ACTUALIZACIÓN  EN  CIRUGÍA  OFTÁLMICA  PEDIÁTRICA

La administración de las distintas técnicas anestésicas a los pacientes pediátricos con enfermedades oculares requiere de una competente armonía entre anestesiólogos y oftalmólogos (1). A pesar de que en la mayoría de las ocasiones no es una cirugía excesivamente cruenta o agresiva (2), se producen muchas interacciones entre las enfermedades oculares y sus tratamientos concomitantes con los efectos de las técnicas de anestesia habituales, por lo que el anestesiólogo deberá estar familiarizado con dichas patologías oculares pediátricas (3). Además, la mayoría de las técnicas anestésicas van a influir decisivamente sobre factores oculares como el reflejo óculo-cardiaco, el tamaño de la pupila, el tono de la musculatura extrínseca ocular o la presión intraocular, que deben ser tenidas en cuenta a la hora de decidir sobre las drogas y técnicas anestésicas que se van a utilizar, con el fin de facilitar un adecuado desarrollo de la técnica quirúrgica específica (4). Por todo ello, en el siguiente capítulo haremos una breve exposición de todos estos factores.

Cada vez se insiste más en la importancia de conocer previamente a la intervención, cual es el estado basal de un paciente con relación a enfermedades concomitantes que pueda padecer o tratamientos específicos que esté recibiendo (5). Esto también es cierto en oftalmología, a pesar de que la menor agresividad de determinadas intervenciones pueda hacer pensar que la preparación anestesiológica necesaria también es menor (6). Por ello, cualquier paciente que vaya a ser sometido a una técnica de anestesia general debe ser sometido previamente a una evaluación preanestésica, que incluya una anamnesis detallada, una exploración física y la petición de las pruebas complementarias que se consideren necesarias, al mismo tiempo que se explicará la técnica anestésica y se contestarán las distintas dudas que puedan surgir (7). La visita preanestésica debe servir para poder planear adecuadamente la estrategia anestésica correspondiente al tipo de paciente, para disminuir la ansiedad del niño y sus familiares, y para evitar suspensiones de última hora por falta de la preparación adecuada.

Existe una larga lista de enfermedades pediátricas, ya sean de carácter congénito o metabólico, que van a presentar alteraciones oculares e implicaciones anestesiológicas de un modo simultáneo (tabla 1). A continuación revisaremos las de mayor entidad (8-11).

La hipertermia maligna se constituye en una causa relevante de morbi-mortalidad de carácter exclusivamente anestésico, que le confiere una entidad propia. La etiología está relacionada con un metabolismo intracelular anormal del calcio iónico que conlleva un hipermetabolismo con consumo masivo de oxígeno. La clínica se caracteriza por taquicardia, hipertermia, acidosis metabólica y respiratoria y contracturas musculares mantenidas. Este hipermetabolismo se desencadena ante determinados agentes exógenos (12). Dos de los agentes desencadenantes más potentes son la succinilcolina y el halotano, que se usan rutinariamente en la anestesia pediátrica. La incidencia de este trastorno en niños es aproximadamente de 1 caso por cada 14.000 anestesias. Sin embargo, se ha comprobado que pacientes con problemas musculares como ptosis o estrasbismo pueden presentar una incidencia mayor (13), por lo que se recomienda evitar estas dos drogas anestésicas siempre que sea posible, sustituyéndolas por nuevos agentes más seguros como el mivacurio o rapacuronio para la succinilcolina o el sevoflurane o isoflurane para sustituir al halotano (14).

La homocistinuria es una enfermedad relativamente infrecuente, con una incidencia que oscila entre 1:40.000 y 1:200.000 recién nacidos vivos. Consiste en un error congénito del metabolismo de los aminoácidos sulfúricos que provoca un acúmulo de metabolitos tóxicos para diversos sistemas, incluido el ojo. Ello provoca con cierta frecuencia, miopía y ectopía lentis, que puede ocasionar hasta subluxación del cristalino en la cámara anterior, originando un bloqueo pupilar con glaucoma que requiera una intervención urgente (15).

Otros sistemas afectados son el cardiovascular, con una tendencia a la trombogénesis debida al acúmulo de homocistina en la íntima vascular, y el endocrino, con una tendencia a la hipoglucemia debida a un hiperinsulinismo secundario a la hipermetioninemia asociada. Por ello, deberá procederse a un control riguroso de la glucemia intraoperatoria, así como a la administración reglada de las cantidades exógenas que sean necesarias. Asimismo, puede ser conveniente la práctica de medidas como el vendaje de los pies, favorecer el uso de fármacos anestésicos con acción vasodilatadora sistémica, y que tengan un perfil farmacocinético que permitan una rápida recuperación que promueva la deambulación precoz.

El síndrome de Wagner Stickler presenta una herencia autosómica dominante, aunque con varios grados de penetrancia. La afectación sistémica de esta enfermedad se produce en el tejido conectivo de distintos órganos, lo que dota a la enfermedad de manifestaciones oculares y extraoculares. Entre las manifestaciones oculares, destaca por su frecuencia la degeneración del humor vítreo, aunque también se pueden asociar degeneración coriorretiniana, desprendimientos de retina, estrabismo, astigmatismo y cataratas. Entre las manifestaciones extraoculares deben ser tenidas en cuenta las malformaciones craneofaciales (maloclusión maxilar, micrognatia y paladar hendido) que pueden condicionar dificultades de intubación endotraqueal, y las manifestaciones musculares (especialmente el hábito marfanoide que se asocia a prolapso de la válvula mitral) y que obligan a una adecuada profilaxis antibiótica y monitorización hemodinámica, en caso de sospecha de insuficiencia mitral.

Los pacientes que nacen antes de las 40 semanas de edad gestacional presentan una mayor incidencia de patología ocular, así como otras complicaciones sistémicas que deben ser tenidas en cuenta a la hora de ser anestesiados. La retinopatía del prematuro o fibroplasia retrolental es una enfermedad ocular en la que, por diversas causas (bajo peso al nacer, prematuridad, oxigenoterapia, hipercarbia, luminosidad ambiental, y deficiencia de vitamina E), se produce una vasoconstricción intensa, incluso con obliteración vascular, predominantemente en la región temporal de la retina. El tratamiento oftalmológico de estas lesiones se orienta a reparar las zonas retinianas patológicas y evitar la progresión de la enfermedad. Para ello, múltiples técnicas han demostrado ser útiles: fotocoagulación, crioterapia, laserterapia, vitrectomías (16).

El paciente prematuro o exprematuro debe ser estudiado individualizadamente en el período preoperatorio, ya que estos pacientes asocian a su enfermedad la posibilidad de cardiopatías congénitas (característicamente tipo ductus arterioso persistente), neumopatía tipo broncodisplasia pulmonar e inmadurez neurológica (al menos hasta la 44 semana postconcepcional), que les hace más proclives a las complicaciones postanestésicas como apnea y bradicardias (17). Por eso, el manejo anestesiológico irá orientado a un control hemodinámico, respiratorio y metabólico-térmico lo más estricto posible intentando evitar la hiperoxia, hipocapnia, hipotermia e hipoglucemia. El control postoperatorio incluirá la monitorización cardiorrespiratoria, al menos en las 24 horas siguientes a la intervención.

Varias medicaciones necesarias para la cirugía intraocular, administrados por vía ocular o sistémica, pueden interaccionar con las drogas anestésicas provocando graves efectos adversos sistémicos (18). Entre los administrados por vía sistémica están el manitol y la acetazolamida, que se emplean para disminuir la presión intraocular y que se asocian a posibles alteraciones hemodinámicas (hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca congestiva, edema de pulmón en el caso del manitol) o a alteraciones electrolíticas (hiposodemia, hipopotasemia y acidosis metabólica, en el caso de la acetazolamida). Dichas alteraciones pueden provocar consecuencias indeseables, en caso de que se utilicen potentes agentes cardiodepresores como el halotano, o favorecer la presencia de arritmias (19). Pero también fármacos administrados por vía ocular pueden provocar interacciones con los anestésicos generales especialmente en la población infantil, sobre todo si no se toma la precaución de utilizar los fármacos en menor concentración y en las dosis mínimas recomendadas (20). Así, la acetilcolina usada para producir miosis, si se absorbe a nivel sistémico puede favorecer brococonstricción y bradicardias severas que se potencian con agentes vagotónicos como el halotano y se antagonizan fácilmente con atropina. La administración crónica de agentes anticolinesterásicos como el ecotiofato en el glaucoma, disminuyen los niveles plasmáticos de pseudocolinesterasa y, por lo tanto, en caso de utilizar succinilcolina se pueden prolongar sus efectos paralizantes (21). Otros agentes usados igualmente en los pacientes con glaucoma son la epinefrina o la fenilefrina que (22), en caso de sobredosis, pueden provocar absorción sistémica e interaccionar con los agentes halogenados que sensibilizan frente a las arritmias de las catecolaminas, como el halotano (23). Agentes midriáticos que deben ser tenidos en consideración ya que pueden producir intoxicación del sistema nervioso central e incluso convulsiones (24). Los betabloqueantes, como el maleato de timolol, empleados en el tratamiento del glaucoma también se han asociado a efectos inotrópicos y cronotrópicos negativos, e incluso puede exacerbar casos de parálisis muscular en pacientes pediátricos con miastenia gravis (25).

La mayoría de las técnicas quirúrgicas oftalmológicas se realizan en pacientes con edades incluidas en los dos extremos de la curva poblacional. En los adultos, las técnicas locorregionales de bloqueo retro o peribulbar no sólo son posibles, sino recomendables (dada la patología asociada que presentan como diabetes, insuficiencia coronaria, etc…) (26). En los pacientes pediátricos, operaciones mínimamente agresivas o incluso simples exploraciones requieren de la administración de una técnica de anestesia general dada la ausencia, más que probable, de colaboración por parte del niño (27). Otras técnicas que promuevan una adecuada analgesia-sedación pueden estar condenadas al fracaso, bien por no poder asegurar una vía aérea permeable con continuidad o bien por no poder asegurar una inmovilidad total (28).

Los objetivos de la premedicación anestésica en oftalmología pediátrica van encaminados a conseguir un paciente colaborador con la inducción anestésica y a prevenir los posibles efectos inconvenientes de reflejos viscerales inadecuados (29). Para el primer objetivo, es fundamental conseguir una adecuada sedación. Además de la sedación en los pacientes intervenidos repetidamente, hecho harto frecuente en oftalmología pediátrica, y que deben ser sometidos a exploraciones o intervenciones repetidas, es objetivo prioritario lograr una amnesia mantenida durante el período de preinducción, ya que ello permitirá que el paciente entre más tranquilo en próximas ocasiones en quirófano (30).

Debido a su alta capacidad de producir sedación y amnesia, de entre todas las drogas hipnóticas o sedantes, se va instaurando el uso del midazolam. Es esta una benzodiacepina con unas características farmacocinéticas muy favorables, ya que se puede utilizar por vías de administración muy variadas. Las dosis a emplear y las latencias de acción dependen de la vía utilizada. Por vía intravenosa, el midazolam debe administrarse a dosis de 0,05-0,1 mg/kg y su efecto es casi inmediato. Por vía intranasal o sublingual, a dosis de 0,25-0,3 mg/kg, su efectividad se aprecia en 15-20 minutos. Por vía oral, a dosis de 0,5 mg/kg, su acción se evidencia en 45-60 minutos. Otras vías de administración posibles como la vía intramuscular o rectal, no se aconsejan debido a su agresividad o a la absorción errática del fármaco.

Otros fármacos utilizados habitualmente en la premedicación pediátrica son los agentes anticolinérgicos (31). En nuestro país, el fármaco de elección es la atropina, a dosis de 10-20 mcg/kg, por vía intravenosa. Su administración por vía intramuscular u oral no protege de un modo tan efectivo como la vía intravenosa frente al reflejo oculocardíaco, por lo que se recomienda su uso intravenoso. Vías alternativas de administración como la sublingual o la intranasal no se han mostrado eficaces.

Dada la capacidad altamente emetógena de la cirugía oftalmológica, se recomienda la impregnación de los receptores dopaminérgicos y serotoninérgéticos del sistema nervioso central, antes de la realización del estímulo quirúrgico emetizante. Esto puede ser conseguido administrando droperidol, 10-20 mcg/kg, metocloparamida, 0,1 mg/kg u ondasentron, 50-100 mcg/kg, por vía intravenosa antes de que el niño pase a quirófano o inmediatamente después de la inducción anestésica (32).

La vía de elección para la inducción anestésica en pediatría depende de la edad del niño y de su grado de colaboración. Niños mayores de 6 años o especialmente colaboradores pueden ser dormidos a través de la canalización de una vía periférica, especialmente si una hora antes se empleó una pomada anestésica (EMLA) para producir anestesia cutánea en la zona de la canalización. Niños lactantes y menores de 6 años, o niños especialmente poco colaboradores pueden ser sometidos a una inducción inhalatoria con mascarilla facial, que perciben como mucho menos agresiva que la venoclisis. Los agentes de inducción utilizados con más frecuencia son el propofol por vía intravenosa y el sevoflorane por vía inhalatoria (figura 1). El propofol por vía intravenosa es irritante y debe ser utilizado con precaución en pacientes con antecedentes de alergia al huevo o inestables hemodinámicamente (33). A veces puede ser útil administrar lidocaína tópica laríngea para disminuir la respuesta hemodinámica a la inducción (34). Las dosis de inducción son ligeramente superiores a las empleadas en los adultos. Entre las ventajas del propofol cabe destacar su corta vida media, lo que permite una rápida recuperación, y su contrastada acción antiemética, lo que le convierte en un fármaco especialmente útil en cirugía ambulatoria (35). Otros agentes utilizados clásicamente han sido el tiopental (36) (que también disminuye de una manera eficaz la presión intraocular) y la ketamina (37), habiéndose descartado esta última por su tendencia a provocar hipertensión ocular y movimientos oculares como nistagmos, que interfieren con la realización de las técnicas quirúrgicas (38).

 
Figura 1 Inducción con mascarilla facial en un paciente pediátrico.

En caso de utilizar la inducción inhalatoria, el agente de elección en pediatría es el sevoflorane, ya que sus características fisico-químicas le confieren una capacidad de aceptación bastante alta por parte del paciente pediátrico (39). El sevoflorane puede ser administrado en concentraciones inspiratorias crecientes 2-4-6%, o en una única alta concentración 6-8%. En cualquier caso, produce una hipnosis profunda en breves instantes y proporciona una magnífica estabilidad cardiovascular y respiratoria. Otra ventaja adicional es que produce una intensa relajación muscular, que permite la intubación endotraqueal sin necesidad de relajantes musculares. Sus beneficios como agente de mantenimiento o en su rápido despertar que se asocia con agitación merecen una mayor evaluación.

La utilización o no de relajantes musculares, y qué tipo de relajante muscular, depende de varios factores que se recogen en la figura 2. La primera cuestión a plantearse es si la cirugía es urgente o programada. En caso de que nos encontremos ante una cirugía programada nos debemos plan tear la duración aproximada de la misma (40). Exploraciones oculares, toma de tensiones intraoculares, canalización de conductos lacrimales y otra cirugía de breve duración, se pueden beneficiar de un abordaje poco agresivo de la vía aérea, manteniéndola permeable con una mascarilla facial o laríngea (41) (figura 3). En caso de que la duración estimada sea mayor, se aconseja el asegurar la vía aérea mediante intubación endotraqueal y preferentemente de tipo flexometálico para evitar acodamientos o movilizaciones que puedan comprometer la ventilación alveolar del paciente (figura 4). Si el cirujano no necesita relajación muscular para la realización de su técnica quirúrgica, pueden usarse relajantes de corta vida media como el mivacurio (0,2 mg/kg) o el mismo sevoflorane para la intubación endotraqueal y posteriormente, permitir al paciente que mantenga una ventilación espontánea eficaz. Si la técnica quirúrgica requiere relajación muscular (como en el estrabismo), o la duración de la cirugía aconseja mantener una ventilación controlada, puede optarse por relajantes musculares de vida media intermedia como el atracurio (0,5-1 mg/kg), el cisatracurio (0,1-0,4 mg/kg) o el vecuronio (0,1 mg/kg) (42). Por el contrario, si la cirugía es urgente, debemos conocer si el paciente ha permanecido en ayunas las 6 horas previas a la cirugía. Si está en ayunas, el planteamiento será idéntico a una cirugía programada. Si el paciente presenta un estómago lleno la intubación endotraqueal será mandatoria. Deberá analizarse preoperatoriamente al paciente, mediante un test de Mallampatie, distancia tiromental, apertura bucal y movilidad cervical para establecer la posible dificultad de la intubación endotraqueal. En caso de que nos encontremos ante una intubación difícil, la droga de elección propuesta clásicamente ha sido el suxametonio (1-2 mg/kg), por su rapidez y brevedad de acción. Sin embargo, sus efectos secundarios (hiperpotasemia, hipertermia maligna, etc...) le han relegado a un segundo lugar (43). El suxametonio está, además, absolutamente contraindicado en caso de traumatismos oculares abiertos, ya que las fasciculaciones musculares que provoca se han asociado a aumento de la presión intraocular y evacuación del humor vítreo (44). La aparición de un nuevo relajante muscular no despolarizante, el rapacuronio, con las mismas ventajas farmacocinéticas del suxametonio (acción breve y veloz), pero sin sus inconvenientes, ha desplazado definitivamente a este último (45). Las dosis recomendadas en pediatría son 2 mg/kg en lactantes y 3 mg/kg en niños mayores. Si la intubación se prevé fácil y la duración es larga se puede utilizar el rocuronio (0,6 mg/kg), que permite una intubación inmediata pero la duración es intermedia (46).

 
Figura 2. Algoritmo de manejo de la vía aérea en cirugía oftalmológica infantil.

 
Figura 3. Intubación endotraqueal con tubo flexometálico.

 
Figura 4 Introducción de mascarilla laríngea en lactante con patología ocular.

Una vez que el paciente ha alcanzado un grado aceptable de hipnosis y se ha decido el manejo de la vía aérea dependiendo del tipo de abordaje quirúrgico, debe decidirse una técnica de mantenimiento anestésico. El mantenimiento anestésico está orientado a conseguir una profundidad anestésica adecuada, prevenir reflejos inadecuados y asegurar unas funciones vitales compatibles con la vida. Por ello, además de administrar una determinada técnica anestésica de mantenimiento debe procederse a una monitorización de determinadas variables fisiológicas.

La monitorización recomendada para la anestesia oftalmológica es la estándar para cualquier procedimiento anestésico. Debe incluir en los pacientes sanos y asintomáticos electrocardiografía continua, para vigilancia de las posibles arritmias cardíacas asociadas al reflejo oculocardíaco (47), tensión arterial, pulsioximetría, capnografía y monitorización de la temperatura corporal. También se recomienda monitorizar la relajación muscular en caso de que se hayan empleado relajantes musculares. En pacientes con enfermedades asociadas, la monitorización anestesiológica deberá estar ajustada a la situación basal del paciente, pudiendo incorporarse medidas de monitorización más agresivas en caso de pacientes con graves cardiopatías congénitas.

La mayor o menor profundidad anestésica va a estar marcada por el tipo de intervención de la que se trate. Así, en la mayoría de las intervenciones, el objetivo está orientado más a la inmovilidad que a la relajación muscular.

En las intervenciones para estrabismo, en las que se produce una manipulación quirúrgica de la musculatura extrínseca ocular, la técnica anestésica debe prevenir el desarrollo del reflejo oculocardíaco y oculogástrico (48). Este reflejo se produce como consecuencia del estímulo provocado por la distensión muscular ocular y recogida por las aferencias trigeminales del V par craneal. Estas fibras sensitivas conectan en el tronco del encéfalo, a nivel pontobulbar, con un importante núcleo de sensibilidad somática general, que presenta importantes conexiones con el núcleo sensitivo dorsal vagal implicado a su vez, con conexiones con la zona quimiorreceptora del vómito y con el núcleo ventral motor del X par craneal (49). Por ello es importante la administración de atropina y de antieméticos profilácticos y de dosis de analgésicos adecuados, habiéndose recomendado incluso la instilación de anestésicos locales en la cara nasal del globo ocular. Puede ser recomendable la administración de relajantes musculares para que el cirujano pueda comprobar la insuficiencia de los distintos grupos musculares. Sin embargo, si la corrección se realiza mediante la inyección de una toxina botulínica (que produce atonía muscular prolongada) en el músculo afecto, el cirujano necesita un buen tono muscular para obtener la confirmación electromiográfica de la adecuada localización intramuscular, por lo que en este caso estará contraindicada la utilización de relajantes musculares.

La cirugía del conducto lacrimal también es muy variable (50). El simple sondaje del conducto puede ser manejado óptimamente apenas con la mascarilla facial. El sondaje con instilación de sustancias de irrigación que son drenadas a la faringe pueden provocar irritación laríngea acompañada de laringoespasmo, por lo que se recomienda un mantenimiento de la vía aérea con mascarilla laríngea. Operaciones más complejas como la dacriocistorrinostomía, requieren habitualmente asegurar una vía aérea permeable mediante la adecuada intubación en dotraqueal.

En el tratamiento quirúrgico de cataratas es perentorio obtener una pupila inmóvil y centrada, por lo que la relajación muscular puede estar indicada. También se necesita una pupila dilatada que se puede obtener, más que con una anestesia superficial, con la irrigación de una solución salina que incluya epinefrina o indometazina (51). En esta cirugía, al igual que lo que pasa en el glaucoma, el objetivo básico es el control de la presión intraocular. La presión intraocular puede ser controlada afectando a distintos factores, entre los que se encuentran los impulsos nerviosos centrales de localización diencefálica (que pueden ser inhibidos mediante una adecuada profundidad anestésica), una disminución de la producción de humor acuoso (que explica el papel que desempeñan determinados agentes osmóticos), o un aumento del drenaje del mismo o la tensión exterior ejercida por la musculatura ocular (que puede ser inhibida por la utilización de relajantes musculares) (52). Otros factores que se han comprobado participan en el control de la tensión ocular son factores ventilatorios, ya que la hipercapnia y la hipoxia asociadas a la hipoventilación provocan hipertensión ocular, en tanto que la hipocapnia y alcalosis respiratoria asociadas a la ventilación controlada originan disminución de la tensión ocular.

Otras consideraciones anestesiológicas son también importantes en operaciones para el tratamiento del desprendimiento de retina, ya que la manipulación para el cerclaje ocular se asocia a un potente estímulo del reflejo oculo-cardíaco. En ocasiones, la introducción en el humor vítreo de burbujas de aire o perfluorocarbonos para expandir la retina puede asociarse, en presencia de óxido nitroso, a un incremento en el tamaño de la burbuja introducida y, por lo tanto, a un aumento de la presión intraocular que comprometa la perfusión retiniana. Por eso, en este tipo de cirugía se recomienda prescindir del uso de óxido nitroso.

El retinoblastoma, en su abordaje quirúrgico convencional, puede asociarse a un estímulo importante del centro vagal con bradicardia refleja y emesis postoperatoria (53). El tratamiento del retinoblastoma mediante radioterapia localizada requiere de la administración de 16 a 24 sesiones de radiación. Estas sesiones se reparten en 4 ó 5 tratamientos semanales, durante 4 a 6 semanas. Durante las mismas, el paciente debe permanecer absolutamente inmóvil por un corto período de tiempo, que oscila entre 45 y 90 segundos. El principal desafío del anestesiólogo consiste en que debe permanecer a distancia durante este tiempo, debido a la radiación, por lo que deberán extremarse las medidas de seguridad en la vía aérea y en la adecuada monitorización.

El objetivo principal después de una anestesia en un paciente pediátrico con afectación ocular, es conseguir un paciente despierto con una mecánica ventilatoria normal, sin dolor ni agitación (54). En la inmensa mayoría de los casos se recomienda la extubación del paciente aún dormido una vez recuperada la ventilación espontánea, lo que evita aumentos indeseables de la presión intraocular en el momento de la retirada del tubo endotraqueal (55). El paciente pediátrico puede estar agitado en el período postoperatorio inmediato debido a varias causas. La principal a descartar es la debida a la desazón que provoca en niños especialmente pequeños el tener uno o ambos ojos tapados. La explicación previa a la operación o el contacto físico con uno de los padres suele ser bastante para solucionar dicha situación. El uso de agentes hipnóticos de rápida eliminación como el sevoflurano, especialmente en pacientes lactantes, se ha asociado a la presencia de agitación y desorientación importante en el período postoperatorio. Este tipo de agitación es autolimitada y suele desaparecer en unos minutos. Otro motivo adicional de agitación postoperatoria es el tratamiento inadecuado del dolor (56). La cirugía oftálmica no genera estímulos dolorosos intensos, siendo suficiente la administración de analgésicos no opiá ceos por distintas vías de administración (56) (tabla 2). Sin embargo, puede ser necesario reforzar la analgesia en determinadas ocasiones como en el estrabismo, la criocirugía o el desprendimiento de retina, administrando los agentes analgésicos potentes que sean precisos (57) (tabla 2). Finalmente, otra fuente de agitación puede ser la presencia de náuseas y vómitos severos que precisen de la administración de antieméticos potentes como droperidol 10-20 mcg/kg (59), metoclopramida 0,2 mg/kg o tropisentron 0,1 mg/kg, por vía intravenosa (60).

1. Krishna G, Rao CC, Haselby KA. Anesthetic considerations for ophthalmic surgery in the pediatric patient. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1980 Sep-Oct; 17(5): 287-91.
2. Sen S, Singha U, Kumar H, Ghose S, Sarkar T, Bajaj MS. Diagnostic intraocular fine-needle aspiration biopsy. An experience in three cases of retinoblastoma. Diagn Cytopathol 1999 Nov; 21(5): 331-4.
3. Isayama S, Nakayama R, Sakamoto M, Ushijima K. General anesthesia for an infant with Rubinstein-Taybi syndrome. Masui 1997 Aug; 46(8): 1094-6.
4. Lewenstein LN, Iwamoto K, Schwartz H. Hypnosis in high risk ophthalmic surgery. Ophthalmic Surg 1981 Jan; 12(1): 39-41.
5. Stump M, Arnold RW. Iris color alone does not predict susceptibility to the oculocardiac reflex in strabismus surgery. Binocul Vis Strabismus Q 1999 Summer; 14(2): 111-6.
6. Breslin PP. Mortality in ophthalmic surgery.Int Ophthalmol Clin 1973 Summer; 13(2): 215-26.
7. Stallard HB. Anaesthesia for ophthalmic surgery. Proc R Soc Med 1967 Dec; 60(12): 1273-5.
8. Watoh Y, Kawamura K, Sato T. A series of anesthesia for a child with Lowe’s syndrome. Masui 1992 Jun; 41(6): 1004-7.
9. Madan R, Trikha A, Venkataraman RK, Batra R, Kalia P. Goldenhar’s syndrome: an analysis of anaesthetic management. A retrospective study of seventeen cases. Anaesthesia 1990 May; 45(5): 424.
10. Yorozu T, Takino Y, Shimada M, Sumida Y, Hayashi H. Anesthetic management of a patient with Conradi’s syndrome (chondrodysplasia punctata). A case report. Masui 1989 Aug; 38(8): 1092-5.
11. Mohandessan MM, Romano PE. Neuroparalytic keratitis in Goldenhar-Gorlin syndrome. Am J Ophthalmol 1978 Jan; 85(1): 111-3.
12. Rolle L, Belluomo-Anello C, Viglietto A, D’Ari G. Propofol nell’anestesia di soggetti a rischio di ipertemia maligna in oftalmochirurgia pediatrica. Rolle L, Belluomo-Anello C, Viglietto A, D’Ari. Minerva Anestesiol 1991 Sep; 57(9): 602-3.
13. Beasley H. Hyperthermia associated with ophthalmic surgery. Am J Ophthalmol 1974 Jan; 77(1): 76-9.
14. Sammartino M, Crea MA, Sbarra GM, Fiorenti M. Absence of malignant hyperthermia in an infant with Wolf-Hirschhorn-syndrome undergoing anesthesia for ophthalmic surgery. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1999 Jan-Feb; 36(1): 42-3.
15. Harrison DA, Mullaney PB, Mesfer SA, Awad AH, Dhindsa H. Management of ophthalmic complications of homocystinuria. Ophthalmology 1998 Oct; 105(10): 1886-90.
16. Summers CG, Holland EJ. Neodymium: YAG pupilloplasty in pediatric aphakia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1991 May-Jun; 28(3): 155-6.
17. Van der Spek AF. Cyanosis and cardiovascular depression in a neonate: complications of halothane anesthesia or phenylephrine eyedrops? Can J Ophthalmol 1987 Feb; 22(1): 37-9.
18. Frucht-Pery J. Topical anesthesia with benoxinate 0.4% for pterygium surgery. Ophthalmic Surg Lasers 1997 Mar; 28(3): 219-22.
19. Calhoun JH. Adverse effects from some ophthalmic drugs in children. Trans Pa Acad Ophthalmol Otolaryngol 1979 Spring; 32(1): 10-3.
20. Gray LG. Avoiding adverse effects of cycloplegics in infants and children. J Am Optom Assoc 1979 Apr; 50(4): 465-70.
21. Pantuck EJ. Ecothiopate iodide eye drops and prolonged response to suxamethonium. Br J Anaesth 1966 May; 38(5): 406-7.
22. Adams HA, Nowak MR, Jung U, von Kavassy A, Hempelmann G. Die Resorption von Adrenalin nach lokaler Applikation am Auge. Fortschr Ophthalmol 1991; 88(6): 852-6.
23. Solosko D; Smith RB. Hypertension following 10 per cent phenylephrine ophthalmic. Anesthesiology 1972 Feb; 36(2): 187-9.
24. Wisnia K. Etude d’une nouvelle medication osmotique anti-glaucomateuse l’isosorbide, dans le cadre de la chirurgie oculaire. Arch Ophtalmol Rev Gen Ophtalmol 1977; 37(2): 141-52.
25. Passo MS, Palmer EA, Van Buskirk EM. Plasma timolol in glaucoma patients. Ophthalmology 1984 Nov; 91(11): 1361-3.
26. Fujishima H, Yagi Y, Yang HY, Toda I, Shimazaki J, Tsubota K. Direct sub-Tenon’s ocular anesthesia for strabismus surgery. Ophthalmologica 1995; 209(4): 208-11.
27. Saunders RA, Miller KW, Hunt HH. Topical anesthesia during infant eye examinations: does it reduce stress? Ann Ophthalmol 1993 Dec; 25(12): 436-9.
28. Fox BE, O’Brien CO, Kangas KJ, Murphree AL, Wright KW. Use of high dose chloral hydrate for ophthalmic exams in children: a retrospective review of 302 cases. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1990 Sep-Oct; 27(5): 242-4.
29. Mikawa K, Nishina K, Maekawa N, Obara H. Oral clonidine premedication reduces postoperative pain in children. Anesth Analg 1996 Feb; 82(2): 225-30.
30. Jaakola ML, Ali-Melkkila T, Kanto J, Kallio A. Dexmedetomidine reduces intraocular pressure, intubation responses and anaesthetic requirements in patients undergoing ophthalmic surgery. Br J Anaesth 1992 Jun; 68(6): 570-5.
31. Moyano P, Ribas M, Ricos M, Giralt P, Gancedo VA. Anestesia en dos casos de alergia a la atropina en la cirugia del estrabismo. Rev Esp Anestesiol Reanim 1997 Aug-Sep; 44(7): 290-1.
32. Bach-Styles T, Martin-Sheridan D, Hughes C. Comparison of ondansetron, metoclopramide, and placebo in the prevention of postoperative emesis in children undergoing ophthalmic surgery. CRNA 1997 Nov; 8(4): 152-6.
33. Brauneis S, Collini S, Pinto G, Delli Muti M. Il propofol come ipnoinduttore e agente di mantenimento nell’anestesia per l’oftalmochirurgia. Minerva Anestesiol 1990 Mar; 56(3): 73-6.
34. Mostafa SM, Murthy BV, Barrett PJ, McHugh P. Comparison of the effects of topical lignocaine spray applied before or after induction of anaesthesia on the pressor response to direct laryngoscopy and intubation. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1999 Jan; 34(1): 45-65.
35. O’Sullivan G, Kerr-Muir M, Lim M, Davis W. Day-case ophthalmic surgery: general or local anaesthesia? Anaesthesia 1990 Oct; 45(10): 885-6.
36. Calla S, Gupta A, Sen N, Garg IP. Comparison of the effects of etomidate and thiopentone on intraocular pressure. Br J Anaesth 1987 Apr; 59(4): 437-9.
37. Dell’oste C, Vincenti E, Torre G. Multiple and various anaesthetics, ketamine included, in a young patient with familial dysautonomia, Case report. Minerva Pediatr 1996 Mar; 48(3): 113-6.
38. Wang HS, Cinelli AB, Pugh GB, Rock CK. Ketamine anesthesia in pediatric ophthalmic office procedures (October 1985-October 1986). Ann Ophthalmol 1990 Jan; 22(1): 26-9.
39. Hahnenkamp K, Goldmann K, Thomas O, Braun U. Kann Sevofluran im klinischen Alltag den zeitlichen Ablauf beschleunigen? Ein Vergleich mit Halothan bei Kinderanasthesien. Anaesthesist 1998 Apr; 47(4): 335-8.
40. Tammisto T, Hamalainen L, Tarkkanen L. Halothane and methoxyflurane in ophthalmic anaesthesia. A comparative study. Acta Anaesthesiol Scand 1965; 9(3): 173-7.
41. Bedger RC Jr, Chang JL, Larson CE, Bleyaert AL. An airway device for ophthalmic and head and neck surgery. Anesthesiology 1983 Feb; 58(2): 198-9.
42. Nelson CC, Sullivan JH. Eyelid anaphylactic reaction to atracurium with general anesthesia. J Ocul Pharmacol 1986 Fall; 2(4): 379-83.
43. Maddineni VR, Mirakhur RK, Cooper AR. Myalgia and biochemical changes following suxamethonium after induction of anaesthesia with thiopentone or propofol. Anaesthesia 1993 Jul; 48(7): 626-8.
44. McLoughlin CC, Mirakhur RK, McCarthy GJ. Neuromuscular effects of succinylcholine following different pretreatments. J Clin Anesth 1993 Jan-Feb; 5(1): 50-3.
45. Reynolds LM, et al. Pharmacokinetics of rapacuronium in infants and children with intravenous and intramuscular administration. Anesthesiology. 2000 Feb; 92(2): 376-86.
46. De Mey JC, Debrock M, Rolly G. Evaluation of the onset and intubation conditions of rocuronium bromide. Eur J Anaesthesiol Suppl 1994; 9: 37-40.
47. Alexander JP. Reflex disturbances of cardiac rhythm during ophthalmic surgery. Br J Ophthalmol 1975 Sep; 59(9): 518-24.
48. Apt L, Isenberg S, Gaffney WL. The oculocardiac reflex in strabismus surgery. Am J Ophthalmol 1973 Oct; 76(4): 533-6.
49. van den Berg AA, Lambourne A, Clyburn PA. The oculo-emetic reflex. A rationalisation of postophthalmic anaesthesia vomiting. Anaesthesia 1989 Feb; 44(2): 110-7.
50. Dresner SC, Klussman KG, Meyer DR, Linberg JV. Outpatient dacryocystorhinostomy. Ophthalmic Surg 1991 Apr; 22(4): 222-4.
51. Searle AE, Pearce JL, Shaw DE. Topical use of indomethacin on the day of cataract surgery. Br J Ophthalmol 1990 Jan; 74(1): 19-21.
52. Balamoutsos NG, Tsakona H, Kanakoudes PS. Alcuronium and intraocular pressure. Anesth Analg 1983 May; 62(5): 521-3.
53. Bolinches Bolinches R, Moliner Moliner C, Moratal Juan B. Anestesia en enucleaciones oftalmicas Rev Esp Anestesiol Reanim 1974 Jul; 21(4): 472-6.
54. Mason G, Gacka-Hubler CM. Postanesthesia care of the ophthalmic patient. J Post Anesth Nurs 1986 Feb; 1(1): 23-5.
55. Dandoy M. Problemes particuliers poses a l’anesthesiste par la chirurgie ambulatoire en ophtalmologie. Cah Anesthesiol 1993; 41(4): 361-5.
56. Maunuksela EL, Ryhanen P, Janhunen L. Efficacy of rectal ibuprofen in controlling postoperative pain in children. Can J Anaesth 1992 Mar; 39(3): 226-30.
57. Alam K, Takrouri MS. Analgesic effects of intra-muscular ketoprofen (Profenid) and pethidine for squint surgery in children. Middle East J Anesthesiol 1999 Feb; 15(1): 31-8.
58. Morton NS, Benham SW, Lawson RA, McNicol LR. Diclofenac vs oxybuprocaine eyedrops for analgesia in paediatric strabismus surgery. Paediatr Anaesth 1997; 7(3): 221-6.
59. Gray LG. Avoiding adverse effects of cycloplegics in infants and children. J Am Optom Assoc 1979 Apr; 50(4): 465-70.
60. Ali-MMelkkila T, Kanto J, Katevuo. Tropisetron and metoclopramide in the prevention of postoperative nausea and vomiting. A comparative, placebo controlled study in patients undergoing ophthalmic surgery. Anaesthesia 1996 Mar; 51(3): 232-5.