| Cuando
nacemos, nuestro sistema visual no está totalmente desarrollado por lo
que el ojo y sus anejos van a sufrir, en casi todas sus estructuras,
importantes cambios tanto cualitativos como cuantitativos, tanto anatómicos
como fisiológicos, más acusados en los primeros años de la vida pero
que no concluyen hasta pasada la pubertad.
TAMAÑO DEL OJO El volumen, la superficie y la longitud axial del ojo varían considerablemente durante los primeros años de la vida. El primer estudio de las medidas del ojo del niño lo hizo Krause en 1832 (1), en ojos de recién nacidos, poco después Huschke (1) publicó otro trabajo sobre el peso de ojos en recién nacidos y niños, y ya a finales del siglo, Collins (2), mide lo mismo el ojo que el cristalino, de fetos y recién nacidos, y lo compara con los resultados en el adulto. Desde entonces, se han publicado múltiples artículos incluyendo las más diversas medidas del ojo, de cada uno de sus componentes y de los anejos. Hasta los años 60 las medidas fueron anatómicas (cadáveres), en los 60 paquimétricas, y a partir de los 70 mediante ultrasonografía. La longitud axial al nacer, según la generalidad de los autores, nunca es tan baja como 15,5 mm ni nunca tan alta como 18 mm, y alcanza a los 14-15 años prácticamente el tamaño del adulto que oscila entre los 23 y 24,5 mm. Domínguez y col (sin publicar) encontraron ya variaciones durante la primera semana de la vida, pues al nacimiento la distancia antero-posterior era de 17,53 mm y a los 7 días era de 17,67. Hay tres fases de crecimiento (3,4): en la primera, desde el parto hasta los 2 años de edad, el ojo crece unos 4 mm, en la segunda que comienza a los 2 ó 3 años el incremento se enlentece acrecentando unos 0,4 mm por año durante los próximos 3 ó 4 para, después de los 5 ó 6 ya sólo aumentar poco más de 1 mm hasta alcanzar la longitud axial del adulto. No hay agrandamiento antero-posterior apreciable más allá de los 10 a 15 años. Para cada edad, la longitud axial de los varones es 0,3 ó 0,4 mm mayor que en las niñas. El diámetro transversal (5) pasa de 17 a 24 mm y el vertical de 16,5 a 23,5 mm desde el momento del nacimiento hasta alcanzar la edad adulta. La circunferencia sagital es de 52,2 mm y la transversal de 53 mm al nacer y de 76,2 y 76,9 respectivamente a los 15 años (6). La media del volumen en el neonato es de 2,8 cc. y el peso de 3 grs. y en el adulto el volumen es de 6,8 a 7,5 cc. y el peso de 7,5 gr. La superficie escleral del neonato es de 8l2 mm2 y la del adulto es de 2.450 mm2. Este crecimiento volumétrico es desproporcionado pues mientras el volumen del segmento anterior es un 75% u 80% el del adulto, el del segmento posterior es sólo la mitad de su volumen definitivo. Así pues los cambios más importantes del tamaño del ojo son por expansión de la superficie escleral que aumenta en los primeros dos meses el 50% del total de la superficie final del ojo.
ESCLERÓTICA CONJUNTIVA Y CÓRNEA En el niño la esclera es más delgada que en el adulto (0,45 mm en el primero comparado con 1,09 mm en el segundo), además es menos rígida y mucho mas elástica por lo que se colapsa mas fácilmente durante la cirugía, y también es mucho más celular que la del adulto puesto que necesita generar nuevas fibras colágenas para crecer. La conjuntiva infantil es más gruesa y elástica, tiene más células epiteliales y estas son más altas que en el adulto y se va haciendo cada vez más fina con la edad. La Tenon también es mas gruesa, elástica y adherente que la de los mayores. El saco conjuntival es normalmente estéril intraútero, pero se contamina en el canal del parto, y a los 5 días ya tiene la flora normal del adulto. La córnea en el recién nacido (7) mide entre 9 y 10,5 mm de base horizontal y 9,5 a 10,5 en su base vertical. Puede ser patológica con menos de 9 y más de 11 mm. En los primeros 6 meses de vida crece 1 ó 1,5 mm, y al año tiene prácticamente su tamaño definitivo entre 11,5 y 12 mm. Durante este primer año de vida se produce también una disminución del grosor corneal que pasa de 1 mm en el centro a 0,5 mm, lo que va a favorecer el aumento de la transparencia. La córnea también se aplana con el tiempo (4), pasando de 51,2 dioptrías al nacer a 45,2 al año de vida, se mantiene con escasas variaciones el año siguiente y pasa a 44 D a los 3 años; hasta llegar a la pubertad puede aún disminuir 1 D más. Su superficie pasa de 102 mm en el nacimiento a 130 mm a los 2 años de edad.
IRIS, PUPILA, CÁMARA ANTERIOR, CRISTALINO Y CUERPO CILIAR El color del iris cambia durante los seis primeros meses después del nacimiento, y depende de la cantidad de pigmento libre y del número de melanocitos existentes. Si el iris al nacer está poco pigmentado los ojos serán azules, y si tienen mucho pigmento serán oscuros, pero el color definitivo se alcanza a los doce meses, cuando ya tiene toda su pigmentación. La apertura pupilar es relativamente pequeña en la infancia comparada con la del adulto. Isemberg (8) en un estudio de cien infantes a pretérmino y término, estos muestran un diámetro pupilar de 3,6 (±0,9) milímetros en la penumbra. Clásicamente se considera que la situación normal del niño es la miosis, y así Pfister encuentra un tamaño pupilar de 1,5 mm, Bartels de 1,5 mm durante el sueño y 3 mm en vigilia, y Gudden de 0,7 a 1 mm. Se supone que la miosis del neonato se debe, a la casi constante situación de sueño en la que se encuentra, lo que origina la pérdida de los impulsos inhibidores centrales del motor ocular común, aunque también tiene que ver con el tamaño de la córnea, y con el pobre desarrollo del músculo dilatador del iris. Un diámetro pupilar menor de 1,8 milímetros o mayor que 5,4 milímetros en un recién nacido, suele considerarse anormal e indicación de una posible lesión neurológica; por ejemplo: una asfixia perinatal produce al principio una midriasis pero 24 horas después una miosis, una hemorragia intraventricular puede originar un aumento pupilar bilateral, una parálisis congénita del tercer par ocasiona una midriasis unilateral, y un síndrome de Horner una miosis también de un ojo. En niños a término normales, la pupila es sensible a la luz, pero en los prematuros, la existencia o no de respuesta, depende del grado de madurez. Robinson (8) encuentra que la respuesta de la pupila a la luz está presente a las 31 semanas de gestación. En el neonato la profundidad de la cámara anterior (9) varia de 2,4 a 2,9 mm con una media de 2,6 mm, y su crecimiento es de sólo 1 mm hasta alcanzar los 3,5 a los 20 años, para luego tener tendencia a disminuir debido al incremento cristaliniano. Al nacimiento la inserción del iris y cuerpo ciliar está cerca del espolón escleral. La posterior migración de estas estructuras durante el primer año de la vida, origina el receso angular. Mediante gonioscopia, se observa la ausencia de pigmento en el trabéculo uveal, que toma la apariencia de una membrana transparente; luego, a lo largo del primer año de vida se hace más opaco y pigmentado. Los procesos iridianos carecen de pigmento y la periferia del iris parece más fina y aplanada que en el adulto. La capa de células endoteliales cubre, durante el desarrollo fetal, el ángulo de la cámara anterior, fenestrándose inmediatamente después del nacimiento.
En el momento de nacer, el cuerpo ciliar es muy pequeño, está en contacto con la raíz del iris, no tiene forma triangular, y el músculo de Mueller no está desarrollado. La pars plicata tiene menos procesos que en el adulto y mide alrededor 1 mm, que es lo que también mide la pars plana. El tamaño definitivo del cuerpo ciliar (2,5 mm la pars plicata, 4 mm la pars plana) no se alcanza hasta los 7 años de edad. La presión intra-ocular en el niño, utilizando el sistema anestésico estandarizado de Domínguez (10), varía entre 5 y 14 mm Hg con una media de 9,56 mm Hg; se considera sospechoso de glaucoma entre 17 y 20 mm Hg y patológico por encima de esta cifra. El cristalino al nacer (9,11) tiene un grosor de 3,6 mm, y un diámetro de 4,5, y crece constantemente durante toda la vida. En los primeros años aumenta sobre todo en sentido ecuatorial, pues a los 12 años tiene prácticamente el mismo grosor mientras que su diámetro se ha doblado. A partir de entonces aumenta tanto en sentido antero-posterior como transversal, de forma que al llegar a los 70 años, puede tener 4 ó 5 mm de grosor y más de 9,5 mm de diámetro. La cápsula posterior apenas se engruesa, pero la anterior pierde su elasticidad original, y es dos veces más gorda en el adulto que en el niño.
ÓRBITA, PÁRPADOS Y ANEJOS La anatomía orbitaria cambia con el crecimiento del cráneo y la cara. Las transformaciones más rápidas de forma y volumen (12) se presentan entre los 6 meses de gestación y los 18 meses de vida.
Al nacer el volumen de la órbita (13) es de 10,3 cc., al año es de 22,3 cc. a los 8 años es de 39,1 cc. y en el adulto es de 59,2 cc. en el hombre y de 52,4 cc. en la mujer. La abertura orbitaria es casi circular al nacimiento pero con el crecimiento de los huesos de la cara y del cráneo, el reborde orbitario se va haciendo oval de eje mayor horizontal. La muesca orbitaria se sitúa más lateralmente, casi en la mitad del margen supra-orbitario, y la fosa lagrimal es más profunda y más cónica en los niños que en los adultos. El techo orbitario en el niño es más largo y plano que en el adulto, y el ala mayor del esfenoides contribuye en gran parte a formar la pared lateral de la órbita. Con el desarrollo de las estructuras medio-faciales, el ángulo interno de la órbita se hace más divergente, y su eje transversal, se hace más caído. En el recién nacido la hendidura palpebral es estrecha (14), lo que da a los niños el aspecto de ojos redondos, pero esto empieza a cambiar rápidamente durante las primeras semanas de la vida. La dimensión vertical de la hendidura palpebral es, en niños por debajo de un año de 8 a 8,5 mm y esto cambia muy poco durante el resto de la vida pues a los 11 años no ha crecido mas de 1 mm y a los 60 tiene entre 8 y 11 mm (15). El mayor crecimiento de la hendidura es en el eje horizontal, que pasa de 18 antes del año de edad a 27 a los 10 años y a 29 ó 30 mm más adelante. El fornix conjuntival tiene en el neonato unas dimensiones de l8 mm horizontal y de 15 mm vertical, y crece hasta alcanzar a los 10 años 25 ´ 28. Aunque se pensó que el niño tiene menos secreción lagrimal (16), lo cierto es que en el 80% de ellos hay un flujo lagrimal basal normal en los primeros días de vida, a pesar de la menor cantidad de glándulas accesorias existentes en el ojo infantil. La composición de la lágrima es la misma que la del adulto. El conducto nasolagrimal (17) está desarrollado en la mayor parte de los niños y obstruido sólo en un 2 a 4% de ellos, aunque el final del conducto no comunica con la nariz en un 73% de los casos por existir una membrana mucosa. Con el alargamiento de las estructuras nasales la membrana se retrae y desaparece.
MÚSCULOS EXTRA OCULARES Los músculos extra oculares en el recién nacido son menores que en el adulto, el punto de inserción está unos 2 milímetros más cerca del limbo, y su inserción es de 2,5 a 3 milímetros más estrecha, pero al año los músculos rectos son ya muy parecidos a los del adulto tanto en tamaño como en localización de la inserción. Las relaciones de los músculos extra oculares de los neonatos son también distintas de las del adulto, los rectos laterales se insertan muy cerca del ecuador y los músculos oblícuos se insertan mucho más atrás, de tal forma, que el oblicuo inferior está a un milímetro del nervio óptico. El crecimiento del polo posterior, desplaza hacia delante las inserciones musculares separándose el oblicuo inferior del superior. El desarrollo de la función de los músculos extra oculares comienza en el útero y continua después del nacimiento (18): los reflejos vestibulares están presentes a las 34 semanas de gestación, la mirada conjugada horizontal y el nistagmus optó-cinético están bien desarrollados en el momento del parto, los movimientos sacádicos son algo lentos, y la mirada conjugada vertical madura a los seis meses de edad. Al nacimiento algunos niños son ortotrópicos mientras que otros son exotrópicos, o incluso endotrópicos, pero a las tres o cuatro semanas de edad la mayor parte de ellos tienen los ojos derechos. El desarrollo de la acomodación ocurre a los tres meses y la convergencia se inicia a los dos meses y se desarrolla del todo a los seis meses.
LA RETINA Mientras que la periferia de la retina está bien desarrollada, anatómica y funcionalmente, en el recién nacido, la mácula es todavía muy inmadura continuando su desarrollo hasta los cuatro años de edad. Aunque oftalmoscópicamente la mácula parezca madura a las 42 semanas, lo cierto es que histológicamente no madura hasta bastante tiempo después del parto. Al nacimiento, en la zona foveolar (19), la capa nuclear externa es muy delgada, los segmentos internos de los fotorreceptores son redondos y gruesos, mientras que los externos son cortos y finos y aunque ya existe la depresión foveal, por decrecimiento del grosor de todas las capas nuclea res, todavía se extienden sobre ella las células ganglionares y la capa nuclear interna. La capa nuclear externa tiene sólo un grosor de dos células. El área inmadura tiene unas 1.200 micras de diámetro. A los quince meses de edad el segmento interno de los conos es prácticamente igual al del adulto, mientras que el externo, se ha elongado sólo la mitad de la longitud del segmento externo del adulto, aunque no hay diferencia de grosor. La elongación del segmento externo de los conos ocurre lentamente. En el niño de 45 meses de edad el segmento externo de los conos es todavía el 30% más corto que en el adulto. Con la elongación y adelgazamiento de los conos la cantidad de ellos en la fóvea aumenta. La densidad de conos en la fóvea del recién nacido es de 18 conos por 100 milimicras, a los 15 meses de edad es de 22 y a los 45 meses de 31. En el adulto la densidad de los conos es de 42 conos por 100 milimicras. Con el incremento del número de conos la agudeza visual aumenta. La vascularización retiniana, que aparece en la papila el cuarto mes de la gestación, alcanza la ora serrata a los nueve meses de esta por el lado nasal, y a los diez por el temporal.
REFRACCIÓN La capacidad del ojo para enfocar las imágenes sobre la retina depende, por una parte, de la longitud del ojo y, por otra, del poder dióptrico de la córnea y del cristalino. Para compensar el crecimiento del ojo después del nacimiento (4), la córnea se aplana, y el poder refractivo de esta y del cristalino disminuye desde las 51,2 dioptrías de la córnea y las 34,4 del cristalino, en el recién nacido, a valores de 43,5 dioptrías y 18,8 diop trías respectivamente en el adulto. Los niños prematuros son en general más miopes que «los a término» (20), especialmente si se presenta una retinopatía del prematuro, y esta miopía es tanto de eje como lenticular. El niño a término es generalmente hipermétrope de una media de 0,62 dioptrías ±2,24 dioptrías. Aproximadamente el 75% de los recién nacidos son hipermétropes y el 25% son miopes; el 50% de los niños hipermétropes tienen un error refractivo de más 3 dioptrías (21). El niño tiene tendencia a ser hipermétrope cuando nace, y se miopiza en los años siguientes (22-26). El astigmatismo ocurre con mayor frecuencia en el niño que en el adulto, generalmente es contra la regla en el momento del nacimiento (27,28) pero después de los 4 años se trasforma en un astigmatismo a favor de la regla. La curvatura corneal es la responsable de la mayor parte de esta ametropía.
FUNCIÓN VISUAL La agudeza visual del infante depende del sistema de exploración empleado (29). Mediante el test de visión preferencial la agudeza visual al nacimiento es de 1/30, y mejora rápidamente hasta alcanzar 1/6 a la edad de seis meses, para mejorar a un tercio a los doce meses de edad; la agudeza visual de la unidad se adquiere de los tres a cinco años. Si usamos los potenciales visuales evocados, el desarrollo de la agudeza visual es mucho más rápido, de forma que con una agudeza de 1/40 al nacimiento, el niño alcanza la unidad a los seis o siete meses de edad. Estas diferencias pueden venir de que mientras los potenciales visuales sólo requieren la madurez del sistema visual, la visión preferencial requiere también la madurez del sistema motor. Usando perimetría cinética, el campo visual del niño (30) se extiende 28 grados hacia la derecha e izquierda del meridiano vertical, y 11 grados por arriba y 16 grados por abajo del meridiano horizontal. Estas medidas tienden a disminuir ligeramente durante las próximas 4 semanas y luego crecen de nuevo, para alcanzar las primitivas a las 7 semanas; a continuación se incrementan hasta los 8 meses, se estancan otra vez, y luego aumentan entre los 11 y los 12 meses. Al año de edad, el campo visual superior es comparable al del adulto; el inferior sufre un crecimiento lento hasta los diez años. Los primeros signos de estereopsis se manifiestan (31,32) a las 16 semanas de vida, y a las 21 ya es de 1 minuto de arco, o mejor.
BIBLIOGRAFÍA
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