ACTUALIZACIÓN  EN  CIRUGÍA  OFTÁLMICA  PEDIÁTRICA

Retinoblastoma: tumor maligno de las células primitivas de la retina sensorial, que aparece en los primeros años de vida del niño.

Leucocoria: reflejo pupilar blanquecino.

GENERALIDADES (1-8)

• Primer tumor intraocular en la infancia.

• Incidencia: Uno de cada 14.000-23.000 nacidos vivos. Para J.A. Shields 1 de 15.000.

• Edad media al diagnóstico: bilaterales 12 meses; unilaterales 23 meses.

• No hay preferencia de sexo ni de raza.

• 25-30 % son bilaterales.

• Puede haber regresión espontánea.

• Actualmente sobreviven un 95%, y en las mejores estadísticas se consigue hasta un 75% de salvación del ojo en los grados V de RB.

1 Muchas veces la familia quiere que se le conserve y nos obliga a terapias conservadoras.

2 Puede aparecer un tumor en el contralateral a los 4-5 años de enuclear un ojo.

Es muy importante la experiencia de un equipo multidisciplinario en este tipo de patologías.

La leucocoria es muy manifiesta cuando el tumor adquiere un tamaño considerable. Se presenta en un 60-70% de las estadísticas consultadas (1-3,5). El foco del retinoblastoma en sus inicios, pasa desapercibido. Cuando es intrarretiniano, se presenta como una tumoración blanca, nacarada, que emerge de la retina sensorial.

Inicialmente es pequeño y transparente, siendo de muy difícil visualización, tanto clínica como macroscópica.

Suele al crecer volverse opaco y al elevarse se convierte en la masa blanca típica que conocemos (figuras 1a y 1b).

 
Figura 1a. Diversos tipos de retinoblastoma.

 
Figura 1b. Retinoblastomas en la Ora Serrata adoptando múltiples formas.

Cuando se desarrolla se vasculariza estableciéndose una circulación (aferente y de drenaje) de los vasos retinianos (2,9).

Puede dar siembra vítrea llegando en su diseminación a simular una endoftalmitis (2,5)

En casos extremos afecta a la cámara anterior dando hipopión, sinequias, hiphema y glaucoma neovascular secundario (10-12). Puede haber siembra tumoral en la malla trabecular (13-16).

Si crece hacia el vítreo, la retina permanece estable a su alrededor y la forma tumoral se denomina endofítica.

Hay vasos dilatados y tortuosos en la base del tumor. El vértice es avascular aparentemente, aunque en la A.F.G. se demuestra microcirculación en todo el tumor y pérdida de contraste (2,13).

Si produce un desprendimiento de retina con áreas sólidas y bolsas de fluido subretiniano alrededor se denomina exofítico.

Hay células tumorales en el líquido subreti niano.

En la neoformación se suelen apreciar áreas de necrosis (amarillentas) y calcificaciones. Los vasos retinianos están por encima del tumor.

La tumoración puede atravesar la membrana de Bruch y pasa a coroides (11,12).

Muchas veces el patrón es mixto y dejándole evolucionar da un gran porcentaje de glaucoma neovascular (2,5,9).

En rarísimas ocasiones es infiltrante difuso, asemejándose a una afectación inflamatoria ocular. Puede verse la celularidad pseudoinflamatoria en retina, vítreo o en cámara anterior (pseudohipopión) (12-15). Se da en niños mayores (5-7años). La ecografía, el TC y la RM fallan habitualmente en el diagnóstico y sólo la citología y la biopsia los diagnostican. Conviene enuclear antes de las 48 horas por el peligro de extensión o metástasis (14-25).

La leucocoria es la primera manifestación del retinoblastoma.

El estrabismo es el 2.º síntoma, endotropía en un 15%, exotropía 5%.

Hyphema espontáneo, heterocromía de iris rubeo sis, hipopión, uveítis, glaucoma, celulitis orbitaria, exoftalmos, ojo rojo y nistagmo son otras referencias de diagnóstico de la patología (1,2,4,8,13,19,26).

Los pacientes hemofílicos, leucémicos y con xantogranuloma juvenil pueden dar síndromes de enmascaramiento (5,13,19,27) (figuras 2 a y b).

 
Figura 2a. Los síndromes de enmascaramiento son múltiples y variados.

 
Figura 2b. Los retinoblastomas con siembra vítrea periféricos pueden producir síndromes de enmascaramiento.

En niños mayores, los retinoblastomas infiltrantes difusos y unilaterales no hereditarios aparentan una enfermedad inflamatoria produciendo confusión en el diagnóstico y tratamiento (13-28). Hay peligro de extensión y diseminación si se realizan múltiples pruebas diagnósticas y biopsias (11,17,18,29,30,31).

Los casos avanzados son de mal pronóstico; se acompañan de glaucoma, extensión por el nervio óptico y órbita, afectación del cerebro por contigüidad o vía espacio subaracnoideo y metástasis (10-12,15,16,29,32). No tiene tanta importancia la afectación de la lámina cribosa o la afectación coroidea si no es masiva (12,13,33).

• No se da retinoblastoma en ojos microftálmicos o con persistencia de la vasculatura fetal (falso) (28, 34-36).

• No hay RB en el recién nacido (falso) (37).

• No se da el RB con cataratas congénitas (falso) (38,39).

• No aparecen retinoblastomas en la edad adulta (falso) (16,40-42).

• La radiación produce un 30% de segundos tumores en los afectados genéticamente a los 30 años (falso) (17).

La extensión del retinoblastoma fuera de las cubiertas oculares, a la órbita por contigüidad, al nervio óptico o al sistema nervioso central y las metástasis hemáticas o linfáticas muestran en las estadísticas un pronóstico vital muy malo (11,29).

Sin embargo ya se han publicado artículos con resultados sorprendentes combinando cirugías agresivas, quimioterapias y radioterapias en casos de afectación orbitaria (43,44).

Afortunadamente la existencia de pacientes con histología adversa ha disminuido en estos últimos años pero precisan nuevas quimioterapias y radioterapias sobreañadidas en zonas afectas que habitualmente no se utilizan. Están en fase experimental por el momento la radioterapia con protones, gamma knife y aceleradores lineales tridimensionales (45-49).

Quimioterapias intratecales e incluso autotransplante de médula ósea en casos ya muy desesperados utilizan múltiples y nuevas drogas y agentes inmunosupresores (51-53).

Si añadimos el factor genético a todos estos tratamientos estamos favoreciendo la aparición de segundas neoplasias y tumores iatrogénicos. Siempre debemos pensar en los tumores de línea media cerebral, retinoblastomas trilaterales (r.b. bilateral+pinealoblastomas) etc. (7,18,21,29,53-56).

La exenteración orbitaria ha caído un poco en desuso, pero realizada con indicaciones precisas permite obtener muy buenos resultados, en aquellos casos en que los riesgos genéticos llevarían al paciente a un cúmulo de desgracias sumativas (33,43,52).

Por suerte son pocos los niños en nuestras casuísticas que desarrollan estos procesos y los avances en técnicas focales permiten mejorar la ca lidad de vida y evitar complicaciones (6,37,57-59).

1% de las casuísticas (1,2,4,5,8,13,19).

Tumor inactivo. Se produce necrosis isquémica, calcificación, proliferación de células del epitelio pigmentario retiniano, células gliales, e incluso osificación.

Muchas ptisis bulbi con grandes inflamaciones previas en niños menores de 5 años pueden deberse a una regresión espontánea del tumor que pasa desapercibido. Debe sospecharse siempre cuando ocurra.

Variante benigna del retinoblastoma. Es el 2% de las casuísticas de esta patología (59,63).

Según Zimmerman (63) tienen células sin características de malignidad, aunque aparentan rosetas y fleurettes, bien diferenciadas, en un tumor calcificado con áreas traslúcidas, muy parecido al grado 3 de regresión del retinoblastoma. Hay proliferación del epitelio pigmentario. Los vasos retinianos penetran en la masa tumoral, con algunos neovasos en la AFG. Hay descritos casos de crecimiento y malignización (60,64), por lo que hay que vigilarlos con mayor frecuencia de lo habitual. Un retinocitoma tiene la misma trasmisión genética que los retinoblastomas con todo lo que ello implica.

Para J.A. Shields (2), este término es demasiado general y significaría cualquier tumor en la retina. En la literatura se asocia con los retinocitomas, considerándose la misma entidad (59,60,62,64-66).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (106)

Shields y col. (66) publican una serie de más de 100 pacientes con el diagnóstico de sospecha de retinoblastoma. Tras estudiar los casos, se confirma este diagnóstico en el 58% de los pacientes. En el resto, el diagnóstico final fue de persistencia de vítreo primario hiperplásico (PVPH) en el 28%, enfermedad de Coats en otro 16% y toxocariasis ocular en otro 16%.

Howard y Ellsworth (53) estudiaron 500 pacientes diagnosticados de retinoblastoma. En el 53% de la serie hubo que cambiar el diagnóstico. Encontraron un elevado porcentaje de casos de persistencias de la vasculatura fetal, que fue catalogada en un principio como retinoblastoma. Otros diagnósticos fueron fibroplasia retrolental, catarata posterior y uveítis.

Las entidades que pueden confundirse con cierta frecuencia son (figuras 3 y 4):

• Persistencia de la vasculatura fetal (P.V.F).

• Retinopatía de la prematuridad grado V.

• Enfermedad de Coats.

• Toxocara ocular.

En alguna ocasión es difícil el diferenciarlos:

• Xantogranuloma juvenil masivo.

• Facomas retinianos.

• Pars planitis con gran actividad y banco de nieve con desprendimiento.

• Endoftalmitis metastásica.

• Meduloepiteliomas muy avanzados.

Raramente pueden ser confundidas:

• Coloboma del nervio óptico.

• Coloboma de polo posterior.

• Uveítis.

• Catarata.

• Fibras nerviosas mielinizadas.

• Displasia retiniana (enfermedad de Norrie).

Morton F. Goldberg en el LIV Memorial Edward Jackson (1997) propuso definitivamente el cambio de nombre de la persistencia del vítreo primario hiperplásico, por persistencia de la vasculatura fetal al considerar que se integran en su definición y clasificación muchas más entidades de esta compleja patología. Pasaran muchos años hasta que nos acostumbremos a esa nueva denominación (PVF), pero tendremos que hacerlo porque la antigua (PVPH) es incompleta.

Dentro del diagnóstico diferencial del retinoblastoma y otras causas de leucocoria, uno de los cuadros que se deben tener en cuenta es la Persistencia de la vasculatura fetal(PVF), antes llamada persistencia de vítreo primario hiperplásico (PVPH). Descrito por primera vez por Reese (67), consiste en una malformación congénita del vítreo primario que se presenta generalmente como una placa de tejido conectivo fibrovascular retrolental. Esta estructura, que puede contener tejido adiposo, cartílago y músculo liso (68), además de vasos y fibroblastos, puede adherirse a la cápsula posterior del cristalino conduciendo a la opacidad progresiva del mismo. Por otro lado, esta placa fibrosa, puede extenderse lateralmente hasta unirse con los procesos ciliares que sufrirán una elongación centrípeta. Un cristalino «intumescente» junto con unos procesos ciliares proyectados anteriormente, producen el abombamiento del iris que conduce a la presencia de una cámara poco profunda y al desarrollo de glaucoma que característicamente se presenta asociado al cuadro de PVF.

 
Figura 3. 1. Toxoplasmosis, 2. Tuberculoma, 3. Facoma joven, 4. Facoma calcificado, 5. PVF posterior, 6. Pliegue falciforme, 7 y 8 Fibras de mielina, 9. Luxación de cristalino posterior, 10. Malformación con fibrosis posterior, 11. Hamartoma combinado de retina y epitelio pigmentario, 12. Angioma capilar papilar enmascarando un méduloepitelioma del nervio óptico, 13. Morning Glory, 14. Coloboma de retina y coroides, 15. Estafiloma de papila, 16. Coloboma de polo posterior.

 
Figura 4. 1. Leucocoria estrabismo y microftalmía en PVF, 2. y 3. PVF reabsorbiendo el cristalino, 4. PVF con hemorragia apical, 5. Anomalía de Peeters, 6. Displasia retiniana, 7. PVF tracto fibroso retrocristaliniano, 8. Retinopatía del prematuro grado 5, 9. Endoftalmitis, 10. Retinopatía del prematuro. Cámara anterior estrecha, 11. Cuerpo extraño intraocular vegetal, produciendo endoftalmitis, 12. Catarata y atrofia de iris por radiación, 13. Catarata y luxación de cristalino en síndrome de Marfan, 14 y 15. Pars Planitis, banco de nieve y DR periférico, 16. Pars planitis, catarata secundaria.

El 90% de los casos son unilaterales aunque con mucha frecuencia se pueden encontrar en el ojo adelfo alteraciones menores en la regresión normal del vítreo (69) como son la mancha de Mittendorf, opacidad nasal inferior en la cápsula posterior del cristalino, recuerdo de la unión durante el período fetal de la arteria hialoidea y la túnica vasculosa lentis, o una papila de Bergmeister, remanente de la porción posterior de la arteria hialoidea.

Los casos bilaterales suelen verse en pacientes con otras anormalidades sistémicas (68) (p.e. trisomía 13, labio leporino, paladar hendido, polidactilia y microcefalia) y asocian generalmente afectación más severa del polo posterior (grados variables de displasia retiniana).

Es posible encontrar PVF en el 3% de los recién nacidos a término, y en algún grado, en el 95% de los prematuros (70). En niños menores de 36 semanas de gestación, en más del 90% de los casos podemos hallar signos que implican una regresión incompleta del sistema vascular hialoideo (71,72).

RETINOPATÍA DEL PREMATURO (73)

Se da principalmente en prematuros menores de 28 semanas de gestación y de 1.500 gramos.

Etiología multifactorial. Oxígeno, hipoxemia, hipercapnia, factores vasoproliferativos endoteliales, etc. (74,75).

El desarrollo del estadio III plus que es una neovascularización retiniana periférica da tracciones vitreorretinianas, hemorragias y fibrosis. La conclusión del cuadro es un desprendimiento de retina total.

Hay que realizar controles oftalmoscópicos neonatológicos entre la 4 y la 6 semana de edad cronológica o las 31-33 semanas desde la concepción, para visualizar el desarrollo de la vascularización. Si ésta no se produce, establecer un seguimiento periódico y los tratamientos pertinentes. Legalmente hay que seguir al prematuro en las anteriores condiciones hasta los 6 meses y es aconsejable posteriormente vigilar los estados cicatriciales toda la vida. Siguen siendo frecuentes en nuestro país los casos que desarrollan el grado 5 y cuando se refieren a centros especializados ya es tarde. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con la incontinentia pigmenti en niñas, con la vitreorretinopatía exudativa familiar y el retinoblastoma principalmente en los unilaterales (76).

Los granulomas solitarios pueden parecer retinoblastomas aunque a menudo muestran un centro traslúcido y hay signos de retracción sobre la retina. Se localizan en la retina posterior o periférica (figuras 5 y 6). El nemátodo provoca una inflamación localizada con bandas de tracción sobre la mácula. Pueden producirse desprendimientos de retina y cataratas (77). Son raramente bilaterales. Se diagnostican entre los 6 meses y los 6 años. Dan endoftalmitis crónicas y el vítreo se vuelve opaco con lo que complican el diagnóstico. El paciente suele tener historia de contacto con perros pequeños o hábitos de comida en áreas sucias. La paracentesis de cámara anterior puede revelar eosinófilos (78,79). El test de ELISA para toxocara puede ser positivo. La tomografía computarizada, la ecografía y la resonancia diferencian las entidades en casos límite.

 
Figura 5. Granulomas por toxocara.

 
Figura 6. Granulomas de polo posterior (toxocariasis).

Microaneurismas en los vasos de la retina. Se dan con más frecuencia en los cuadrantes temporales. Fácil de diferenciar con el retinoblastoma en estadios iniciales, por sus microdilataciones y exudados amarillos intra y subretinianos (5,80,81) (figuras 7 y 8).

 
Figura 7. Angiomatosis centrales y periféricas y enfermedad masiva de Coats.

 
Figura 8. Enfermedad de Coats.

Cuando existe desprendimiento de retina exudativo con hemorragias y desestructuración intraocular se precisan técnicas neuroradiológicas y AFG para diferenciarlos. Se dan en pacientes hasta los 20 años pero los casos más agresivos son en la primera década. Raramente es bilateral y no es hereditario (4). La crioterapia, los diferentes tipos de láseres (figura 9), la diatermia intraescleral y las vitrectomías con endoláser son procedimientos que se usan con resultados poco satisfactorios en los grados avanzados.

 
Figura 9. Tratamiento con láser de angiomatosis periférica.

Sólo en casos extremos con inflamación generalizada o larga evolución por desidia familiar se describen en la literatura dificultades para diferenciarla del retinoblastoma. Hay síndromes de enmascaramiento diagnosticados como pars planitis y ptisis confundidas con uveítis que eran retinoblastomas (82,83).

Secundarias a estreptococo, meningococo o estafilococo (83,84):

• Meningitis.

• Endocarditis.

• Sepsis abdominal.

• Masa amarillo blanquecina que se calcifica. Si está aislada y muy periférica puede confundirnos. Los tuberculomas se les parecen y alguna vez se blanquean igualmente por inflamación y fibrosis (57,83,85,86). Los facomas se asocian con la Esclerosis Tuberosa y raramente con las Neurofibromatosis. La AFG y un estudio pediátrico o neurológico los diferencian claramente (86). Las técnicas de imagen son muy útiles en las facomatosis.

• Angiomatosis con gran componente exudativo intrarretiniano y subretiniano (figura 10).

 
Figura 10. Leucocoria bilateral por angiomatosis de Von Hyppel-Lindau.

 

• Herencia autosómica dominante. Hay que vigilar las manifestaciones intracraneales en los Von Hippel Lindau y la patología renal (83,84).

• En los hemangiomas capilares es difícil confundirse pero también hay en la literatura referencias. En nuestra casuística (85) tenemos un caso publicado de asociación con meduloepitelioma de nervio óptico. El angioma era blanquecino y el diagnóstico del meduloepitelioma se hizo por anatomía patológica (vía neuroquirúrgica).

• Masa ligeramente elevada de color gris-verdosa, que afecta al polo posterior, incluye mácula y papila y se funde con retina normal (86,87).

• Tortuosidad vascular.

• Tumor benigno poco frecuente.

• Lesión congénita raramente evolutiva ,de crecimiento lento.

• Unilateral sin predominio de sexo.

• Aspecto funduscópico diagnóstico.

• Problemas de diagnóstico diferencial con tumores malignos y asociación con NF2.

• Proliferación desorganizada de elementos gliales, vasculares y epiteliales pigmentados.

• CAPA EXTERNA: EPR hipertrofiado.

• CAPA INTERNA: retina engrosada con disposición normal de sus capas.

• Tortuosidad vascular y tracción por membrana epirretiniana asociada.

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