|
El retinoblastoma es una neoplasia de la infancia que es capaz de producir la muerte del paciente. Tradicionalmente, el tratamiento del retinoblastoma ha estado fundamentalmente en manos de los oftalmólogos y radioterapeutas casi de forma exclusiva. En la mayoría de los casos el control de la enfermedad se conseguía con la enucleación, y el intento de conservación del globo ocular se realizaba con la administración de radioterapia. Si bien con ambos procedimientos se consigue una supervivencia superior al 90%, las secuelas son muy importantes y afectan de una forma substancial a la calidad de vida del paciente. La enucleación es mal aceptada por la mayoría de los padres, e implica la necesidad de implantar una prótesis ocular; se producen problemas como deformaciones orbitarias, extrusión del implante y contracciones de la órbita (1). La radioterapia externa, dada la juventud de los pacientes, produce complicaciones severas en un número importante de casos, como son cataratas (27%), retinopatía (25%), hemorragia vítrea (19%), deformaciones orbitarias (11%) (1,2); además se incrementa considerablemente la posibilidad de aparición de segundos tumores en la zona radiada, y en pocos casos se consigue preservar la visión del ojo afecto. La quimioterapia, arma fundamental en el control de la mayoría de las neoplasias infantiles, en el caso del retinoblastoma era excluida del tratamiento inicial del tumor, quedando reservada para el tratamiento de la enfermedad extraocular regional o con metástasis a distancia. Se ensayaron varios agentes que son capaces de producir una respuesta favorable en un porcentaje significativo de pacientes, como la ciclofosfamida, con una tasa de respuesta del 47%, ó la doxorrubicina, con el 33%. Las combinaciones de drogas son aún más eficaces, demostrándose la asociación de etopósido y carboplatino como la más efectiva, consiguiendo hasta un 85% de respuestas en niños con enfermedad extraocular (3).
En el retinoblastoma intraocular el papel de la quimioterapia se encuentra, en principio, limitado, porque la penetración de las drogas administradas vía sistémica en los tejidos intraoculares es pobre. Además las células tumorales expresan con frecuencia en su membrana la p-glicoproteína p170, lo cual les confiere una especial resistencia a muchos de los agentes antineoplásicos (4). A pesar de todo, la necesidad de encontrar opciones terapeúticas que permitan conservar el globo ocular y la mayor cantidad de visión posible ha llevado a reconsiderar la utilidad de la quimioterapia sistémica. De hecho se ha comprobado que sí es capaz de inducir una regresión tumoral. Greenwald administró quimioterapia como tratamiento inicial en 6 pacientes con 11 ojos afectos. La asociación de Carboplatino y Etopósido consiguió en todos los tumores de diámetro mayor de 10 mm una llamativa regresión, con reducciones importantes en el tamaño de los tumores, calcificación de los focos tumorales, e incluso disminución significativa de las siembras vítreas. Se consiguió evitar la enucleación en 8 de 11 ojos afectos, y 6 ojos conservaron una buena visión (5). Los patrones de regresión observados con la quimioterapia se confirman con el examen histopatológico del tejido tumoral en ojos enucleados tras recibir quimioterapia, llegando en algunos casos a observarse una necrosis total del tumor (6).
La quimioterapia adquiere así una nueva dimensión como tratamiento neoadyuvante en el retinoblastoma, permitiendo la reducción de focos tumorales de tamaño grande o mediano imposibles de controlar con técnicas tales como láser o crioterapia. La finalidad es pues reducir los focos de tumor intraocular y de esta manera evitar la enucleación, preservar la visión y retrasar o evitar el uso de radioterapia con fuente externa. En numerosos centros se ha comenzado a aplicar diferentes combinaciones de citostáticos en los tumores grandes antes de considerar la enucleación. En la mayoría de protocolos se administran ciclos de quimioterapia que incluyen la asociación de Carboplatino, Etopósido y Vincristina en diferentes pautas de administración (7,-11), seguidos de tratamientos locales como crioterapia, termoterapia, placas de radioterapia, etc, para «consolidar» la tumoración consiguiendo preservar muchos globos oculares que de otra forma hubieran debido ser enu cleados. El número de ciclos administrados también parece tener importancia en el grado de respuesta del tumor (12), observando mayor regresión tumoral cuando se administran más de dos ciclos. Pero de todas formas no todos los tumores responden igual. La evidencia de la expresión de la P-glicoproteína en las células tumorales del retinoblastoma puede explicar la «resistencia» del tumor a los citostáticos, ya que actúa como una bomba de flujo impidiendo la entrada de las drogas al interior de las células. Con el fin de revertir la acción de la P-glicoproteína se está ensayando la adicción de ciclosporina a la administración de los quimioterápicos, en un intento de inhibir la función excretora de la P-glicoproteína, y los resultados son alentadores (4,14). Desde enero de 1996 a mayo de 1999, en el Hospital Infantil «La Paz» hemos tratado un total de 31 pacientes con quimioterapia como terapéutica neoadyuvante. El tratamiento consistió en la asociación de Carboplatino 500 mg/m2 IV en 1 hora y Etopósido 150 mg/m2 IV en 2 horas en el mismo día. Se administraron cada 3 semanas. Desde los 3 últimos meses, se asoció ciclosporina a una dosis de 33 mg/kg IV en 3 horas previamente a la infusión de los citostáticos. Como antiemético, se empleó Granisetrón vía IV, una dosis antes de la quimioterapia y otra al finalizar la misma. En los pacientes de peso inferior a los 10 kg, el cálculo de la dosis de citostáticos se realizó de acuerdo al peso en vez de la superficie corporal. El número de ciclos a administrar varió según la respuesta observada. En los 31 pacientes se administraron un total de 172 ciclos, 162 con Carboplatino y Etopósido, y 10 asociando ciclosporina. En ningún paciente se registraron efectos adversos durante la infusión de las drogas. Como efecto secundario a medio plazo se observó toxicidad hematológica en 14 pacientes (45%), los cuales habían recibido en total 88 ciclos de quimioterapia. En 21 ocasiones dicha toxicidad sólo alcanzó los grados 1 ó 2 (según escala de la OMS); tras 8 ciclos fue de grado 3 y únicamente en 3 ocasiones se alcanzó el grado 4. Hay que destacar que la mayor toxicidad se acumuló en 3 pacientes, todos menores de 6 meses, que precisaron tratamiento de soporte con administración de G-CSF y Eritropoyetina, y uno de ellos requirió, en una ocasión, una transfusión de concentrado de hematíes. No se registró ningún proceso infeccioso severo, ni otro tipo de toxicidad. En definitiva, se trata de una quimioterapia de fácil administración con carácter ambulatorio, con buena tolerancia y con leves-moderados efectos secundarios. Parece pues, que el tratamiento combinado de quimioterapia con técnicas como termoterapia, crioterapia, fotocoagulación, o placas de radiación ofrece una alternativa a las terapéuticas convencionales de enucleación y radioterapia externa, aunque no por ello hay que prescindir de ellas, pues se mantienen sus indicaciones en determinados casos (15). Quedan aún muchas incógnitas por resolver, como la preocupación por los posibles efectos del Etopósido en la generación de segundas neoplasias, tal como se ha observado en otro tipo de tumores (16). De momento no se han comunicado casos de segunda neoplasia en niños con retinoblastoma que hayan recibido etopósido.
BIBLIOGRAFÍA
|
