INTRODUCCIÓN
A) Finalidad
Como queda referido en el capítulo precedente, el glaucoma congénito
primario (GCP) se caracteriza principalmente por una trabeculodisgenesia, a la
que pueden unirse otras disgenesias del segmento anterior del globo ocular. Esta
malformación trabecular impide la evacuación del humor acuoso a través de un
canal de Schlemm en principio normal, por lo que el tratamiento etiológico más
razonable consiste en la eliminación de la resistencia provocada por el
trabeculum anómalo en una extensión suficiente. La trabeculotomía «ab
externo» va dirigida a crear una comunicación directa entre el canal de
Schlemm y la cámara anterior por medio de una sección de la pared interna del
canal y el trabeculum anormal adyacente, valiéndose para ello de un instrumento
introducido a través de una sección de la pared externa del canal de Schlemm
(abordaje «ab externo»). Recordemos que la goniotomía persigue una finalidad
similar, pero el abordaje en ella se produce a través de la cámara anterior.
Nos referiremos a la técnica como trabeculotomía, simplificando la
terminología.
B) Consideraciones históricas
Parece que la técnica fue desarrollada independiente y simultáneamente por
Smith (1) y Burian (2,3). El procedimiento contó pronto con defensores que lo
consideraron más efectivo y seguro que la técnica de referencia hasta
entonces, la goniotomía (4-9). Para otros autores, ambas técnicas son
igualmente eficaces (10,11), aunque parece que la trabeculotomía podría ser
más útil en los casos con malformación más severa (11). En los últimos
años parece haber resurgido el interés por esta cirugía (12,14), incluso en
el tratamiento de otras patologías (15), a veces con ciertas variantes (16). De
particular interés es la combinación de esta técnica con la trabeculectomía,
que parece ofrecer mejores resultados que la trabeculectomía simple en el
glaucoma congénito (17), particularmente en determinados países (18,19) y en
el síndrome de Sturge-Weber (20-22).
INDICACIONES
A. La indicación principal de la trabeculotomía es el tratamiento del
glaucoma congénito primario, como queda referido en el capítulo
introductorio, siendo actualmente el tratamiento de elección en esta patología
junto a la goniotomía. Sobre ésta tiene ciertas ventajas:
Permite la intervención en ojos con córneas opacas.
Requiere un menor entrenamiento, ya que puede ser realizado por cualquier
cirujano familiarizado con las técnicas microquirúrgicas oculares.
No precisa de un entrenamiento especial por parte del personal ayudante,
como es necesario en la goniotomía.
Conlleva menos riesgo de lesionar estructuras intraoculares tales como el
cristalino o el iris, ya que no se introduce en cámara anterior un instrumento
punzante.
De este modo, es una técnica aplicable potencialmente en una mayor cantidad
de globos afectos que la goniotomía. Ciertos autores la recomiendan como el
procedimiento de elección en todos los casos de glaucoma congénito (14),
particularmente en el causado por una trabeculodisgenesia aislada (23). Nosotros
lo empleamos en los GCP sistemáticamente unida a trabeculectomía, si no es
posible goniotomía o existe una iridotrabeculodisgenesia.
B. También es recomendado por ciertos autores en el tratamiento del glaucoma
precoz asociado con el síndrome de Sturge-Weber (22) y en el tratamiento
del glaucoma anirídico (24).
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
1. Exploración
La exploración del glaucoma pediátrico se realiza según un protocolo
pautado y ya conocido, que realizamos mayoritariamente en la consulta sin
necesidad de sedación. Se valoran los siguientes parámetros:
Exploración física: Presencia o no de fotofobia, epífora,
blefarospasmo.
Córnea: Estado de transparencia corneal, presencia de estrías de
Haab, medida del diámetro horizontal.
Biomicroscopia: Estudio de disgenesias del segmento anterior
asociadas o cataratas.
Gonioscopia: Se realizará en quirófano si la transparencia
corneal lo permite, con el fin de proceder a una goniotomía. Se debe examinar
el ángulo camerular en los glaucomas pediátricos unidos a síndromes
sistémicos (p.e., Sturge-Weber o neurofibromatosis), ya que es posible
encontrar en ellos una trabeculodisgenesia, susceptible de ser tratada con gonio
o trabeculotomía.
PIO: Determinación con tonómetro de Perkins sin sedación. Si
existen dudas acerca de su validez, se determina bajo sedación en el
quirófano, ya con un plan quirúrgico establecido.
Fundoscopia: Valoración papilar y de displasias vitreorretinianas
acompañantes (si lo permite el estado corneal).
Ecografía: Ecometría del globo si existieran dudas a pesar de
las exploraciones previas.
2. Anestesia
La técnica se realiza bajo anestesia general en todos los casos, siendo muy
frecuente emplear tiempos quirúrgicos largos por ser necesaria la intervención
de ambos ojos.
3. Medicación preoperatoria
No es precisa una preparación especial para realizar una trabeculotomía. Es
prudente instilar pilocarpina al 2%, 1 gota cada 15 minutos en tres ocasiones,
previamente a la cirugía, con el fin de minimizar en lo posible el riesgo de
daño sobre el cristalino.
METODOLOGÍA
A) Instrumental
Se utiliza el instrumental para trabeculectomía del adulto, con el concurso
imprescindible de un trabeculotomo. Existen en el mercado varios diseños
que varían en el tamaño, grosor, curvatura y forma de terminación de las
ramas o brazos, además de la inclinación del mango con respecto a dichas
ramas. Básicamente el diseño es similar, contando con dos ramas paralelas y
curvadas: La interna se introduce en el canal de Schlemm y la externa sirve de
guía en el avance «a ciegas» que se realiza dentro del canal. El mango
rotará las ramas para producir la trabeculotomía. Obviamente, debe disponerse
siempre de dos trabeculotomos, uno para cada segmento del canal expuesto tras la
incisión sobre él (con rama interna hacia la derecha y hacia la izquierda,
sosteniendo el aparato por su mango y con las ramas paralelas a una
circunferencia).
Otro tipo de aproximación a esta técnica es el preconizado por Beck, que
utiliza como trabeculotomo uno o dos hilos de polipropileno de 6/0 introducidos
a lo largo de toda la longitud del canal de Schlemm, consiguiendo
trabeculotomías de 360°. Este tipo de cirugía está basada en la técnica
originaria descrita por Smith (1), pero no ha contado con una aceptación
apreciable.
En la disección escleral empleamos un cuchillete de microcirugía de 22,5°.
B) Técnica
Se describe la técnica básica de la trabeculotomía, esto es, sin
asociación a trabeculectomía, que será comentada en otro capítulo.
1. Suturas de tracción: Pueden utilizarse las convencionales suturas
sobre el recto superior con seda de 4/0, pero actualmente nos inclinamos por una
sutura de 7/0 de Vicryl® con aguja espatulada que se pasa a través de la mitad
del espesor corneal en la zona superior yuxtalímbica, a las 12 horas. Permite
un buen acceso a todo el limbo superior. Se prefiere el meridiano de las 12
horas o los contiguos para esta técnica quirúrgica.
2. Peritomía: Según las preferencias del cirujano, puede hacerse con
base limbo o con base fórnix. Actualmente nos inclinamos por la última ya que
permite una mejor visualización del limbo y es técnicamente más sencilla de
realizar y de cerrar. Mide alrededor de 7 mm de cuerda.
3. Disección escleral inicial: Se realiza una incisión radial de 3
mm de longitud desde la unión corneolimbar, llegando a la mitad del espesor
escleral (figura 1). Esta incisión se centra sobre la zona de la unión
esclerolimbar, limbo quirúrgico o limbo posterior, que es la línea de unión
entre la esclera blanca y posterior con el tejido limbar gris-azulado anterior.
En la perpendicular de esta línea a través del espesor escleral se encuentra
el espolón escleral. Como es sabido, el espolón escleral delimita la zona más
posterior del canal de Schlemm. Por tanto, una incisión radial en esta zona
encontrará el canal en la región más posterior del limbo azulado, adyacente
al espolón escleral.
Figura 1. Esclerotomía inicial.
4. Disección hasta el canal de Schlemm: Se utiliza una gran
magnificación (´15).
La incisión inicial se va profundizando cuidadosamente en la región del limbo
quirúrgico, continuando con el sentido radial (figura 2). La apertura de la
pared externa del canal se suele manifestar por la irrupción de una gota de
acuoso (figura 3) o sangre. Puede introducirse un hilo de nylon de 6/0 en el
canal para comprobar si efectivamente se trata de esta estructura. El hilo debe
avanzar sin dificultad.
Figura 2. Disección hasta el canal de Schlemm.
Figura 3. Sección de la pared externa del canal de Schlemm.
5. Introducción del trabeculotomo (figura 4): Una vez seccionada la
pared externa del canal se pueden realizar dos incisiones circunferenciales con
tijera de Vannas en cada sentido con el fin de eliminar un fragmento de 1,5 mm
de dicha pared y facilitar la introducción del trabeculotomo. También se puede
introducir a través de la sección inicial. Normalmente el trabeculotomo se
maneja mejor con una magnificación menor (´5).
La introducción no debe encontrar resistencia, la cual indicaría que se está
produciendo una disección lamelar en la esclera. En este caso se retira el
trabeculotomo y se continúa la disección del canal.
Figura 4. Introducción del trabeculotomo.
Nota: Si existen dudas acerca de la viabilidad de la incisión porque no
se encuentra el canal o porque se ha penetrado en cámara anterior de manera
prematura, es prudente cerrar la incisión y practicar otra en un lugar
adyacente.
6. Trabeculotomía: Se procede a la rotación del mango del
trabeculotomo de modo que la rama interna aparezca visible en cámara anterior
(figura 5). Cuando esta rama resulta visible en aproximadamente un 80% de su
longitud, la rotación se invierte y el instrumento se retira. El procedimiento
se repite en el otro lado de la incisión (figura 6). La trabeculotomía origina
frecuentemente un pequeño hifema, considerado normal dada la naturaleza del
procedimiento.
Figura 5. Trabeculotomía.
Figura 6. Trabeculotomía en el sentido inverso.
Si se encuentra resistencia en la rotación, el trabeculotomo no está
dentro del canal sino en el estroma escleral o corneal. El intento de avance
ocasionará una disección lamelar, con entrada de burbujas de aire en la
córnea. Debe retirarse y continuar con el apartado 4 nuevamente.
Si la rotación no encuentra ninguna resistencia debe observarse el
comportamiento del iris. Si éste se mueve o deforma se sospecha inicialmente
que el trabeculotomo se encuentra ya en cámara anterior y se está produciendo
una irido/ciclodiálisis. Debe retirarse y proceder con el apartado 4
nuevamente.
7. Cierre de la incisión radial mediante 3 puntos de nylon de 10/0
(figura 7).
Figura 7. Cierre de la incisión radial.
8. Cierre de la peritomía: Normalmente empleamos el Vicryl® de 7/0
en las peritomías con base en el fórnix, dando dos puntos en los extremos con
paso de la sutura por la esclera adyacente. La peritomía con base límbica se
cierra con una sutura continua, generalmente también de Vicryl® de 7/0. Como
en esta cirugía no se espera crear ampolla de filtración, no es necesario el
empleo de agujas atraumáticas.
9. Finalización del procedimiento: Si se ha perdido una importante
cantidad de humor acuoso, es prudente reformar la cámara anterior del modo
habitual (infusión de BSS plus® a través de una paracentesis con aguja de
30-G). Se aplica una pomada oftálmica con antibiótico-corticoide. Ciertos
autores recomiendan el uso de pilocarpina al 2% con el fin de evitar sinequias
iridianas a la trabeculotomía (25).
Nota: La gonioscopia puede utilizarse para comprobar tanto la colocación
correcta del trabeculotomo como el resultado final de la trabeculotomía.
Obviamente requiere una transparencia corneal que, desgraciadamente, se
encuentra en pocas ocasiones.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
1. Medicación
Se pauta un colirio de antibiótico-corticoide cada 2-4 horas durante las dos
primeras semanas. Existen autores que asocian pilocarpina, como ya ha sido
comentado.
2. Revisiones
El niño es dado de alta hospitalaria al 2.º día postquirúrgico si no
existen complicaciones aparentes, y se pautan revisiones semanales durante un
mes.
Si la PIO parece controlada y la evolución satisfactoria, se revisará
al mes siguiente, momento en el que se podrá practicar ya una esquiascopia
relativamente fiable.
Si existieran dudas acerca de la PIO y de la evolución, se planificará
una revisión tonométrica bajo anestesia general al mes postoperatorio. Es una
buena ocasión para practicar una gonioscopia si la córnea es transparente, con
el fin de comprobar la extensión y patencia de la trabeculotomía. Las
revisiones en quirófano se repiten trimestralmente durante el primer año, si
no es posible evitarlas mediante el examen en consulta.
COMPLICACIONES
En general son mínimas, mencionándose las más relevantes:
Hifema: Es prácticamente constante un pequeño hifema localizado
en la zona de la trabeculotomía. Normalmente es transitorio, con duración
inferior a los dos días.
Sinequias anteriores periféricas del iris a la trabeculotomía:
Pueden comprometer el resultado quirúrgico.
Complicaciones derivadas de la defectuosa colocación o rotación del
trabeculotomo: Se producen lesiones en la membrana de Descemet si la
dirección de la rotación intracamerular es demasiado anterior, o bien
iridodiálisis y diálisis zonular cristaliniana-catarata si la rotación es muy
posterior. Por supuesto, se pueden producir ciclodiálisis si la rama interna se
encuentra en el espacio supraciliar.
Ampolla de filtración no deseada: Generalmente no ocasiona
perjuicios, sino que contribuye al control tensional, como se verá en otros
capítulos.
RESULTADOS
Se considera que la trabeculotomía posee en términos generales la misma
eficacia que la goniotomía (10) en el tratamiento del glaucoma congénito
primario, aunque varios autores han publicado resultados superiores con la
trabeculotomía (4-8). No disponemos de estudios comparativos randomizados.
Revisando los resultados de la goniotomía, la serie más comentada de la
historia, la de los 287 ojos sometidos a goniotomía y seguidos por Shaffer
durante varios años (26), ofrece unos resultados finales condicionados por el
momento del inicio de la clínica. Si el glaucoma pediátrico primario debuta
entre el mes y los 24 meses de vida, el éxito del procedimiento alcanza al 90%
—glaucoma «infantil» (18)—. Si debuta antes del mes —«congénito»— o
después de los 24 meses —«juvenil»—, el éxito sólo llega al 30%. En
conjunto, la tasa de éxitos se sitúa en torno al 77%. Rice sobre 246 ojos ha
obtenido un 86% de éxitos (27), pero Russell-Eggitt (28), que continuó el
trabajo de Rice y que refiere la serie mayor hasta hoy conocida, con 339 ojos
intervenidos, ha obtenido un 93% de controles tensionales. No obstante, parece
que el momento de debut clínico del glaucoma sí condiciona de manera decisiva
el resultado quirúrgico (29) y la posibilidad de recurrencias (28).
Con respecto a la trabeculotomía, los resultados también son alentadores:
un 80% de éxitos (30,31) en series de 22 y 23 niños, si bien en la
trabeculodisgenesia aislada la cifra puede alcanzar el 100% (25,30). Se obtienen
por lo general mejores resultados si la técnica se combina con una
trabeculectomía (17,18), alcanzándose cifras cercanas al 95% de éxitos.
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