|
INTRODUCCIÓN La retinopatía del prematuro en la zona I, área retiniana que se encuentra centrada en la papila y tiene un radio de dos distancias papila-fóvea (1) tiene un comportamiento especialmente agresivo (2). El tratamiento profiláctico mediante crioterapia al alcanzar el estadio denominado «umbral» (enfermedad con alto riesgo de desprendimiento retiniano), definido internacionalmente como 5 sectores de 30º contiguos u 8 acumulativos de enfermedad 3 plus (3), proporcionó resultados poco alentadores para la enfermedad en zona I ya en las primeras publicaciones (4). Varios autores sugirieron que la enfermedad umbral en esta zona requería una nueva definición con objeto de intervenir más precozmente o con otra terapia (5,6). Con el advenimiento del láser en el tratamiento de la RP los resultados en el manejo de la RP umbral en zona I han sido desiguales (7-14). Sin embargo, el grupo de Fleming (15) ha obtenido un 100% de resultados satisfactorios aplicando láser de diodo en RP pre-umbral en zona I, definida exclusivamente como enfermedad plus (dilatación y tortuosidad de los vasos del polo posterior) (1). Basan su indicación en el hecho conocido de que la RP en zona I no sigue el patrón típico para llegar a la proliferación neovascular, sino que generalmente ésta aparece como penachos vasculares en la terminación de los vasos principales (16), confluyendo rápidamente hasta formar 360º de tejido proliferativo que produce un desprendimiento retiniano especialmente agresivo. No habíamos encontrado RP en zona I en ninguna de nuestras series previas (17-19), pero ciertos casos de RP umbral en zona II posterior evolucionaron desfavorablemente a pesar de la fotocoagulación con diodo (19), sugiriendo que en la RP posterior podía estar justificada la intervención pre-umbral. El objetivo de este estudio es valorar la eficacia de la fotocoagulación con láser de diodo en la RP pre-umbral en zona I, definida arbitrariamente como enfermedad plus unida a algún sector vasoproliferativo aunque sea mínimo.
SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS El sistema de control oftalmológico para prematuros en nuestro Servicio ha sido publicado ya (19). Para protocolizar el estudio de la RP en zona I se procedió a definir como tal a aquella que tuviera al menos 30º de extensión circunferencial de retina inmadura (avascular) en la zona I, según viene establecida en la Clasificación Internacional (1). Los exámenes son realizados semanalmente en este subgrupo de niños. Se consideró criterio de fotocoagulación con láser de diodo para la RP en zona I la presencia de enfermedad plus junto con alguna zona vasoproliferativa fuera o no típica, e independientemente de su extensión. La enfermedad «plus» se clasifica como leve, moderada o severa. El tratamiento se lleva a cabo en las primeras 48 horas tras la indicación y previo consentimiento informado de los padres o tutores. La midriasis se obtiene mediante la instilación 1 hora antes de sesión de fotocoagulación de una gota de ciclopentolato al 0,5% y otra de fenilefrina al 2,5%, que se repiten a los 10 minutos. El tratamiento se lleva a cabo en la unidad de cuidados intensivos neonatológicos bajo supervisión pediátrica. El niño es monitorizado cuidadosamente para proceder a una analgosedación con diazepam y dolantina intravenosos, miorrelajación e intubación. Se utilizan blefarostatos neonatológicos e indentadores esclerales, junto con proparacaína al 0,5% como anestesia tópica. Se ha empleado el láser de diodo Iris OcuLight SLx de la firma Iris Medical Instruments® que libera una radiación de 813-814 nm a través de un oftalmoscopio indirecto. Se seleccionó como potencia inicial la de 300 mW con duración de 300 milisegundos para producir una lesión blanquecina de intensidad grado 1-2 en el epitelio pigmentario de la retina inmadura, con la posibilidad de incrementar la potencia según la necesidad. Se fotocoagula toda la retina avascular separando las quemaduras entre sí la distancia de media quemadura (impacto). En el postoperatorio se pauta un tratamiento tópico con ciclopentolato al 0,5%, y una pomada con antibiótico y corticoides cada 6 horas durante 5 días. Los ojos fotocoagulados se revisan semanalmente hasta que se objetiva una regresión, y después durante un mes más con objeto de detectar una posible reactivación. Posteriormente, se revisan cada mes hasta el 3º postquirúrgico, y después cada 3 meses hasta el año tras el procedimiento. Se consideró criterio para una nueva fotocoagulación la presencia de áreas no tratadas contiguas a zonas de proliferación neovascular o desprendiminento retiniano junto a la persistencia o empeoramiento de la enfermedad plus a los 14 días del tratamiento. Se practicaría en las pequeñas áreas no tratadas, valorándose la posibilidad de fotocoagular retina madura (20) o añadir cerclaje. El resultado es calificado como «desfavorable» anatómicamente si se produce una evolución al desprendimiento retiniano en el polo posterior (grado 4b) o al desprendimiento completo (grado 5), la presencia de pliegues retinianos con afectación macular, o de masas retrolentales que impidan ver el fondo. Toda otra evolución se considera «favorable».
RESULTADOS Se han identificado 10 ojos pertenecientes a 5 niños prematuros con RP en zona I. Todos los casos presentaban una enfermedad plus severa en el momento de la primera revisión, junto a algún signo vasoproliferativo consistente en islotes de RP convencional de grado 3 y/o neovasos en el final de los vasos principales, que calificamos arbitrariamente como neovascularización terminal (NVT). Los dos tipos de proliferación no guardaban inicialmente una relación especial entre sí en ningún ojo. Todos los ojos han sido fotocoagulados. El tiempo de seguimiento ha sido superior a los 12 meses en todos los casos. Los hallazgos pre y postoperatorios principales se recogen en la tabla 1. La fotocoagulación ha sido técnicamente más compleja que en los casos de RP periférica (en zona II), por existir más extensión de retina a tratar y por presentar la mayoría de los niños una túnica vasculosa lentis densa que dificultaba la visualización. Con respecto al postoperatorio, todos los casos han evolucionado favorablemente. La enfermedad plus muestra una atenuación ya durante la primera semana y se resuelve para la segunda. El tejido proliferativo sigue un curso diferente, pues tiende a progresar inicialmente (7 de los 10 ojos), para después involucionar. Un fenómeno interesante es el que hemos venido a denominar como «vasos vítreos». Se trata de una incursión del tramo terminal de los vasos retinianos principales en el vítreo, finalizando abruptamente y con aspecto de «vasos flotantes». Se observan en la retina temporal hacia la 3.ª semana de evolución postoperatoria (60% de los casos) y se relacionan con zonas de proliferación previa ya involucionadas. Tienden a persistir hasta el 2.º mes postoperatorio. En ningún caso han originado hemorragias. No han sido necesarios tratamientos adicionales. No se han observado complicaciones atribuibles a la fotocoagulación.
DISCUSIÓN En nuestra opinión la evolución satisfactoria en el 100% de los casos tratados se debe a la intervención precoz planteada en este subgrupo de la RP. El hecho de encontrar en la primera revisión una enfermedad plus severa junto con signos proliferativos señala el carácter agresivo de la enfermedad central. Asimismo el aumento de la proliferación durante los primeros días postoperatorios debe ser entendida como un indicador de su severidad, capaz de continuar a pesar de un tratamiento que conocemos efectivo para la RP. Y quizá los vasos vítreos residuales e involutivos puedan atribuirse a una persistencia del potente estímulo vasoproliferativo inicial, severamente aminorado por la fotocoagulación de la retina inmadura. Lógicamente, retrasar el trata-miento hasta alcanzar una cantidad de enfermedad predeterminada (umbral) puede suponer una pérdida de tiempo valioso para el control del proceso. Otros grupos de trabajo preconizan actualmente la intervención precoz (21). El único estudio prospectivo y randomizado que ha analizado hasta el momento la actuación precoz en este tipo de RP ha concluido que el paso de la enfermedad pre-umbral a la umbral se produce en un 88% de los casos, generalmente en menos de una semana, por lo que la inmensa mayoría de los ojos con RP pre-umbral en zona I acaban siendo tratados en un plazo de tiempo breve (22). La importancia que puede tener esta nueva estrategia en los próximos años es evidente, pues es de esperar un aumento de niños pretérmino severamente inmaduros y con posibilidades de supervivencia gracias al perfeccionamiento del cuidado neonatológico. Estos niños prematuros sufrirán lógicamente severa inmadurez retiniana, esto es, vascularización detenida en zona I con riesgo de RP agresiva. De hecho este tipo de RP no había sido diagnosticado en nuestro Servicio previamente (19). Fleming (15) indica la fotocoagulación para todos los casos de enfermedad plus en zona I. Nosotros la indicamos en el caso de enfermedad plus más alguna zona vasoproliferativa. Probablemente estemos trabajando con la misma metodología, pues en todos los ojos estudiados en el presente artículo la enfermedad plus en zona I está indefectiblemente unida a vasoproliferación, y en el momento ya de la primera revisión. La fotocoagulación con láser de diodo ha demostrado una gran eficacia en el tratamiento de la RP en zona I empleando esta nueva estrategia, y los resultados sugieren que debe redefinirse el concepto de enfermedad umbral en la RP más central.
BIBLIOGRAFÍA
|
