Introducción
A. Finalidad
La finalidad de los procedimientos ciclodestructivos es conseguir una
disminución de la PIO mediante el daño selectivo de los procesos ciliares,
estructuras encargadas de la secrección del humor acuoso. Se han empleado,
entre otros, la diatermia, la crioterapia, los láseres, los ultrasonidos y las
microondas. Generalmente el procedimiento se aplica de modo transescleral,
aunque ciertos láseres se pueden aplicar de manera transpupilar si existe una
adecuada midriasis o incluso de modo endoocular, bien bajo visualización
transpupilar, bien endoscópica.
Los riesgos de estas técnicas son evidentes: Un tratamiento excesivo puede
conducir a una hipotonía severa, inflamación intraocular, formación de
cataratas, pérdida visual, desprendimiento retiniano y, como riesgo más temido
la atrofia del globo o phitisis bulbi. La cantidad de tratamiento considerada
segura es exclusivamente empírica y no se puede predecir la respuesta de cada
caso aislado, por lo que el riesgo que debe asumir tanto el cirujano como el
paciente es elevado. Parece que la ciclodestrucción mediante fotocoagulación
reduce significativamente el número de complicaciones, a la luz de las últimas
series tratadas.
B. Historia
La ciclocrioterapia (CCT) fue introducida por Bietti en los años 50 (1) pero
el procedimiento pasó desapercibido hasta bien entrada la década de los 60
(2). El procedimiento poseía un éxito muy variable y se unía frecuentemente a
dolor severo y complicaciones importantes, por lo que se intentó mejorar con la
introducción del láser (3,4). Las publicaciones que tratan sobre CCT en niños
son escasas (5-9), revelan un éxito limitado y manifiestan una elevada tasa de
complicaciones, al igual que en los adultos. La ciclofotocoagulación (CFC) en
el glaucoma pediátrico refractario parece haber despertado el entusiasmo en los
últimos años (10-15), debido aparentemente a un menor índice de
complicaciones severas y un aceptable control tensional, si bien el número de
reaplicaciones tiende a ser elevado (12).
Indicaciones
• Consideramos indicación de procedimiento ciclodestructivo en el glaucoma
pediátrico al ojo con glaucoma absoluto (sin visión, con PIOs elevadas y
dolor). En estos casos preferimos inicialmente la CCT por el efecto
analgésico que posee al destruir nervios corneales y ciliares.
• Los glaucomas refractarios, con múltiples intervenciones y escaso
control tensional deben ser tratados mientras conserven algún tipo de visión
mediante dispositivos de derivación para el glaucoma (válvulas) y tratamientos
médicos. Ante el fracaso repetido de las válvulas puede ofrecerse a los padres
la opción de CFC transescleral (CFCTE), informando acerca de la
posibilidad conocida de pérdida visual (11,12), complicaciones devastadoras
(16) y la necesidad probable de varias sesiones. Debe considerarse que la
inserción valvular conlleva también riesgos, si bien por lo general menores
que la ciclodestrucción (17).
Consideraciones preoperatorias
A) Anestesia
Se emplea anestesia general en todos los casos. El anestesista considerará
el empleo de una analgesia intensa y duradera dado el dolor severo posterior a
la ciclodestrucción.
B) Medicación prequirúrgica
El paciente se encontrará bajo el tratamiento médico considerado oportuno y
seguro. De manera anecdótica, conviene recordar que no es recomendable la
utilización de mióticos previos a la ciclodestrucción, por una posible
potenciación de la inflamación postquirúrgica. No se ha demostrado la
eficacia de la apraclonidina en la prevención de picos tensionales tras CFCTE.
C) Localización de los procesos ciliares (pars plicata)
En los casos de buftalmía debe localizarse la situación de los procesos
ciliares, ya que estarán relativamente alejados del limbo. Se utiliza
frecuentemente la fibra óptica de 20-G para endoiluminación en la
vitrectomía. La pars plicata aparece oscura en la transiluminación. El lugar
se marca con un rotulador quirúrgico o se mide con un compás de Castroviejo
(figuras 1 y 2).
Figura 1. Localización de la pars plicata por transiluminación.
Figura 2. Medida de la localización de los procesos ciliares con
compás de Castroviejo.
Metodología de la ciclocrioterapia
A) Instrumental
Se emplean normalmente los terminales de retina, que cuentan con un diámetro
de aproximadamente 4 mm. También es posible utilizar terminales más pequeños,
aunque se precisarán más crioaplicaciones. Es recomendable el empleo de
nitrógeno como gas congelante, ya que permite alcanzar temperaturas en torno a
-80°C.
B) Técnica
La técnica básica consiste en crioplicaciones a lo largo de 180º del limbo
inferior (normalmente 6 con la criosonda de 4 mm).
1. Marcado de la situación de los procesos ciliares: Según lo
referido en el apartado previo. En ojos de tamaño normal se aplica el extremo
anterior de la criosonda en la unión esclerolimbar (limbo quirúrgico).
2. Aplicación del frío: Se produce la crioaplicación durante unos
30 segundos en los ojos buftálmicos (60 si la esclera se presume de grosor
normal) a aproximadamente -80°C (figura 3).
Figura 3. Crioaplicación sobre los procesos ciliares en un globo
buftálmico.
3. Descongelación: Retirar la sonda antes de la descongelación puede
suponer la rotura de una esclera delgada. Normalmente utilizamos criodos de
descongelación automática, basados en el efecto Joule-Thompson (expansión del
gas dentro de la criosonda).
4. Tratamiento de toda la zona propuesta: Se intenta cubrir un sector
de 180°, generalmente con 6 crioaplicaciones. Es prudente administrarlas
secuencialmente, permitiendo que los tejidos se descongelen durante un tiempo,
para que el efecto sea mayor. De este modo, se aplicarían en el orden horario
aproximado de las 9, 6, 3, 8, 4, y 7 horas.
5. Finalización el procedimiento: Se inyecta un corticoide
subtenoniano (p.e. metilprednisolona, 20 mg) en la zona tratada, y se instila
colirio de atropina al 1% y una pomada oftálmica de corticoide-antibiótico.
Metodología de la ciclofotocoagulación transescleral con láser de diodo
A) Instrumental
Se utiliza una fuente de láser de diodo (semiconductores) de GaAlAs, la cual
produce una radiación de 813-814 nm (infrarrojo). El sistema se une a través
de una fibra óptica, denominada sonda G, especialmente diseñada para la
aplicación del láser sobre la pars plicata de globos de tamaño normal. En
globos buftálmicos no demuestra una especial utilidad.
B) Técnica
1. Marcado de la situación de los procesos ciliares: De modo similar
al ya comentado para la CCT.
2. Elección de parámetros iniciales para el láser: Normalmente se
comienza con impactos de 1.750 mW de potencia y 2 segundos de duración. Si se
oye un «pop» durante dos aplicaciones seguidas, se reduce la potencia a 1.500
mW. Inversamente, si no se oye el «pop» durante dos impactos seguidos, se
incrementa a 2.000 mW.
3. Se aplican alrededor de 18 impactos, respetando los 90º
temporales, lo cual significa 6 impactos por cada cuadrante a tratar. Pueden
marcarse los cuadrantes como referencia, así como los lugares de las
aplicaciones programadas. En globos de tamaño normal los impactos suelen
separarse 2 mm, la mitad de la anchura de la sonda G.
4. Finalización del procedimiento: Se instila colirio de atropina al
1% y un colirio con antibiótico y corticoide.
Cuidados postoperatorios
A) Medicación
Se prescriben:
• Analgésicos por vía sistémica: Dada la intensidad del dolor que
se genera en la ciclodestrucción, normalmente se pauta metamizol magnésico
(Nolotil®) a dosis de 1 cc/10 Kg de peso (400 mg) por vía endovenosa cada 6
horas. El tratamiento se prescribe durante, como mínimo, 2 días, por lo que se
hace necesario el ingreso hospitalario y observación del niño durante ese
período.
• Medicación tópica no antiglaucomatosa: Colirio de atropina al 1%
cada 8 horas y colirio antibiótico-corticoide cada hora durante la vigilia. Si
existe una quemosis importante, añadimos una pomada con corticoides cada 6
horas, asegurándonos de que no existe lagoftalmos, que evitaremos con una
oclusión directa párpado-párpado. Este régimen se continúa durante una
semana, para después reducirlo según el grado de inflamación presente.
• Medicación antiglaucomatosa: Se continúa el tratamiento previo a
la cirugía (máximo) salvo que exista una hipotonía severa postquirúrgica. En
este caso se suspende la medicación momentáneamente, pero se volverá a
instaurar ante una recuperación tensional. La terapia antiglaucomatosa se
reducirá gradualmente en cada revisión semanal, comenzando por los inhibidores
de la anhidrasa carbónica sistémicos.
B) Seguimiento
En el caso de CFCTE se realizará una tonometría a las 2 horas de concluido
el procedimiento, para descartar una hipertensión ocular severa. Las revisiones
son diarias durante los primeros dos días postoperatorios, y se intentará la
tonometría salvo si existe una quemosis importante. Posteriormente se pautan
revisiones semanales, en las que se reducirán los tratamientos según la
respuesta tonométrica.
C) Retratamiento
Si es necesario un nuevo procedimiento, se aplicará pasado el mes desde la
primera intervención, con el fin de dar tiempo suficiente a conseguir el efecto
máximo. Si se va a reaplicar CCT es costumbre que la mitad del tratamiento
recaiga sobre una zona tratada ya, y la otra mitad sobre procesos ciliares no
tratados en el procedimiento previo. Generalmente se reservan 90º de la
circunferencia sin tratar para evitar en lo posible la phthisis bulbi.
Complicaciones
Se enumeran las complicaciones más frecuentes e importantes, entendiéndose
que afectan a los dos tipos de procedimientos expuestos, salvo comentario
expreso:
• Dolor: Como queda referido, puede llegar a ser intenso. Se
previene mediante analgesia sistémica a altas dosis, pautada de manera
protocolizada.
• Iridociclitis: Es un hallazgo frecuente, y varía en severidad.
Debe tratarse enérgicamente para evitar las complicaciones ya conocidas. Es
normal que exista una turbidez en cámara anterior constante y crónica tras el
procedimiento. Se atribuye al daño sobre los procesos ciliares, productores de
humor acuoso.
• Pérdida de agudeza visual: Puede tener varios orígenes, tales
como como hipertensión ocular postquirúrgica, edema macular quístico
postinflamatorio, incremento o desarrollo de cataratas, desprendimiento coroideo
por hipotonía, desprendimiento retiniano o phthisis bulbi.
• Phthisis bulbi: La atrofia del globo ocular es más prevalente en
ojos con glaucoma neovascular sometidos a CCT, pero se ha descrito en todo tipo
de etiologías. El mecanismo es obvio: Un exceso de daño sobre los procesos
ciliares puede conducir a una hipotonía marcada, con el consecuente peligro de
atrofia del globo ocular. Esta complicación, la más temida tras los
procedimientos ciclodestructivos, ha sido descrita recientemente tras CFCTE
(16), lo cual debe ser considerado a la hora de informar a los padres de los
riesgos que conlleva el tratamiento de su hijo.
Resultados
El empleo de la CCT como tratamiento inicial del glaucoma congénito ofreció
pobres resultados (6). Los porcentajes de control tensional en niños con
glaucoma congénito refractario (poliintervenido) se sitúan entre el 30% (5,7)
y el 45% de las series más recientes (9). El índice de complicaciones es
elevado —entre un 8% (9) y un 13% (8) de phthisis bulbi y un 8% de
desprendimientos retinianos (9)—. El riesgo de complicaciones parece
especialmente importante en los ojos anirídicos (9).
La CFCTE ofrece resultados cercanos al 50% de éxitos en el control tensional
(10,12). Frecuentemente son necesarias varias aplicaciones, pero el índice de
complicaciones severas es significativamente menor que con la CCT (11-13),
siendo especialmente relevante la pérdida de algunas líneas de agudeza visual
(4,11,12). La CFC endoscópica parece ofrecer resultados similares pero con
menos complicaciones aún (15).
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