ACTUALIZACIÓN  EN  CIRUGÍA  OFTÁLMICA  PEDIÁTRICA

A) Concepto: La RP puede definirse como una vitreorretinopatía fibro y vasoproliferativa periférica que acontece en recién nacidos inmaduros, generalmente sometidos a oxigenoterapia, y de etiopatogenia actualmente desconocida (1,2). La prolife ración puede ser epirretiniana o intraví trea, comienza en el extremo periférico de la retina madura del niño y en su evolu ción puede producir trac ción sobre la retina con desplazamiento/ectopia de sus estructuras y desprendimien to de reti na, en tre otras complicaciones.

B) Historia: Destacaremos los principales hitos en la historia de la RP. Fue descrita inicialmente por Terry al comienzo de los años 40 (3-8), quien sospechó que se trataba de una forma especial de Persistencia de la Vasculatura Fetal (Persistencia e Hiperplasia del Vítreo Primario). En el estudio de la etiología destacan los trabajos de Kinsey en los años 50 (9,10) que relacionaron RP y oxígeno, dando origen a la primera medida terapeútica contra esta enfermedad, la restricción de la oxigenoterapia en el cuidado neonatal. En los años 80 se propondría una Clasificación Internacional (11,12), que ha tenido un gran valor para uniformar criterios y estudios terapeúticos. Entre estos destaca el Estudio Multicéntrico para la Crioterapia en la RP (13,14), cuyos resultados definieron una nueva etapa en la prevención del desprendimiento retiniano. Actualmente la crioterapia tiende a ser reemplazada por el láser de diodo (15,16).

En 1984 se publicó la Clasificación Internacional de la RP (11), que vino a poner cierto orden en el tema y que es la más empleada en la actualidad. En 1987 se publicó una segunda par te de la Clasifi cación, aplicada al desprendimiento de retina (12).

Se valoran 3 factores:

1. La localización de la enfermedad, según 3 zonas con céntricas retinianas, y centradas en la papila (figura 1):

a) La zona I es la más interna, tiene un radio de 2 distancias papila-centro de la mácula.

b) La zona II es concéntrica a la anterior y exter na, abarcando hasta la ora serrata nasal.

c) La zona III comprende el creciente de retina temporal periférico a la zona II.

2. La extensión de la enfermedad, contabilizada en sec tores horarios de retina afecta o, lo que es lo mismo, en grados de circunferencia.

3. El momento evolutivo de la enfermedad, según una serie de grados activos (tabla 1):

A. Grado 1 de la RP: Se caracteriza por una línea de demarcación (figura 2). Corres ponde al engrosamiento de la lí nea de van guar dia de la vascularización retiniana. La línea se compone de células fusi for mes («spindle-cells», angioblastos primitivos) que han sufri do una hiperplasia.

 
Figura 2. Grado 1 de RP (línea de demarcación). La línea separa la retina inmadura (gris) de la madura y vascularizada. Hasta ella llegan los vasos.

 

B. Grado 2, denominado cresta monticular (figura 3). Co rres pon de a un engrosamiento de la línea de demarcación, apa re ciendo una línea fina blanca posterior y otra brillante anterior donde antes se encontraba la línea de demarcación. Todo ello se correlaciona con un incremento de la hiper pla sia ca rac terística del grado 1, con proliferación de las célu las fusiformes en la línea blanca y formación en algu nas oca siones de «shunts» arteriovenosos en esta zona. Los va sos poste rio res a la cresta aparecen congestivos.

 
Figura 3. Grado 2 de la RP. Cresta monticular, hiperplasia de la línea de demarcación.

 

C. En el grado 3 se produce una proliferación fibrovascular extra rreti niana (figura 4). Esta neovascularización surge del borde más posterior de la cresta (línea blanca), aunque en ocasiones se encuentra en su proximidad.

 
Figura 4. Grado 3 de la RP. Se desarrolla una proliferación fibro vascular desde la cresta monticular, frecuentemente acompaña da de hemorragias vítreas y/o retinianas.

D. El grado 4 se caracteriza por el desprendi miento de reti na subtotal, bien sin afectación de la fóvea (grado 4A, figura 5) o bien con afectación de ella (grado 4B, figura 6). Según la extensión puede ser segmental, cuando afecta a un pequeño sector de la retina, o bien circunferencial (figura 6), cuando alcanza 360°. El mecanismo fundamental del desprendimiento es traccional, pero puede ser exudativo o mixto.

 
Figura 5. Grado 4A de la RP, con proliferación vitreorreti niana en la periferia temporal y desprendimiento traccional aso ciado.

 
Figura 6. Grado 4B de la RP; el desprendimiento se ha extendido hasta afectar la fóvea.

 

E. En el grado 5 el desprendimiento es completo (figuras 7 y 8), en forma de embudo. Se clasifica según su apertura en la zona anterior y posterior. Los embudos cerrados lo pueden ser, por tanto, en su zona anterior, en la posterior, o bien en toda su longitud.

 
Figura 7. Grado 5 de RP. El desprendimiento retiniano traccional desde la periferia temporal se ha extendido a toda la retina.

 
Figura 8. Leucocoria en un grado 5. Detrás del cristalino se identifican los vasos retinianos. La retina está plegada por la tracción del tejido fibrovascular retrolen tal.

F. Existe un grado aparte, denominado «enfermedad plus (+ )», que puede combinarse con cualquiera de los otros. Consiste en una dilatación y tortuosidad de la vasculatura en el polo poste rior (figura 9). Denota la existencia de un «shunt» arteriovenoso im portan te, y viene a indicar la presencia de una enfermedad activa y, por tan to, potencialmente peligrosa (confiere gravedad al cua dro).

 
Figura 9. Enfermedad «plus». Dilatación y tortuosidad de los vasos en el polo posterior.

Se estudian a continuación los principales factores etiológicos que han sido implicados en la patogenia de la RP, con el fin de comprender los intentos realizados por prevenir la enfermedad y tratarla médicamente.

1. Oxigenoterapia:

La primera hipó tesis, y la más estudiada, acerca de la etiología de la RP fue la hiperoxigenación re tiniana. Kinsey encontró una asociación entre RP y duración de la oxigenoterapia (9) en un estudio multicéntrico y controlado realizado durante los años 1953 y siguientes. Lanman publicó por separado los resultados obtenidos en uno de los hospitales participantes, concluyendo que existía una relación entre concentración de oxígeno inspirado e incidencia de RP (17). Ello contribuyó a extender la creencia según la cual el oxígeno es causa única de la reti nopa tía y la práctica de reducir la oxigenoterapia para prevenir la RP, con un grave in cremento en la mortalidad neonatal.

A lo largo de los años varios autores describieron un aumento de la incidencia de RP a pesar de la restricción en la oxigenoterapia (18-20). No se ha podido demostrar una correlación entre presión arterial de oxígeno (PaO2) e incidencia de RP (21-25). Incluso se ha descrito RP en neonatos a término no sometidos a oxigenoterapia (26-28). La pulsioximetría aplicada a la RP ha reflejado que la reducción de la PaO2 tiene un valor profiláctico sólo en los niños de mayor peso (29).

Sin embargo, en la comunidad científica sigue extendida la creencia de que el oxígeno está implicado de alguna manera en la RP, y los pediatras limitan la oxigenoterapia a los niveles mínimos requeridos para la supervivencia del niño.

El mecanismo patogénico del oxígeno podría ser la generación de radicales libres: Se ha sugerido que el efecto positivo de la vitamina E en la profilaxis de la RP se debe a su efecto antioxidativo, bloqueando la generación de radicales libres a partir del oxígeno inspirado (30,31). Kretzer (32,33) considera que los radicales li bres en la retina son capaces de promover la creación de unio nes tipo «gap» entre las células fusiformes precursoras de los an gio blas tos. Estas uniones desencadenarían la secre ción de factores angio génicos y la proliferación fibrovascu lar.

Según otros investigadores el oxígeno no tiene un papel patogénico en la RP, sino la isquemia retiniana periférica, que desencadenaría una liberación de factores angiogénicos por parte de esa retina (34). El oxígeno podría utilizarse para tratar la neovascularización (35-37).

2. Bajo peso/inmadurez:

Aunque ya Terry en 1948 (8) sugirió que la retinopatía del prematuro podía deberse a la inmadurez del niño, sólo en los prime ros años 70 se comenzó a relacionar la RP con el bajo peso, siendo una de las asociaciones más estudiadas (38-47). El bajo peso parece estar ligado a la inmadurez reti niana de una manera muy directa. Sin embar go, este factor no es una con dición suficiente para el desarrollo de la RP, ya que enton ces todos los prematuros desarrollarían la patología. Sería, por tan to, una condi ción necesaria, que debería unirse a otro/s factor/es.

3. Iluminación retiniana:

Es la teoría más estudiada en los últimos años, a raíz del trabajo de Glass (48). Estudió prospectivamente el efecto de la exposi ción a la luz en las unidades de neonatología, en contrando que los niños menores de 1.000 gr. expuestos a luz más bri llante desa rrolla ron más frecuentemente RP que los expuestos a una luz más tenue. El mecanismo patogénico sería la generación de radicales libres en la retina. Otros autores no han podi do demostrar un daño reti nia no en los niños sometidos a una ilumi nación in tensa (49-50). De igual forma diversos trabajos realizados no han podido correlacionar inten sidad de luz con incidencia de RP (51-53).

Dos estudios multicéntricos recientes encuentran que la reducción de la iluminación ambiental no tiene efecto en la prevención de la RP (54,55).

4. Otros factores: Se resumen en la tabla 2.

La Academia Americana de Pediatría, la de Oftalmología y la Asociación Americana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (65) han elaborado un protocolo de exploración para la RP. Propone que la pri mera exploración se practique entre la 4.ª y la 6.ª semanas de vida o entre la 31 y 33 semanas de edad postconcepcional. Los niños que deben ser explorados son:

• Los menores de 1.500 gramos ó 28 semanas de edad gestacional al nacimiento.

• Los de peso superior, con inestabilidad clínica, a criterio del pediatra.

El resto de exploraciones se pautan según los hallazgos oftalmoscópicos, atendiendo a la localización del cuadro (más central, mayor riesgo) (11) y su severidad (mayor grado, mayor riesgo) (11). Nosotros recomendamos las pautas expuestas en la tabla 3. Si encontramos en la prime ra exploración una ausen cia de vascularización en la retina llegando los vasos a la zona II periférica (mitad periférica) o a la zona III, revi samos al niño cada 2-3 semanas. Si los vasos sólo llegan a la zona II central o a la zona I las revisiones son semana les. Si existe un grado 1 o 2 sin plus en zona II o III revisamos cada 2 semanas. Las revi siones se hacen semana les si existe cual quier grado de RP en zona I o un grado 2+ ó 3+ en las otras zonas (es raro el grado 3 en zona III).

La midriasis exploratoria se consigue mediante ins tila ción una hora antes del examen de una gota de fenilefrina al 2,5% y otra de ciclo pen tolato al 0,5%, repetidas a los 10 mi nutos. Estas concen tracio nes farma cológicas son consideradas se guras en la práctica neo nato lógica (66,67). Otros datos a considerar en la exploración de los prematuros se reflejan en la tabla 4.

1. Oxigenoterapia: Ya se ha comentado in extenso la práctica de reducir la oxigenoterapia en el cuidado neonatal como medio de prevenir la RP.

Sobre el papel de la terapia contraria, esto es, el aporte de oxígeno suplementario en el tratamiento de la RP, existe actualmente cierto entusiasmo. Estudios recientes demuestran un descenso de la progresión a la enfermedad «umbral» si los niveles de PaO2 en el niño determinados por pulsioximetría se mantienen entre el 96% y el 99% (68,69). El efecto parece poco significativo (70), pero puede merecer consideración en un futuro (71).

2. Vitamina E: El uso de la vitamina E en la profilaxis de la RP data ya de los años 50, a raíz de los trabajos de Owens y Owens (72). Sugirieron que la vitamina E, por su ac ción antioxidante, podría prevenir esta enfer me dad que sospechaban causada por el oxígeno. Phelps y Rosenbaum confirmaron en el modelo felino de RP que la vitamina E podía inhibir la neovascularización vítrea (73-75).

El grupo que más ha destacado en el estudio de la influencia de la vitamina E en la RP es el de Kretzer (31-33,76), que encontró un efecto beneficioso sobre la severidad de la RP, dando lugar a su teoría patogénica basada en las células fusiformes (angioblastos primitivos) (32). Otros autores confirmaron este efecto sobre la severidad (77). Sin embargo otras publicaciones niegan cualquier efecto de la vitamina E sobre la RP (78,79).

La administración de vitamina E se ha puesto en relación con aumento de la incidencia de enterocolitis necrotizante (80,81), sepsis (81) y hemorragia periventricular (82,83). Este último efecto se debería a su competición con la vitamina K, imprescindible para la biosíntesis de ciertos factores de la coagulación (84-85). Sin embargo, otros estudios no han encontrado incremento de hemorragias en los niños tratados con vitamina E (86,87).

En las revisiones más recientes se recomienda el uso de la vitamina E en la profilaxis de los grados más severos de RP y se sugiere un estudio controlado y randomizado a gran escala que clarifique la situación (88).

3. Maduradores pulmonares:

A) Surfactante pulmonar:

El surfactante pulmonar exógeno pretende mejorar las condiciones ventilatorias del prematuro, cuyo surfactante inmaduro no consigue impedir la atelectasia alveolar. Ciertos estudios no han encontrado una disminución de la RP con el empleo de surfactante (89-93), si bien tampoco un incremento de la incidencia o severidad.

Por el contrario, otros estudios han mostrado un efecto beneficioso, aunque discreto, sobre la severidad de la RP desarrollada (94-97). Los últimos estudios de larga evolución (8 años) parecen optimistas al respecto (97), encontrando una disminución de la incidencia y severidad de la RP durante esta corta era de la terapia con surfactante.

B) Corticoides prenatales:

Dos estudios recientes coinciden en señalar que la administración de corticoides previos al nacimiento del prematuro se acompaña de una disminución en la incidencia y severidad de la RP (98,99). La finalidad inicial de este tratamiento es lograr una mayor madurez del surfactante pulmo-nar para mejorar la ventilación del niño, pero podría asimismo contribuir a la maduración retiniana o a la inhibición de la neovascularización propia de la RP (99).

C) Inositol:

El inositol acelera la maduración del surfactante pulmonar y por este motivo se emplea en el tratamiento del niño pretérmino. Sus efectos sobre la RP parecen ser beneficiosos, disminuyendo su incidencia (100) y severidad (101).

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