hace que todo el líquido fluya hacia un ojo sólo. Las dificultades de porte, las infecciones, el arrancamiento o movilización accidental de los tubos, la molestia de cuerpo extraño de la desembocadra del tubo en el fórnix conjuntival o la eventual abrasión conjuntival o corneal, hicieron que ninguno de nuestros casos pudiese alcanzar un porte de los dacrioaljibes de 6 meses, por lo que abandonamos su uso.

Figura 40-1. Colocación de un dacrioaljibe. A, Creación de una apertura en el fórnix conjuntival lateral y de un túnel subcutáneo que alcanza la región retroauricular superior. B, Tubo de silicona con una boquilla en Y, que conectará la cuenca lacrimal con la bomba de perfusión de lágrima artificial. C, El tubo es colocado a lo largo del túnel subconjuntival con la boquilla asomando a la cuenca lacrimal. D, La boquilla se sitúa en el fórnix lateral, y allí se sutura a la conjuntiva. E, El tubo de silicona sale por detrás de la oreja donde se sujeta con esparadrapo o con una vuelta a la oreja. F, El otro extremo del tubo conecta a una bomba de perfusión continua. G, La bomba se transporta por el paciente en una bolsa colgada al cuello. Cada ojo lleva un sistema de perfusión separado.

Herzog et al 1976b creemos fue el primero en cultivar lacrimocitos de rata. Introdujeron algunos lóbulos de glándula lacrimal en un medio con colagenasa, hialuronidasa y tripsina y obtuvieron la desintegración de los lóbulos y disociación de las células. En el resultante, 80 % eran lacrimocitos; 10 %, células de los conductos ductulares; y 10 %, células mioepiteliales. Por centrifugación aislaron los lacrimocitos y los conservaron en medio de Eagle. En el cultivo, los lacrimocitos conservan la orientación de su morfología, con un polo basal con el núcleo y un polo mundial con los microvilli (figura 40-2), y al cabo de unas horas tienden a contactar por sus caras laterales.

Figura 40-2. (Herzog et al 1976). Lacrimocito de rata aislado en medio de cultivo (x7300).

Posteriormente, diversos investigadores han cultivado lacrimocitos de múridos y felinos (Oliver 1980, Fritz et al 1980, Ohashi et al 1985, Oliver et al 1987). Así, Hann et al 1989 aislaron lacrimocitos de rata disociándolos con colagenasa, hialuronidasa y DNasa; por centrifugación obtuvieron un 90-95 % de lacrimocitos, que a continuación cultivaron en medio de Dulbecco-Eagle, encontrando , como los anteriores autores, que su proliferación era difícil.

Más tarde, otros autores han hecho cultivos de lacrimocitos, pero nunca se han empleado hasta el presente para transplantarlos al humano y tratar de corregir las insuficiencias de la glándula lacrimal. No obstante nada hace pensar que esto no vaya a ser posible en un futuro. Para ello, podrían usarse auto-lacrimocitos, alo-lacrimocitos o xeno-lacrimocitos cultivados y hechos inmunoadecuados en el laboratorio por modificación genética.

Las glándulas salivales se dividen clásicamente en mayores (parótidas, submandibulares y sublinguales) y menores (labiales, genianas, linguales anteriores, linguales posteriores y palatinas) (figura 40-3).

Figura 40-3. Disposición de las glándulas salivales. 1, Parótida. 2, Submandibular. 3, Sublingual. 4, Labiales superiores e inferiores. 5, Geniana. 6, Palatinas. 7, Linguales anteriores y posteriores.

La producción diaria de saliva es de 1 litro. En circunstancias basales, el 15 % se produce en la parótidas, 30 % en las submandibulares, 5 % en las sublinguales y 50 % en las glándulas menores.

La producción es muy diversa en unas y en otras glándulas salivales: la de la parótida es acuoserosa; la de la submandibular, 90 % acuoserosa y 10 % mucosa; la de la sublingual, 90 % mucosa y 10 % acuoserosa; la de las labiales inferiores y superiores, acuoserosas y mucosas; las linguales anteriores, acuoserosas y mucosas; las linguales posteriores de von Ebner, acuoserosas, las linguales posteriores de Weber, mucosas; las palatinas, mucosas; las genianas, acuoserosas y mucosas. Estas diferencias en la naturaleza de la secreción se manifiestan en diferencias bioquímicas y biofísicas. Así, la viscosidad del segregado es de 1'5 centipoises en las parótidas, 3'5 cps en las submandibulares y 13 cps en las sublinguales.

La saliva total es un complejo de secretados multiglandulares que tienen unas fluctuaciones cualitativas muy superiores a las que suele tener la lágrima. Las características bioquímicas y biofísicas de la saliva total no se separan mucho de las de la lágrimas, y en aquellos parámetros en que más se separan, la experiencia ha mostrado que son bien tolerados por la superficie ocular.

	Lágrima	Saliva total
Peso específico	1004-1008	1002-1012
Tensión superficial	40 dinas/cm	15-26 dinas/cm
Presión osmótica	300-310 mOsm/l	200-310 mOsm/l
pH	7'47	6'75-7'25
Viscosidad a 37ºC	1 centipoise	2-3 centipoises

Los componentes orgánicos de la saliva son seroalbúmina, seroglobulina, urea, ácido úrico, creatinina, mucina y algunos aminoácidos y enzimas tales como triptófano, amilasa salival (ptialina) y lisozima. Los componentes inorgánicos más importantes son cloruro sódico, cloruro potásico, bicarbonato sódico, fosfatos monosódico y disódico, fosfato cálcico y sulfocianato potásico. Desde milenios atrás se sabe que el ojo tolera satisfactoriamente la saliva (Evangelio de San Marcos 8,23, Evangelio de San Juan 9,6)

Filatov et al 1951 publicaron la transposición del conducto excretor de la parótida a la cuenca lacrimal. Su técnica inicial fue modificada por numerosos autores. A nuestro entender, las dos aportaciones técnicas más importantes han sido la prolongación del conducto de Stenon con mucosa bucal y el cambio del abordaje externo con una amplia incisión preauricular por el abordaje intrabucal.

La técnica se desarrolla como sigue (figura 40-4): Tras abrir la boca con un forceps bucal, se identifica la desembocadura del conducto parotídeo en las inmediaciones del segundo molar superior; cuando no es bien visible, la identificación se facilita comprimiendo la parótida externamente sobre la piel y observando donde aflora en la mucosa geniana una gota de saliva. Una vez que se identifica la desembocadura del conducto de Stenon, se da sobre ella un punto de sutura cuya finalidad es servir de reparo y no perder su localización

Figura 40-4. Transposición del conducto parotídeo a la cuenca lacrimal. A, identificación de la desembocadura del conducto de Stenon. B, Aislamiento por vía intrabucal del conducto. C, Creación de un túnel subcutáneo hasta el fórnix conjuntival inferolateral. D, Extracción por el fórnix conjuntival del embudo de mucosa bucal que se continúa con el conducto de Stenon; sutura entre sí de las mucosas bucal y conjuntival. E, Situación definitiva unos meses después.

Alrededor de este punto, se pinta sobre la mucosa bucal con violeta de genciana un circulo de 1'5 cm de diámetro. El circulo se corta con bisturí y a partir de él la mucosa se despega del tejido subyacente con tijeras.

Se introduce una sonda retrogradamente por el conducto y se hunde lo más posible, cuidando de no hacer una falsa vía. Después se continúa la disección alrededor del conducto de Stenon, profundizando lo más posible, aproximadamente 3-3'5 cm.

A partir de este punto, y siempre desde dentro de la boca, se va abriendo con tijeras un tunel subcutáneo desde la superficie lateral del músculo masetero hasta la mitad lateral del fórnix inferior, donde las puntas de las tijeras se exteriorizan a lo largo de una herida de 1 cm de largo en la parte más profunda del fórnix inferolateral.

Por la periferia del círculo de mucosa bucal que rodea la desembocadura del conducto de Stenon se pasan 4 puntos de seda simétricamente distribuidos a lo largo de su circunferencia. Los 8 cabos resultantes, dejándoles al menos 5 cm de longitud a cada uno, se pasan a lo largo del túnel subcutáneo y se exteriorizan por el fórnix conjuntival. Estos hilos arrastrarán la mucosa oral y el conducto de Stenon a lo largo del túnel subcutáneo.

El círculo de mucosa oral toma una forma plegada infundibular. Las 4 suturas se cosen a los bordes de la herida conjuntival, una en cada extremo de la herida lineal y las otras en el centro de los labios de la herida. Cuatro suturas entre las cuatro previas aseguran una buena continuidad entre las mucosas oral y conjuntival. Las suturas se quitan una semana después.

Complicaciones posibles son la restricción de los movimientos oculares si el conducto de Stenon tracciona del labio posterior de la herida conjuntival, y entropion, si tracciona del labio anterior. La sección accidental de lóbulos parotídeos puede producir un seroma subcutáneo. La estimulación de la parótida al comer produce lágrimas de cocodrilo; si tras algunos meses las lágrimas de cocodrilo resultan muy molestas, puede hacerse la denervación del nervio auriculotemporal (figura 40-5); si esta denervación no resuelve el problema del lloro prandial por la existencia de fibras inervatorias que siguen otro camino, la transposición puede revertirse, y devolver el conducto a su lugar natural.

Figura 40-5. Extirpación de un trozo de nervio auriculotemporal para evitar las lágrimas de cocodrilo. A, Apertura cutánea en la región preauricular. B, Identificación y aislamiento del nervio auriculotemporal; extirpación del mismo.

La derivación del conducto de Stenon es útil incluso en pacientes con moderada boca seca, porque una pobre secreción para la boca (una glándula parótida normal produce 75 ml/día) puede ser suficiente para el ojo (una glándula lacrimal normal produce 5-10 ml/d). La secreción parotídea es casi totalmente acuoserosa.

Los transplantes de glándula salival tienen varias limitaciones importantes . Si el xeroftalmos se debe a una enfermedad exocrina autoinmune, las glándulas salivales están también afectadas; por ello, los autotransplantes se seguirán destruyendo parcialmente, y los heterotransplantes necesitarán un tratamiento inmunosupresor cuyos pros y contras habrá que sopesar. Otro tanto ocurre en las enfermedades mucosinequiantes, en las que si se mantiene la evolución de la enfermedad, los transplantes glandulares salivales se atrofian, tal vez por cierre de sus conductos excretores.

La secreción es diferente para cada tipo de glándula, lo cual puede permitir seleccionar el tipo de glándula a transplantar según las necesidades del ojo.

La secreción producida es escasa. En los pacientes transplantados con fragmentos de glándulas salivales la prueba de Schirmer aumenta aproximadamente sólo 1 mm por centímetro cúbico de glándula transplantada en caso de glándula sublingual y aproximadamente el doble si la glándula es submandibular o parótida. Para apovechar este escaso aumento de la secreción es conveniente preceder o simultanear la operación de transplante del parcheo de los puntos lacrimales, de una cisternoplastia o de una operación reductora de la abertura palpebral. La secreción de los fragmentos transplantados no aumenta por estímulos reflejos ni emocionales, pues la glándula permanece denervada, pero sí aumenta por la instilación tópica de pilocarpina.

Para conocer la pervivencia del tejido glandular transplantado se puede recurrir a varias pruebas (1) La mejoría de los síntomas y signos de ojos seco, lo que es bastante impreciso, aunque digno de tener en cuenta. (2) La biopsia de un fragmento de tejido transplantado y comprobación de acinos funcionantes es prueba clara de funcionamiento (Murube et al 1990b, 1991), pero no puede repetirse a menudo pues el tejido transplantado es escaso. (3) El aumento de la amilasa vertida al mar lacrimal (Murube et al 1994), ha mostrado que el líquido recogido de la cuenca lacrimal del ojo transplantado tenía valores medios de amilasa de 5.148 U/l, mientras que en los ojos controles adelfos no transplantados estos niveles eran de 635 U/l.

Se han hecho alotransplantes de glándula submandibular tanto en forma de transplante con anastomosis vascular como de fragmentos sin anastomosis vascular (Murube et al 1994).

Esta técnica es quirúrgicamente compleja, y sólo justificable en casos de ojo seco grado 3 con normalidad de las glándulas salivales. La glándula más fácil de transplantar es la submandibular (figura 40-6).

Figura 40-6. Transplante de glándula submandibular a la fosa temporal, con anatomosis vascular. A, Apertura de la fosa temporal, extracción de su masa muscular anterior, perforación con fresa de la pared ósea lateral de la órbita y conexión con la cuenca lacrimal. B, Incisión cutánea submandibular. C, Disección de la glándula y del conducto de Wharton. D, Aislamiento de la rama del nervio facial vecina, sin herirla. E, Extracción de la glándula in toto. F, Colocación de la glándula, ya procesada, en la fosa temporal, sutura vasculo-vascular, y sutura del conducto de Wharton a la conjuntiva. G, Cierre de la herida. H, Escintilografía mostrando la captación de isótopos radioactivo y el funcionamiento de la glándula transplantada unos meses después.

Se prepara el lecho receptor afeitando el cuero cabelludo temporal. Se hace una incisión de 6 cm aproximadamente horizontal desde el inicio de la zona pilosa a la altura de la ceja. Se localizan la arteria y vena temporales superficiales, se cortan y se pinzan. Se extirpa la masa muscular de la parte anterior de la fosa temporal en cantidad aproximada de 10 ml. Se perfora la pared externa de la órbita por detrás del reborde orbitario y se abre la conjuntiva adyacente para conecta la herida de la fosa temporal con el fórnix conjuntival lateral. Se deja momentáneamente una gasa húmeda sobre este campo quirúrgico.

Después se cambia de campo, y se hace una incisión de 3 cm que sigue la parte interna de la rama horizontal del maxilar, por delante de su ángulo. Se atraviesa el músculo platisma. Se identifica la rama maxilo-bucal del nervio facial y se desplaza para exponer el polo posterior de la glándula submandibular; la manipulación excesiva o la distentensión del nervio puede producir una leve paresia del lado homolateral de la boa durante algunas semanas la sección del nervio produce una parálisis permante homolateral de la boca. La glándula salival submandibular se va disecando, y cuando se localiza el ganglio submandibular adherido a su superficie, con aspecto de un pequeño grano de arroz blanquecino, se cortan sus raíces proximales dejando el ganglio adherido a la glándula (sección nerviosa preganglionar). La disección de la glándula se continúa hacia adelante y adentro a lo largo de 4-5 cm, y se sigue alrededor del conducto de Wharton hasta debajo de la lengua, incluyendo un poco de la mucosa que bucal que rodea la desembocadura del conducto. Después, se seccionan la arteria y vena principal de la glándula y se extrae ésta. Inmediatamente, la vena se perfunde con solución fría (5ºC) de heparina y con perfadex y se transplanta al lecho previamente preparado en la fosa temporal.

Una vez colocada la glándula submandibular en la fosa temporal se suturan sus vasos a la arteria y vena temporales superficiales (que habían sido previamente pinzadas) con alrededor de 20 puntos de nylon 10-0 cada anastomosis. Terminada la sutura se desclampan los vasos y si hay algún escape sanguíneo se corrige con nuevas suturas. El conducto de Wharton se pasa por el agujero abierto en la pared lateral de la órbita y la mucosa bucal que rodea su desembocadura y se cose a la conjuntiva del fórnix conjuntival lateral. Finalmente se cierra el cuero cabelludo sobre la glándula transplantada.

El tratamiento postoperatorio con antibióticos, corticoides y perfusión venosa de Dextrán 70 se aplica durante varios días. El tiempo de protrombina debe mantenerse entre 10 y 20 segundos durante un mes. Si no se hizo autotransplante, sino alotransplante, hay que añadir tratamiento inmunosupresor.

La glándula transplantada tiene una denervación parasimpática pregangliónica (por sección del nervio lingual) y ortosimpática postgangliónica (por sección de su arteria nutricia), y produce una buena secreción basal sin ritmo prandial. Esta técnica fue introducida por nosotros en el conejo y en el humano en autotransplante (Murube 1986a) y en alotransplante (Murube 1988a), y su eficacia, en cuanto a supervivencia histológica ha sido ratificada experimentalmente en modelo animal por Kumar et al 1990 (Murube et al 1995, Murube 1996e).

El transplante de una glándula sublingual salival en un bloque, colocándolo en el fórnix conjuntival superior entre el elevador del párpado superior y el techo orbitario, se sigue de necrosis por dificultades de revascularización. Por el contrario hay una revascularización espontánea si se transplantan fragmentos de glándulas salivares mayores (sublingual, submandibular y parótida) a la cuenca lacrimal (Murube 1986a, 1988a, 1994, 1995a, 1996e).

La técnica es sencilla (figura 40-7). Se inicia con la preparación del lecho receptor palpebral. Para ello, se evierten los parpados (el superior con doble eversión con separador de Desmarres). Previa inyección subconjuntival de suero salino o sin ella, se secciona la conjuntiva a lo largo del borde orbital de los tarsos y se diseca en dirección a los fórnices, separándola del músculo de Müller y la aponeurosis del elevador en el párpado superior, y del músculo tarsal inferior y fascia cápsulo-palpebral en el párpado inferior.

Figura 40-7. Transplante de glándula sublingual, en fragmentos sin anastomosis vascular. A, Se prepara el lecho receptor, evertiendo el párpado superior con retractor de Desmarres. B, Se secciona la conjuntiva a lo largo del borde orbital del tarso y se despega del tejido subyacente. C, Extracción de una glándula sublingual. D, Fragmentación de la glándula en rodajas. E, El tejido a transplantar se cubica usando una jeringuilla con BSS y F, introduciéndolo en ella, y midiendo el ascenso del nivel líquido. G, Los fragmentos glandulares se colocan sobre el lecho palpebral previamente preparado, y H, se recubren de conjuntiva. I, El tejido transplantado regenera y sobrevive, como se aprecia en esta biopsia, realizada meses después.

Después, se toma un bloque de glándula salival mayor de 1-2 ml de volumen. Si la glándula es la submandibular o la parótida el bloque glandular debe incluir solo parénquima secretorio y su estroma interno; si la glándula es sublingual, que sólo está separada de la cavidad bucal por la mucosa bucal, se extirpa la glándula incluyendo esta mucosa en un bloque, de forma que los pequeños conductos excretores de la glándula no se separan de la mucosa que atraviesan.

La glándula más fácil de tomar es la sublingual. Se abre la boca con un separador de Gosset. La glándula sublingual hace relieve bajo la lengua, a cada lado del frenulum linguae.

Después, los bloques glandulares tomados se cortan en 2-5 rodajas más o menos paralelas a la dirección de los conductos excretores, de 1-2 mm de espesor. La porción distal de cada rodaja debe marcarse con un colorante vital o con una sutura, excepto en las glándulas sublinguales en las que la mucosa sirve de reparo. Estas rodajas se colocan sobre el lecho cruento palpebral, unas al lado de otras, hasta cubrir el lecho, orientando sus conductos excretores hacia el borde del tarso, y se suturan al lecho con tres o cuatro puntos de sutura reabsorbible para asegurar que se mantengan extendidas. Finalmente, se repone la conjuntiva septal cubriendo los fragmentos y se cose con la conjuntiva tarsal. Cuando la glándula es submandibular o parótida, la conjuntiva cubre todo el fragmento, pero cuando la glándula es sublingual y cada fragmento conserva la conjuntiva que lo tapiza, se deja que este fragmento de mucosa quede tapizado la cuenca lacrimal entre las conjuntivas tarsal y septal

El proceso de regeneración del tejido fue establecido en injertos de glándulas sublinguales en conejos, por Moriche 1988 y Moriche et al 1988, 1989, mostrando una primera fase de necrosis del injerto seguida de otra de regeneración, y observando que la mejor regeneración se hace en los fragmentos del injerto situados junto al tejido muscular del parpado.

Consiste este tipo de transplante en transferir al ojo un fragmento de glándula salival menor sin separarlo de la mucosa que lo reabre. La mayor ventaja de los transplantes glándulo-mucosos es que no se fragmentan los lobulillos secretorios y que los conductos de desagüe permanecen intactos. Venimos usando este tipo de transplante desde hace 2 años, no habiendo hecho hasta el presente ninguna comunicación sobre ello. Hemos usado las glándulas palatinas y las labiales superiores e inferiores, siendo estas últimas las que preferimos por su fácil accesibilidad quirúrgica (figura 40-8).

Figura 40-8. Tansplantes glándulo-mucosos en bloque único. A, Toma de tejido de glándulas palatinas. B, Toma de tejido de glándulas labiales inferiores. C, Bloque glándulo-mucoso visto por su cara mucosa. D, bloque glándulo-mucoso visto por su cara glandular. E, El transplante se lleva a un lecho palpebral como el de la figura 40-7 B, y se sutura su mucosa bucal a la conjuntival. En este caso se han hecho sendos transplantes a los fórnices superior e inferior. F, El mismo transplante, dos meses después. G, Esquema de la disposición final del transplante.

Se prepara el lecho ocular como para un transplantes de fragmentos glandulares, es decir, separando la conjuntiva del substrato musculoseptal, a partir del borde tarsal. Después, se secciona un fragmento de mucosa oral con sus glándulas adheridas. En el caso de las glándulas labiales inferiores, los lobulillos secretorios, situados unos junto a las otros, forman un manto casi continuo que cubre en altura desde el labio hasta el surco gingivo-labial, y en anchura desde aproximadamente una comisura labial hasta la otra. Cada lobulillo tiene aproximadamente 3x3x3 mm, por lo que un fragmento de mucosa labial de 2x3 cm con sus correspondientes glándulas adheridas suministran 0'6 c.c. de tejido glandular. El bloque de tejido mucoglandular se obtiene haciendo una incisión fusiforme con eje mayor horizontal de 2-2'5 cm y eje menor vertical de 1 cm. Así se obtiene un bloque paralelepipédico que se lleva al lecho previamente preparado en el párpado, y que se coloca con su cara glandular o cruenta sobre el lecho preparado en los párpados, y con su cara mucosa hacia el interior de la cuenca lacrimal en continuación con la conjuntiva. El transplante se fija cosiendo la mucosa bucal a la mucosa conjuntival con varios puntos de sutura y se mantiene el ojo cerrado durante 7-14 días.

Este tipo de transplantes es el que hasta el presente ha dado mejores resultados

La mucosa bucal no es un buen sustituto de la mucosa de la cuenca lacrimal, ya que carece de células caliciformes en la mayor parte de su superficie. Sin embargo, ha sido muy usada para reconstruir la cuenca lacrimal, con lo que se obtiene un buen resultado tectónico, pero no mucosecretor.

La mejor mucosa para transplantes mucosos es la proveniente de la conjuntiva del ojo contralateral (Lemp 1987), pero esto no es siempre posible. La de la fosa nasal (Murube 1993b, 1995a) puede tomarse del septum nasi, de la pared lateral o del cornete inferior (figura 40-9). Es mucho más gruesa, opaca y rojiza que la conjuntiva, por lo que se usa sólo para los fórnices.

Figura 40-9. Transplante de células mucíparas. A, ojo afecto de simblefaron por causticación. B, Preparación del lecho del transplante, separando el párpado de tejido episcleral cicatricial. C, Lecho preparado. D, Toma de mucosa nasal, pasado el vetibulum nasi. E, Colocación y sutura de la mucosa.

Con motivo de una pequeña tumoración en la carúncula de un ojo, hemos hecho desde 1990 tres transplantes de media carúncula del ojo contralateral, incluyendo en el fragmento formaciones pilosas y glándulas lípidas carunculares (figura 40-10). Con ello pretendíamos recuperar la morfología del mar lacrimal más parecida a la normal, y suministrar al mismo tiempo lípidos y mucina a un área que naturalmente los tiene,

Figura 40-10. Transplante de carúncula. A, Extirpación de la carúncula de un ojo. B, Extirpación de media carúncula del ojo contralateral. C, Sutura del fragmento caruncular en el primer ojo. D, Estado final meses después.

Como las funciones bioquímicas y biofísicas de la carúncula y de sus glándulas permanecen en el terreno de las hipótesis, el fundamente para hacer esta intervención no tenía grandes apoyos, pero tampoco nada que lo contraindicase.

Los pacientes evolucionaron normalmente y su flujo lacrimal y superficie ocular son normales y no tienen manifestaciones de ojo seco. Tal vez habría ocurrido lo mismo si no se hubiese hecho el autotransplante.