TRATAMIENTO DEL OJO SECO REDUCIENDO
LA FISURA PALPEBRAL

Juan Murube

La blefarorrafia medial es estéticamente bastante acepetable, pues teniendo la zona tapada (carúncula, plica semilunar) una coloración rosada, más parecida a la de los párpados que a la de la conjuntiva bulbar, su ocultación por la blefarorrafia no es muy ostensible.

No haremos mención de las blefarorrafias mediales que sueldan los bordes palpebrales desde su ángulo medial y se extienden lateralmente un número menor o mayor de milímetros, porque son técnicas generales de oculoplástica. Sólo haremos mención a dos técnicas específicas de la dacriología, como son la blefarorrafia prepunctal y la blefarorrafia punctal.

Blefarorrafia prepunctal (Murube 1995). Tras infiltración regional o local de la parte medial de los párpados con anestesia con epinefrina, se hace una incisión de 3 mm de largo y 2 mm de profundidad paralela al borde del párpado y justo por delante del punto lacrimal. Los dos extremos de esta incisión se continúan con dos incisiones hacia adelante creando así un colgajo. El procedimiento es repetido en el párpado contra-altitudinal, justo frente al colgajo tallado en el primer párpado (figura 42-1A).

Los dos colgajos son afrontados por sus caras cruentas y suturados uno contra el otro (figura 42-1B). Para evitar que durante el proceso de cicatrización se desgarren las suturas de la blefarorrafia prepunctal, se añade una blefarorrafia central temporal con una sutura almohadillada de colchonero que se mantiene durante 10-14 días.

Figura 42-1. Blefarorrafia prepunctal. A, Incisión de sendos colgajos cutáneos en los bordes palpebrales, por delante de los puntos lacrimales, con base de rotación anterior. B, Vista sagital, mostrando la sutura de los colgajos entre sí (Tomado de Murube J. En: Boyd BF. Atlas de Cirugía Ocular. Highlights of Ophthalmology. Panamá. V. II, pp 232-233).

La blefarorrafia prepunctal cierra casi totalmente el lago lacrimal (figura 42-2) reduciendo la superficie expuesta en aproximadamente 25 mm2. Además baja el párpado superior aproximadamente 1 mm a nivel de la córnea, reduciendo aún más la fisura interpalpebral. Cuando la blefarorrafia medial se une a una lateral de 3 mm, el párpado superior desciende aproximadamente 2 mm.

Figura 42-2. Aspecto de un ojo al que se hizo una blefarrorrafia punctal unos meses antes.

Blefarorrafia punctal (Murube 1995). Esta blefarorrafia consigue la aproximación de los párpados, ocluyendo al mismo tiempo los puntos lacrimales. Se extirpa de cada borde palpebral una fina lamela rectangular de tejido cutáneo de 3 mm de largo en direción medio-lateral, por 2-2'5 mm de ancho en dirección anteroposterior (figura 42-3A). Las dos lamelas, una en cada párpado, deben quedar afrontadas entre sí, e incluir en su interior su punto lacrimal. Para ello, el corte anterior debe seguir el borde libre del párpado, justo por detrás del nacimiento de las pestañas, y el corte posterior debe ser paralelo al anterior e inmediatamente por detrás de la arista posterior del párpado, en el inicio de la conjuntiva, para pasar por dentrás del punto lacrimal. Los extremos de las dos cortes son unidos con dos nuevas incisiones, anteroposteriores, paralelas entre sí. La profundidad del tejido removido incluye el epitelio y un poco de corion subyacente, hasta que aparezca sangre (figura 42-3B).

Como el punto lacrimal inferior es de localización más lateral que el superior, el del inferior debe quedar un poco lateral en la superficie cruenta y el superior un poco medial.

Despues se cosen las dos superficies cuentas, empezando por los bordes posteriores y siguiendo por los anteriores (figuras 42-3 C y D). Se pueden dar suturas absorbibles o bien suturas transfixiantes que unen las zonas deseadas pero se anudan en la cara anterior del párpado, y que se retiran a los 10-14 días. La inmovilidad de los párpados durante este tiempo puede asegurarse con una blefarorrafia temporal del centro de los párpados, con un punto de colchonero sobre almohadillas (figura 42-3E).

La blefarorafia punctal, ademas de reducir la hendidura palpebral, ocluye los puntos lacrimales (figura 42-3F).

Figura 42-3. Blefarorrafia punctal. A Delimitación de las áreas a escindir, incluyendo los puntos lacrimales. B, Extirpación de las láminas previamente delimitadas, incluyendo epitelio y una pequeña cantidad de corion. C, Sutura entre sí de las dos superficies cruentas, empezando por los labios posteriores y siguiendo por los anteriores. D, Cumplimiento de las suturas interpalpebrales. E, Colocación de una sutura de aproximación con almohadillas. F, Estado de la blefarorrafia punctal unos meses después.

BLEFAROPTOSIS PROVOCADA

Se evierte el párpado superior y se corta la conjuntiva a lo largo del borde tarsal superior. Se desinserta el músculo tarsal superior (de Müller) y se vuelve a coser la conjuntiva (Murube 1995).

Un descenso del párpado superior de 1 mm reduce la fisura palpebral, y por tanto la exposición del mar lacrimal, en aproximadamente 30 mm2. La mayoría de los dacriólogos sólo recomiendan esta cirugía cuando existe una retracción del párpado superior o una proptosis ocular excesiva por hipertiroidismo, alta miopía u otra razón.

RESTABLECIMIENTO DE LA CONGRUENCIA PÁRPADO/OJO

Hay muchas condiciones oculares, tales como lagoftalmos, ectropion, entropion, colobomas palpebrales, grandes bulas filtrantes, pterygiones, etc., que provocan incongruencia párpado/ojo, y con ello ojo seco tantálico o real. La solución de cada una de estas situaciones pertenece al campo de la cirugía reconstructiva, más que al de la lacrimal, aunque ello provoque un beneficio dacriológico. No haremos aquí exposición de estas técnicas quirúrgicas.

BLEFARORRAFIA LATERAL

La superficie del mar lacrimal expuesto oscila entre 1'5 y 2'5 cm2. Una moderada blefarorrafia puede aminorarla, sin gran deterioro estético. Una gran blefarorrafia puede ser necesaria en los casos graves.

A lo largo del pasado y presente siglo se han publicado muchas variedades de blefarorrafia lateral. La más simple es la eliminación de una lamela del borde libre de ambos párpados a lo largo de los milímetros deseados, seguida de la sutura entre sí de ambos párpados. Una técnica más segura es hacer en el borde libre de cada párpado una incisión en T con su tramo largo siguiendo la línea gris del párpado y su tramo transverso atravesando el párpado desde su cara dérmica a la conjuntival. Estas incisiones deben tener 2 mm de profundidad. Los colgajos de borde libre así creados se cosen con sus homólogos del otro párpado, es decir, los dos internos entre sí, y los dos externos entre sí. Después, el ojo debe permanecer cerrado durante 10-14 días, bien mediante un parche oclusor, bien mediante una sutura almohadillada interpalpebral.

La blefarorrafia lateral no aumenta el menisco lacrimal cantal, pero reduce la superficie ocular expuesta y por tanto la evaporación. La longitud de la blefarrorrafia puede variar desde unos 2 mm en los casos más ligeros, a dejar sólo descubierta la pupila en los casos más graves

CISTERNOPLASTIA

Cisternoplastia es la creación de una cavidad en el canto lateral que aumente la retención de lágrima natural y de lágrimas artificiales, prolongando su acción en el ojo. Aunque sensu stricto es una blefarorrafia, pues une entre sí los dos párpados contra-altitudinales aunque sólo sea en su superficie anterior, realmente lo que se pretende con ella no es disminuir la fisura palpebral, sino crear un receso que aumente la cisterna natural y la retención de lágrima natural o artificial.

Figura 42-4. Cisternoplastia. A. Una lámina de margen palpebral es despegada en el ángulo lateral de ambos párpados, dejando fijos sus límites anteriores. B, Los dos colgajos resultantes se rotan hacia adelante, y sus bordes posteriores se cosen entre sí. (Tomado de Murube J. En: Boyd BF. Atlas de Cirugía Ocular. Highlights of Ophthalmology. Panamá. V. II, p 235).

La técnica quirúrgica se inicia haciendo una infiltración anestésica local o regional de la parte lateral de los parpados. Se pueden depilar los 3 milímetros laterales de ambos párpados, para trabajar más cómodamente. La primera técnica publicada (Murube 1993b, 1995) se hace de la siguiente forma: Se levanta en cada párpado una lamela de los 2 mm laterales del borde libre de cada párpado, de l mm de profundidad. Estas dos lamelas, una en cada párpado, se dejan unidas a la piel del párpado, que servirá de bisagra. Las dos lamelas se rotan y cosen entre sí por su borde cruento, dejando sus caras epitelizadas hacia el exterior y sus caras cruentas hacia el interior, fomando una cavidad hacia el márgen palpebral. En la cavidad se deja suturada una microtorunda durante los 10-14 días en que los párpados deben quedar inmóviles. Queda así una neocisterna (figura 42-5) con una capacidad que multiplica varias veces la preexistente (figura 42-6).

Figura 42-5. Cisternoplastia. A, al término de la intervención, y B, unos meses después.

Figura 42-6. Tinción de la cisterna lacrimal con fluoresceína. A, antes de la cisternoplastia. B, Después de la cisternoplastia.

Como esta modalidad de blefarorrafia a menudo falla, y ante el éxito de retención de lágrima cuando se consigue crear un receso estable, hemos ensayado diversos procederes (Murube 1996e), como es despegar un colgajo pediculado de la piel vecina al canto lateral, doblar sobre sí los 3finales de forma que quede tapizado de epitelio por ambas caras y, arrastrándolo hacia adelante, coserlos por sus bordes superior e inferior a dos incisiones hechas a lo largo de la arista anterior del margen de ambos párpados (figura 42-7).

Figura 42-7. Cisternoplastia por arrastre de piel del canto lateral. A, aspecto a los meses de la operación. B, retención lacrimal en la neocisterna.

Una cisterna lacrimal natural pueden contener de 0'1 a 1'5 m l de lágrima; la cisternoplastia puede aumentar varias veces esta capacidad, por lo que la retención de lágrima natural o artifical se hace mucho mayor, permitiendo aumentar el tiempo entre instilación e instilación. La técnica es fácil de ejecutar, y los resultados son estéticamente imperceptibles.