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La braquiterapia es una forma de tratar tumores por medio de una radiación focalizada. La primera aplicación en el tratamiento de tumores intraoculares fue descrita por Moore en 1929 y consistía en introducir directamente las semillas de radón en un retinoblastoma (1). Posteriormente Stallard diseñó las placas de cobalto, que implantadas sobre esclera liberaban la radiación al tumor de forma transescleral (2). En el mundo pediátrico la braquiterapia se utiliza fundamentalmente en el manejo del retinoblastoma. Las placas son capaces de controlar tumores con diámetros de hasta 16 mm, y alturas de hasta 8 mm que escapan a otros tipos de terapia local como crioterapia, termoterapia o fotocoagulación, y son el tratamiento de elección en los casos de siembra vítrea localizada, cuya única alternativa era la radioterapia externa (3,4). Por otro lado las estructuras oculares pueden tolerar la aplicación de más de una placa en casos seleccionados de recidiva tumoral (5), y se ha comprobado que la respuesta es similar y cercana a un 90% de remisión tanto en tumores tratados de novo como en los tratados previamente mediante otras técnicas, incluída la radioterapia externa. De este modo se han incrementado las probabilidades de conservación ocular en niños radiados que de otra forma serían para enuclear (3,4). Las placas epiesclerales son también una alternativa a la radioterapia externa en el control de los tumores maculares que inducen deterioro visual o que producen ambliopía, ya que respetan el resto del globo ocular y no inducen deformidades orbitarias ni la temida aparición de segundas neoplasias favorecidas por la radioterapia (3).
Las primeras placas empleadas con buenos resultados en el tratamiento del retinoblastoma fueron las placas de Cobalto-60, sin embargo su alto potencial energético producía lesiones tisulares intolerables y una elevada exposición al personal que obligaron al desarrollo de otros isótopos más seguros como el Ruthenio-106 (Ru-106), Iridio-192 (Ir-192), Paladio-103 (Pd-103), Estroncio-90 (Sr-90), y más recientemente Yodo-125 (I-125) (6). Este último es el isótopo más empleado por los Shields en Filadelfia. Es barato y proporcionado, con propiedades físicas interesantes como alta penetrabilidad, baja energía y facilidad para individualizar el diseño de las placas ya que las semillas de Yodo se distribuyen en la placa según el tamaño y la morfología tumoral (7). En Europa sin embargo, el Ru-106 es el isótopo más extendido, y sus principales ventajas son su larga vida media que posibilita la reutilización de una misma placa durante un año, y una menor radiotoxicidad en los tejidos adyacentes al tumor tratado. Nosotros disponemos de 5 tipos de placas de Ru-106, 3 redondas de diferentes diámetros, una para tratar tumores yuxtapapilares diseñada con una escavación que se ancla alrededor del nervio óptico, y una adaptada a tumores periféricos. Todas tienen dos anclajes que permiten manipular la placa sin dañarla, y suturarla a esclera para impedir desplazamientos. Las dosis recomendadas por el Grupo de Tumores Oculares son de 45-50 Gy en el vértice (8); de esta forma la esclera recibirá una dosis aproximada de 50.000 cGy en el caso de emplear placas de rutenio. Actualmente hay una tendencia a reducir la dosis en niños tratados con quimioterapia (a unos 35-40 Gy en apex) ya que ésta parece incrementar el riesgo de retinopatía radioactiva (9). También se ha observado recientemente que en estadíos avanzados (4 y 5 de Reese-Ellsworth), la asociación de quimiorreducción y placas no consiguen siempre detener el crecimiento tumoral (10). En tumores altos la termoterapia aplicada sobre el vértice del tumor inmediatamente antes de colocar la placa permite utilizar menos dosis de radiación con la misma eficacia, disminuyendo el riesgo de efectos secundarios hacia estructuras vitales como la mácula o el nervio óptico. La dosis de radiación en los casos de siembra vítrea localizada se calcula en base a la profundidad de la siembra (4).
TÉCNICA DE COLOCACIÓN DE LAS PLACAS Todo el procedimiento quirúrgico se realiza bajo anestesia general. Abrimos conjuntiva y Tenon a través de una peritomía que nos permita acceder a la zona donde será implantada la placa. Los músculos rectos y oblícuos de esta zona son identificados y aislados. Los tumores localizados cerca de inserciones musculares complican la técnica quirúrgica y obligan en ocasiones a desinsertar un músculo de forma temporal. La posición de la placa se planifica con anterioridad. Disponemos de un programa informático, distribuído con las placas de Ru-106, capaz de simular mediante matrices tridimensionales la posición del tumor y de la placa con referencias anatómicas bastante precisas. En quirófano localizamos el tumor transiluminando con la fibra óptica del vitrectomo desde el lado opuesto a la posición del retinoblastoma; así se proyecta en la esclera la sombra del tumor que es dibujada con un rotulador. Antes de colocar la placa real, suturamos en la posición marcada una placa de plástico transparente. Esto nos permite comprobar por indentación o transiluminación si la posición de la placa respecto a la base tumoral es la correcta y hacer las rectificaciones necesarias sin dañar la placa activa. En nuestra experiencia los ultrasonidos intraoperatorios no aportan ventajas en la verificación de la posición de la placa, aunque en la literatura se describe que la ecografía detecta en un 24% alineamientos erróneos que requieren recolocación de la placa (11). La resonancia nuclear ofrece imágenes tridimensionales de gran precisión pero es un procedimiento largo que en los niños requiere anestesia general (12,13). El T.C. helicoidal computerizada es más rápida y produce reconstrucciones de gran interés, pero aún no ha sido evaluado en la verificación de la posición de placas epiesclerales.
La placa de plástico es reemplazada por la placa activa que se anuda en la sutura. Si hay músculos desinsertados se suturan, y se finaliza el procedimiento con el cierre de la conjuntiva.
Durante la cirugía el radiofísico cuantifica la emisión de radiación. El niño permanece ingresado hasta que se retira la placa, que suele ser a las 24-48 horas según la altura tumoral. En algunos niños la conjuntiva se mantiene quemótica e isquémica durante algunas semanas. En nuestra experiencia la respuesta de los retinoblastomas a las placas epiesclerales de Ru-106 ha sido espectacular, con claros signos de remisión a partir de la segunda semana del tratamiento, y sin complicaciones valorables hasta el momento.
Bibliografía
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