ACTUALIZACIÓN  EN  CIRUGÍA  OFTÁLMICA  PEDIÁTRICA

El tratamiento de los grados de la RP asociados a un desprendimiento retiniano (grados 4 y 5) (1) tiene como fin lograr la reaplicación retiniana obteniendo la máxima funcionalidad posible de ésta, lo cual implica que el procedimiento debe ser previo a la degeneración de la retina inherente a todo desprendimiento prolongado. Asimismo la cirugía intenta minimizar las complicaciones secundarias a los grados avanzados de RP (glaucoma (2), phthisis bulbi).

1. Cerclajes esclerales: El empleo de cerclajes en el tratamiento de la RP es antiguo (3) y siempre ha tenido sus defensores (4-8). Ciertos autores recomendaron su uso sistemático en el tratamiento de los grados 3 (9), especialmente en los casos avanzados (10). Si bien se han utilizado tanto en los grados 4 como 5 (7,8,11), existe una tendencia a limitarlos a los grados 4 (12,13), particularmente si el desprendimiento no es de predominio traccional (8). Determinados autores (14,15) asocian un cerclaje a la vitrectomía en la RP.

2. Vitrectomía: Parece acreditado que fue Machemer en 1972 (16,17) quien realizó la primera vitrectomía en esta patología. Desde el principio se invocaron dos tipos de abordaje, cada uno defendido por diversas autoridades:

* La vitrectomía «cerrada» a través de la pars plicata (18-20).

* La vitrectomía a través de una trepanación corneal, «a cielo abierto» (21-24).

Si bien los resultados de ambas técnicas fueron comparables inicialmente, no existen publicaciones recientes sobre la vitrectomía «a cielo abierto». Parece existir una tendencia hacia la vitrectomía vía pars plicata (25,26). Trese preconiza una variante que denomina «vitrectomía con preservación del cristalino» (8), y que emplea en el tratamiento inicial de los casos con desprendimiento traccional posterior de la retina.

1. Consideraciones generales: En principio todo ojo afecto de un desprendimiento retiniano por RP puede ser tributario de cirugía. Sin embargo es necesario considerar ciertos factores antes de indicarla:

A) Severidad del cuadro: Los grados 4 generalmente pueden tratarse con cerclajes o vitrectomías poco agresivas. En los grados 5 (mucho más frecuentes) el pronóstico tanto anatómico como funcional es generalmente pobre (27,28), destacando el número de redesprendimientos tras una cirugía exitosa (28). En el resultado funcional influyen de manera decisiva la precocidad de la cirugía (25,26,29) y el grado de apertura del embudo retiniano (26,29). La cirugía puede evitar el desarrollo de complicaciones, pero también las puede desencadenar. Por este motivo los padres deberán tomar la decisión acerca de la cirugía del niño tras una información meticulosa, asumiendo la responsabilidad pertinente.

B) Factores parentales: Debe considerarse la importancia que tiene para la salud psicológica de los padres el intentar un tratamiento para su hijo. En ciertos casos se puede indicar una cirugía en un ojo de mal pronóstico por este tipo de motivos: Podría llegar a hablarse de «vitrectomías psicológicas». Es muy frecuente apreciar un sentimiento de culpa entre los padres por no intentar un tratamiento para la enfermedad del niño, aunque sea dificultoso o peligroso.

• En los casos unilaterales puede ser una opción válida la abstención terapéutica si existe seguridad acerca de la viabilidad funcional del ojo adelfo y el desprendimiento tiene una configuración cerrada. Si se decide intervenir, debe considerarse:

— Que la visión del ojo intervenido será con gran probabilidad inferior a 0,1; puede ser útil para deambular y reconocer objetos. En el mejor de los casos se trataría de conservar un ojo «de reserva», por si el dominante perdiera toda la visión en un futuro.

— Que puede perderse toda la visión e incluso el ojo, siendo esto más probable cuanto más cerrado sea el embudo retiniano.

• En los casos bilaterales parece indicada la cirugía siempre, que puede realizarse bilateralmente durante el mismo acto quirúrgico si por motivos anestésicos no se contraindica.

— Si sólo se interviene un ojo dada la complejidad del caso el otro ojo se puede intervenir al poco tiempo, tanto si el resultado ha sido favorable (para asegurar la visión con otro ojo funcionalmente válido), como pobre (para intentar obtener algún grado de visión para el paciente).

— La configuración de los embudos retinianos determinará decisivamente la dificultad quirúrgica y el pronóstico visual.

 

2. Indicaciones según grado evolutivo (tabla 1): En todos los casos se intentará la destrucción de la retina periférica avascular si la enfermedad está activa (enfermedad «plus») y no se ha realizado antes. Proponemos la siguiente aproximación:

a) Grado 3+ con falta de respuesta al tratamiento convencional (fotocoagulación o/y crioterapia): Según queda reflejado en el capítulo previo, puede asociarse un cerclaje escleral, frecuentemente acompañado de un retratamiento (pudiendo incluir fotocoagulación de la retina madura).

b) Grado 4A:

* Puede asociarse un cerclaje escleral (13), particularmente si existe un desprendimiento exudativo.

* Si existe un componente traccional importante puede observarse antes de indicar vitrectomía.

c) Grado 4B:

* Si existe un desprendimiento exudativo, cerclaje.

* Si existe un desprendimiento de predominio traccional, vitrectomía.

d) Grado 5: Vitrectomía según las consideraciones previamente expuestas. Actualmente nos inclinamos a favor del procedimiento vía pars plicata. En nuestra opinión no existen grados 5 puramente exudativos que puedan ser tratados exclusivamente con cerclaje.

e) Glaucoma de ángulo cerrado: Puede tratarse según los principios expuestos si se decide intentar la reaplicación retiniana. Si se decide un tratamiento paliativo, se practica lensectomía e iridectomía periférica. Puede asociarse goniosinequialisis si se cree conveniente tras practicar gonioscopia, o asociar una cirugía filtrante (rara vez es necesario).

Es necesario para detectar un posible glaucoma y clasificar la apertura del embudo retiniano. Por tanto, debe practicarse tonometría y oftalmoscopía binocular indirecta. Si el grado se presenta como un complejo retrolental denso que impide la visualización retiniana (lo más frecuente en nuestro país con los grados 5), es preciso realizar una ecografía.

Se emplea anestesia general en todos los casos. El anestesista considerará si es posible un acto quirúrgico largo (cirugía bilateral) por el estado de salud del niño.

Se aplica la metodología explicada en el capítulo previo (ciclopentolato al 0,5% y fenilefrina al 2,5% repetidas a los 10 minutos).

Como queda dicho, el pronóstico funcional es mejor cuanto más precoz es la cirugía. Pero si existe enfermedad proliferativa activa («plus») el riesgo de hemorragias postoperatorias y de reproliferación es muy elevado (30,31). De ahí la importancia de la destrucción de la retina avascular, si es posible. Si se intervienen ojos con enfermedad activa debe informarse a los padres acerca de posibles múltiples cirugías.

Se emplea una banda de silicona dura del n.º 240 (2,5 mm de anchura) que se sutura a la esclera con puntos de Dacron® de 5/0 y se tensa mediante un manguito de Watzke. Por lo demás, puede usarse el instrumental normalmente empleado en cirugía del desprendimiento retiniano o vitrectomía.

 
Figura 1. Posicionamiento de la banda de silicona dura.

1. Peritomía: Se realiza en el limbo, se extiende los 360º, y se añaden dos incisiones radiales de descarga, del modo habitual.

2. Aislamiento muscular: Se practica con los ganchos de estrabismo habituales, pero cuidando de no dañar los músculos, frágiles debido a la inmadurez del niño. Del mismo modo se colocan las suturas de tracción alrededor de las inserciones de los cuatro rectos. Preferimos una seda de 4/0: Un calibre inferior puede seccionar estos músculos al ejercer tracción; un calibre superior es innecesario.

3. Identificación del ecuador anatómico del globo: Lugar donde se asentará el cerclaje. Se determina su localización visualmente, y se cuantifica con un compás de Castroviejo su distancia al limbo.

4. Posicionamiento de la banda de silicona dura del n.º 240 y fijación con suturas de anclaje intraesclerales de Dacron® 5/0 en cada cuadrante (figura 1): El lugar de la sutura se determina con ayuda del compás; los pasos esclerales deben separarse aproximadamente la anchura de la banda (2,5 mm) para que la banda no tenga holgura dentro de la sutura y no se desplace en sentido anteroposterior.

5. Colocación del manguito de Watzke (figura 2): Normalmente se realiza en el cuadrante temporal inferior. Como es sabido, se trata de un pequeño tubo de silicona blanda (Silastic) que abraza en su interior los dos extremos de la banda de silicona dura.

6. Drenaje del líquido subretiniano: Puede realizarse con el fin de ayudar a la reaplicación de la retina y disminuir la presión intraocular, permitiendo así una mayor indentación del cerclaje sin comprometer la perfusión del globo.

• Se realiza en la región donde el desprendimiento esté más elevado.

• Primeramente se dobla la punta de una aguja de 25-G de modo que sus 1-1,5 mm finales queden en ángulo recto con el resto de la aguja.

• Se coloca la punta de la aguja doblada sobre la esclera en el lugar elegido.

• Simultáneamente se aplica sobre la aguja diatermia hasta obtener una mínima perforación escleral y coroidea, con la consiguiente salida del líquido subretiniano.

 
Figura 2. Colocación del manguito de Watzke.

7. Paracentesis: Su finalidad es disminuir la presión intraocular. Ciertos autores la practican de modo sistemático (7). No es estrictamente necesaria. Puede reservarse como medida de emergencia hipotensora para el caso de no registrar perfusión de la arteria central de la retina tras apretar el cerclaje.

• Se punciona la córnea yuxtalímbica con una aguja de 30-G unida a una jeringa de insulina, penetrando 1 mm en cámara anterior, aproximadamente.

• Se extraen entre 0,1 y 0,2 cc de humor acuoso.

8. Tensión del cerclaje: Se tensa el cerclaje traccionando de sus extremos; el manguito los retiene. Se busca una indentación evidente sobre la esclera, pero no excesiva.

9. Oftalmoscopia indirecta: Tiene dos finalidades:

A) Es imprescindible comprobar la perfusión de la arteria central de la retina:

* Si existe pulsación la presión intraocular se encuentra entre la sistólica y la diastólica de la arteria: No es preciso actuar.

* Si no existe pulsación se presiona levemente sobre el globo:

a) Si entonces hay pulsación, la presión intraocular está por debajo de la diastólica: No es preciso actuar.

b) Si no la hay, se encuentra por encima de la sistólica: Es necesario aflojar el cerclaje o practicar paracentesis.

B) Se comprueba la correcta colocación del cerclaje y la altura que alcanza, actuando en consecuencia.

10. Cierre de la peritomía y finalización de la intervención: La peritomía se cierra mediante suturas reabsorbibles de 7/0 colocadas en el borde límbico de las incisiones de descarga, obteniendo una aproximación adecuada de la conjuntiva al limbo, sin invadir la córnea. Se pueden inyectar antibióticos y corticoides subconjuntivales, a mitad de la dosis de un adulto.

11. Retirada del cerclaje: Se realiza entre el 3.er y 6.º mes tras la cirugía. Normalmente el cerclaje está incluido en un tejido epiescleral denso que hace difícil su retirada: En este caso basta con seccionar la banda. Si es posible, se retiran la banda y las suturas.

Se emplean los mismos instrumentos para vitrectomía que en los adultos, con la salvedad de las lentes precorneales, que deben ser de un tamaño reducido (para neonatos), así como, obviamente, los anillos de soporte de las mismas. No se emplean si el procedimiento va a ser exclusivamente retrolental.

El hecho de utilizar un acceso por la pars plicata se debe a que en la RP la retina desprendida sufre un desplazamiento anterior por tracción, llegando a colocarse en los casos más extremos en contigüidad con la cristaloides posterior. La entrada por pars plana implicaría el acceso al espacio subretinia no y la perforación retiniana consiguiente. La entrada por pars plicata permite un acceso más seguro al tejido retro lental, que está unido a la retina en menor o mayor extensión. Alternativamente se puede acceder por vía corneal o límbica, pero se produce una mayor deformación corneal, con dificultad en la visualización del procedimiento.

1. Incisiones conjuntivales: Puede hacerse una peritomía completa o unas pequeñas incisiones en el limbo, correspondientes a la localización de las esclerotomías (normalmente 3).

2. Colocación de un anillo de soporte para las lentes (si son necesarias): Se sutura a la esclera del modo habitual.

3. Esclerotomías (figura 3): Se utilizan normalmente las 3 clásicas (una para infusión y las dos restantes para introducir material). No suele ser necesaria la endoiluminación, al menos en los momentos iniciales.

• Se emplea un miringotomo de 20-G.

• La punción se realiza en la esclera a 0.5 mm del limbo controlando visualmente la entrada del miringotomo, que se realiza casi paralela al plano del iris. Generalmente se atraviesa su raíz, permitiendo el acceso a cámara posterior desde un plano profundo.

• Se realizan convencionalmente en el cuadrante temporal inferior y en los dos superiores.

 
Figura 3. Esclerotomías en la vitrectomía vía pars plicata.

4. Colocación de una sutura tipo colchonero de Vicryl® de 7/0 alrededor de la esclerotomía temporal inferior, que abrazará la infusión (figura 4). Acto seguido se inserta el pivote de la infusión de menor tamaño (2 mm) con el flujo purgado de aire y cerrada la infusión temporalmente, hasta que pueda visualizarse el lugar de colocación. El control de la presión de infusión se realiza modificando la altura de la botella de infusión, como es conocido.

 
Figura 4. Colocación de la infusión.

5. Manejo del iris: Es imprescindible que el iris no dificulte la visualización. Normalmente se prefiere una iridectomía subtotal, que se practica con el vitrectomo. Alternativamente, en casos favorables se pueden realizar esfinterotomías para incrementar la midriasis o bien utilizar dilatadores de iris insertados por vía límbica.

6. Lensectomía (figura 5): Se realiza con el vitrectomo procurando no dañar la cristaloides posterior, que puede tener muy próxima la retina desprendida.

 
Figura 5. Lensectomía.

7. Disección de las membranas epirretinianas: Las membranas están fuertemente adheridas a la retina y generalmente están vascularizadas (según el grado de actividad de la RP). La retina tiene un color amarillento pálido y es más brillante que las membranas proliferativas.

• Si existen zonas retinianas no afectadas por las membranas se comienza la disección de éstas por esas zonas libres (figura 6), intentando delaminarlas con una técnica bimanual y eliminarlas con tijera o vitrectomo.

 
Figura 6. Utilización del vitrectomo para la eliminación de membranas no adheridas a la retina.

• Si, como es lo más frecuente, existe un complejo retrolental denso que engloba la mayor parte de la retina, el abordaje se realiza a partir de una mínima incisión practicada en la membrana retrolental con miringotomo o tijera de Sutherland (figura 7) en la zona donde se intuye el comienzo del embudo retiniano, ya que en ese punto existe una mayor separación entre la membrana y la retina.

 
Figura 7. Incisión inicial del complejo retrolental con tijera de Sutherland.

• A partir de esta incisión se practican cortes radiales hacia la periferia, en forma de estrella (segmentación) (figura 8).

 
Figura 8. Segmentación del complejo retrolental.

• Se procede a la delaminación de la membrana epirretiniana con extremado cuidado y bajo técnica bimanual (figura 9).

Figura 9. Delaminación de las membranas con técnica bimanual.

• Las membranas liberadas pueden ser eliminadas con vitrectomo.

• Se intentan liberar los pliegues retinianos periféricos, quizá la parte más dificultosa de la cirugía, ya que se pueden producir diálisis retinianas al traccionar en su periferia. Se emplea la delaminación bimanual en sentido circunferencial. Se segmentan posibles uniones entre la membrana y los procesos ciliares.

Notas:

* Alternativamente la incisión inicial puede ser periférica, circunferencial, con delaminación posterior en sentido centrípeto.

* El control de las hemorragias, inevitables, se logra principalmente elevando la botella de infusión.

8. Expansión del embudo retinano (figura 10): Una vez liberada de la tracción, la retina tiende a replicarse. No obstante, es frecuente intentar su expansión:

 
Figura 10. Expansión del embudo retiniano.

• Mediante la infusión de viscoelástico o aceite de silicona. Los gases expansivos pueden producir desgarros retinianos al actuar sobre una retina no completamente móvil.

• Mediante drenaje de líquido subretiniano (ver apartado anterior).

9. Cierre de las esclerotomías con Vicryl® de 7/0.

10. Cierre de la peritomía e inyecciones subconjuntivales (ver apartado anterior).

La vitrectomía «a cielo abierto» requiere un instrumental más relacionado con la queratoplastia que con la cirugía del desprendimiento. Concretamente:

• Líquido de conservación corneal: Actualmente el más empleado es Optisol®.

• Trépano corneal para receptor: Preferimos los equipados con sistema de vacío para la fijación corneal, como el tipo Hessburg-Barron. Se elige un trépano que permita conservar 1,5- 2 mm de córnea yuxtalímbica:

— Un tamaño menor puede dificultar la manipulación.

— Uno mayor desplaza el corte hacia el limbo, incitando la vascularización (incluso tratándose de la córnea propia).

• Anillos de soporte escleral tipo Flieringa, con diámetros pequeños para queratoplastia en neonatos (12-16 mm). Impiden el colapso escleral durante la manipulación retiniana.

• Criodo para extracción cristaliniana intracapsular.

• Instrumental para queratoplastia o cirugía de la catarata.

1. Colocación del anillo de soporte escleral entre el limbo y las inserciones de los rectos, mediante 4-6 suturas intraesclerales de seda de 6/0 con aguja espatulada.

2. Determinación del diámetro corneal y selección del trépano, según lo indicado en el apartado previo.

3. Trepanación corneal (figura 11) y colocación del botón en el líquido de conservación. Preferimos dejar el líquido y el botón en una placa de Petri con el fin de que sea más sencilla la visualización y manipulación del botón corneal sin dañar su endotelio.

 
Figura 11. Trepanación corneal en la vitrectomía «a cielo abierto».

4. Manejo del iris (figura 12): Se practican dos iridotomías radiales diametralmente opuestas y que abarquen toda la distancia pupila-raíz, con el fin de retraer el iris y mejorar la visualización y el manejo quirúrgico.

 
Figura 12. Manejo del iris: en este caso se ha elegido una iridectomía subtotal.

5. Extracción del cristalino «in toto», mediante criodo, procurando no congelar el iris.

6. Disección de las membranas epirretinianas: La técnica es análoga a la empleada en la vitrectomía vía pars plicata, aunque la manipulación tisular es diferente:

• El complejo retrolental se incide en el lugar donde se intuye el comienzo del embudo retiniano utilizando una pinza fina con dientes, tipo colibrí, y una tijera de Vannas. Esta manipulación bimanual se utilizará durante toda la disección del complejo. ES FUNDAMENTAL NO TRACCIONAR LA MEMBRANA EXCESIVAMENTE, PUES SE PRODUCIRÁ UNA DIÁLISIS RETINIANA. Alternativamente, la disección puede comenzar en la periferia.

• A partir de la primera incisión se alternan cortes de la membrana con disección roma, obteniendo pequeños fragmentos de la misma que pueden extraerse sin riesgo (figura 13).

 
Figura 13. Segmentación y delaminación del complejo retrolental con técnica bimanual.

• La disección se continúa hasta la periferia, abarcando los pliegues retinianos periféricos ya descritos. Si no se liberan estos pliegues la retina no se desplazará posteriormente y no se aplicará. Durante la disección periférica el riesgo de diálisis retiniana es máximo.

• La inyección de viscoelástico expande el embudo (figura 14), ayudando a la disección de la membrana, y además controla la hemorragia. Es importante realizar la inyección ciudadosamente, ya que una retina fija sometida a una presión de viscoelástico elevada se desgarrará o desinsertará.

 
Figura 14. Expansión del embudo retiniano con viscoelástico.

• Se intentará disecar las membranas que se extienden en profundidad hacia la papila.

7. Reconstrucción iridiana con suturas de Prolene 10/0.

8. Reposición del botón corneal y sutura con puntos sueltos de nylon 10/0 (normalmente se emplean 16). Para más detalles, véase el capítulo sobre queratoplastia pediátrica.

9. Expansión del embudo retiniano (figura 15): Esta parte final varía con los diversos autores, omitiéndose en gran número de publicaciones. Existen dos métodos principales:

 
Figura 15. Expansión final del embudo con viscoelástico.

• Inyección de viscoelástico. Deben tomarse las precauciones descritas con el fin de no provocar una rotura retiniana.

• Drenaje del líquido subretiniano (ver apartado sobre cerclaje).

En todos los casos se prescribe una medicación tópica adecuada al grado de traumatismo quirúrgico ocasionado y, por tanto, proporcional a la intensidad de la inflamación esperada. Se emplea ciclopentolato al 0,5% cada 6-8 horas y una combinación antibiótico-corticoide que inicialmente se prescribe cada 2 horas para después ir reduciendo su frecuencia según el grado de respuesta.

Se pautan inicialmente diarias los 3 primeros días, con el fin de descubrir posibles complicaciones. Posteriormente se pautan bisemanales hasta constatar una evolución concreta: favorable o desfavorable.

• La evolución se considera desfavorable si no se reaplica el polo posterior. Si la evolución es desfavorable se puede plantear una nueva cirugía o desistir. Esta indicación se realiza según las complicaciones del caso concreto, el pronóstico que cabe esperar de una nueva intervención, y la decisión final de los padres.

• En todos los casos se practicará una esquiascopia tan pronto como los medios refractivos lo permitan y se prescribirá una graduación acorde. Los ojos afáquicos y poco desarrollados a causa de una RP severa fre cuentemente presentan refracciones entre +20 y +30 dioptrías esféricas.

• Se establecerá una pauta de oclusiones para combatir la ambliopía si existe un ojo dominante.

• Estos niños requieren una educación especial y una rehabilitación visual según el potencial obtenido tras la cirugía.

Es infrecuente que el cerclaje tenga complicaciones severas, pero pueden ocurrir las siguientes complicaciones principales:

• Fracaso de la indentación por localización inadecuada o presión insuficiente.

• Migración del cerclaje por deficiente anclaje.

— Si migra en sentido posterior puede interferir el drenaje venoso por las vorticosas y desencadenar una isquemia ocular.

— Si migra anteriormente seccionará los músculos rectos, pudiendo ocasionar isquemia ocular y cualquier problema de motilidad.

• Migración transescleral del cerclaje (intrusión) por estar excesivamente apretado y/o ser la esclera especialmente delgada. No suele producirse si la sección de la banda se realiza en el tiempo recomendado.

• Roturas retinianas yatrógenas: Tienden a producirse en la retina periférica, más delgada y susceptible de desgarros al traccionar sobre ella. También se producen por cortes accidentales. Están unidas a una elevada probabilidad de fracaso anatómico (17), debido a la dificultad para cerrar la rotura tanto externamente como mediante taponamiento interno. Trese ha tratado con éxito desprendimientos regmatógenos primarios en la RP (10) empleando procedimientos esclerales exclusivamente.

• Hemorragias: Son inevitables durante la cirugía, pero pueden controlarse según los principios expuestos. El sangrado postquirúrgico conlleva un alto índice de reproliferación (18).

• Reproliferación: Alcanza cifras cercanas al 40% de los casos (18), según las series y se relaciona con el grado de actividad (31) y el traumatismo quirúrgico ocasionado. Como peculiaridad, en las reproliferaciones pueden aparecer sinequias irido-retinianas.

• Fracaso: Frecuentemente unido a roturas yatrógenas y/o reproliferación.

Además de las anteriores, presenta ciertas complicaciones específicas:

• Hemorragias supracoroideas intraoperatorias (expulsivas), cuyo pronóstico para la conservación del globo es muy desfavorable. Obviamente se relaciona con el largo período en que el ojo se encuentra sin cobertura corneal.

• Opacificación corneal: Puede derivar de un daño endotelial yatrógeno o de la reacción inflamatoria que acompaña al procedimiento.

• Membranas ciclíticas extensas: Parecen ser más extensas y severas en este tipo de vitrectomía (23).

Los mejores reultados con el empleo del cerclaje en los grados avanzados de la RP los ha consignado Trese (8): un 70% de reaplicaciones en los grados 4 y un 40% en los 5, habiendo tratado entre ellos 5 ojos con desprendimiento regmatógeno, todos ellos con éxito. Parece ser que la clave de estos resultados está en la selección de los casos, ya que si existe un componente traccional predominante se indica vitrectomía inicialmente.

En la década de los 80, Char les (18) aporta la serie más larga de vitrectomías practicadas vía pars plicata (586 casos) y de mejores resultados anatómicos, con un 46% de reaplicaciones, aunque sólo el 36% alcanza ron algún resultado fun cional. Debemos remarcar las siguientes cuestiones a la luz de los resultados acumulados hasta ahora:

• Los resultados anatómicos precoces tras la vitrectomía vía pars plicata se encuentran actualmente entre el 60% de reaplicaciones (Fuchino) (25) y el 75% [Trese (8) y Mintz-Hittner (26); parte de los casos de Trese fueron tratados con cerclajes, así como la totalidad de los referidos por Mintz-Hittner], y parecen superiores a los de la vitrectomía «a cielo abierto» [Hirose (32), un 40% sobre 524 casos].

• Los resultados anatómicos a largo plazo parecen inferiores [entre el 25% de retinas aplicadas completamente a los 51/2 años (Seaber, 28) y el 21% de reaplicaciones parciales en el mismo período (Quinn, 27)]. Parece existir una elevada tasa de redesprendimiento (28).

• Los resultados funcionales son muy discrepantes: Oscilan entre el 0,01% de ojos capaces de percibir los estímulos mayores en la visión preferencial (27) y el 60% de ojos con resultado anatómico favorable reteniendo una visión ambulatoria (29). Muy pocos ojos alcanzan una visión superior a 0,1 (25). Curiosamente, los resultados funcionales más favorables se han publicado tras vitrectomías «a cielo abierto» (Hirose) (29). En casi todos los estudios recientes se comprueba una correlación entre precocidad del tratamiento y agudeza visual (8,25,26,29). La serie más exitosa correlaciona también apertura del embudo y agudeza visual (29).

Los resultados quirúrgicos más favorables obtenidos en el tratamiento del desprendimiento retiniano asociado a la RP ofrecen una agudeza visual final muy limitada en la mayoría de los casos, por lo que es necesario resaltar la importancia de la prevención. Ello implica actualmenten identificar y tratar convenientemente el grado 3+, tal como se expone en el capítulo previo.

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