Los problemas de la vía lagrimal pertenecen de lleno al campo de la oftalmología y, en consecuencia, han sido manejados de forma exclusiva por el oftalmólogo a lo largo de la historia. No obstante, la aparición de las modernas técnicas de endoscopia nasosinusal ha favorecido el abordaje y la visualización de las estructuras intranasales, abriendo nuevos campos de colaboración entre distintos especialistas. La íntima relación del sistema lagrimal con la fosa nasal permite desarrollar abordajes combinados para la resolución de la patología de la vía lagrimal, constituyendo un claro ejemplo de colaboración entre especialistas que trabajan en campos frontera.

Durante los últimos años hemos desarrollado una labor conjunta entre miembros de las dos especialidades —oftalmología y ORL— a fin de abordar diversos problemas relacionados con el sistema lagrimal. Nuestra actuación se ha desarrollado tanto en la población adulta como en niños. El presente trabajo recoge, de forma resumida, las técnicas utilizadas en ambos casos. Dadas las diferencias que presenta la patología de la vía lagrimal en estos dos grandes grupos de la población, haremos una descripción independiente de las técnicas más frecuentemente utilizadas en cada caso.

El paciente que va a ser sometido a una intervención endoscópica de la vía lagrimal acude a la consulta del ORL remitido por el oftalmólogo. Antes de la cirugía es necesario realizar una valoración mínima básica por parte del ORL, sobre la que no vamos a extendernos. No obstante, es preciso realizar una detenida exploración endoscópica nasal (habitualmente con óptica rígida o con nasofibrolaringoscopio flexible) para valorar la morfología nasal, descartar la existencia de patología añadida y realizar una planificación lo más detallada posible de la intervención.

Aparte del instrumental oftalmológico específico para el tratamiento de la patología de la vía lagrimal, el abordaje endoscópico requiere el siguiente instrumental quirúrgico básico.

No es necesario contar con un gran número de ópticas para manejar adecuadamente la patología lagrimal. De hecho, la óptica rígida de 0° es, con mucho, la que más se utiliza en este procedimiento. El grosor más apropiado de esta óptica depende del tipo de paciente que vamos a tratar. En niños pequeños, una óptica de 2,7 mm constituye una herramienta fundamental para poder trabajar en el escaso espacio del que disponemos. En niños mayores y en adultos, la óptica de 4 mm ofrece una mayor calidad de imagen y habitualmente puede utilizarse sin problemas.

En ocasiones puede ser útil contar también con alguna óptica angulada (de 25 a 45 grados) que puede ayudarnos a controlar mejor algunas zonas poco accesibles a la visión directa. No obstante, en nuestra opinión estos endoscopios no son imprescindibles en el tratamiento de la patología de la vía lagrimal.

Para evitar que se empañe la óptica durante el procedimiento, es necesario aplicar en su extremo algún producto antivaho. En nuestra experiencia, se consiguen excelentes resultados con un cepillo blando de los utilizados habitualmente para el lavado prequirúrgico de las manos, impregnado en jabón líquido. La superficie del cepillo no traumatiza la óptica y el jabón impide que se empañe al introducirla en la fosa nasal.

La iluminación necesaria para la visión endoscópica se obtiene de una fuente de luz. Aunque la utilización de una fuente de luz fría convencional de 250 W es suficiente para esta cirugía, si se desea grabar en vídeo la intervención, es aconsejable utilizar fuentes de luz halógena más potentes.

Nosotros útilizamos habitualmente sondas convencionales de metal y silicona para canalizar la vía lagrimal, tanto en los casos de sondaje simple, como cuando se realiza una dacriocistorrinostomía (DCR) endoscópica completa. No obstante, en esta última circunstancia, se pueden utilizar sondas con fibra óptica conectadas a una fuente de luz, que ayudan a localizar por transiluminación la situación exacta del saco lagrimal desde la fosa nasal (figura 1b).

A este respecto, es importante recordar que el otorrinolaringólogo que vaya a realizar un abordaje endoscópico de la vía lagrimal debe tener un conocimiento anatómico preciso de las relaciones que existen entre las estructuras endonasales y la vía lagrimal. La ausencia de dicho conocimiento no puede sustituirse con medios técnicos, cuya finalidad fundamental es servir de ayuda en casos especialmente complicados —reintervenciones, malformaciones, etc—. Asimismo, conviene insistir en la necesidad de que el especialista ORL cuente con cierta experiencia en cirugía endoscópica convencional antes de iniciarse en el manejo de la vía lagrimal.

El instrumental general mínimo imprescindible para el abordaje endoscópico de la vía lagrimal se detalla en la tabla 1. Obviamente, los requerimientos de material dependerán del tipo de procedimiento que se vaya a realizar. Cuando se va a hacer un sondaje simple o una canalización de la vía lagrimal sólo es preciso contar con un aspirador, unas pinzas y una espátula por si fuera necesario desplazar medialmente el cornete inferior. Por el contrario, para realizar una DCR completa, necesitaremos contar con todos los instrumentos que se detallan en la tabla 1.

Para trabajar cómodamente en el interior de la fosa nasal es necesario utilizar frecuentemente tiras de gasa o lentinas impregnadas en vasoconstrictor. Esta maniobra limita la hemorragia intraoperatoria y contrae el tejido eréctil de los cornetes favoreciendo las maniobras quirúrgicas.

Para realizar una DCR endoscópica es necesario eliminar la pared medial del hueso lagrimal, a fin de abordar el saco lagrimal desde la fosa nasal. A este fin, es recomendable contar con un sistema mecánico de fresado, que permita eliminar con facilidad la zona de hueso que se interpone entre la mucosa nasal y el saco lagrimal.

Actualmente existen motores específicos de cirugía endoscópica que vienen dotados de fresas protegidas que permiten eliminar el hueso sin lesionar la mucosa de las zonas próximas, con lo que se evitan secuelas cicatriciales. Si no se dispone de un motor de estas características, puede utilizarse una fresa convencional de cirugía otológica, teniendo cuidado de no lesionar con el lomo de la fresa la mucosa del cornete medio o del tabique nasal. Si no se dispone de ningún medio mecánico para eliminar el hueso de la pared lateral de la fosa nasal, pueden emplearse escoplos y pinzas de Citelli que permiten igualmente eliminar el recubrimiento óseo del saco lagrimal .

Aunque no resulta absolutamente imprescindible, el procedimiento es mucho más cómodo si se dispone de un sistema de imagen que permita ver el desarrollo de la intervención en un monitor de televisión. De esta forma se consigue que todo el personal del quirófano esté al tanto de la evolución de la cirugía, lo que facilita la colaboración entre los distintos miembros del equipo y contribuye al buen desarrollo del procedimiento. Además, la utilización de una cámara permite que el cirujano adopte una postura mucho más cómoda y natural, evitando tener que «tumbarse» literalmente sobre el paciente para realizar la intervención.

Un equipo de imagen está constituido básicamente por una cámara de televisión adaptable al endoscopio y un monitor de TV. La cámara debe ser de tamaño reducido para evitar que su peso interfiera con el buen desarrollo de la intervención. Asimismo, es recomendable incluir un magnetoscopio que permita registrar el procedimiento en vídeo, con fines didácticos y documentales.

Los procedimientos que se describen en este capítulo han sido realizados en su totalidad con el material descrito previamente. No obstante, son frecuentes en la literatura las referencias a la utilización de elementos de alta tecnología en la cirugía endoscópica de la vía lagrimal. Concretamente nos referimos al empleo de equipos láser o unidades de radiofrecuencia. Es evidente que estos aparatos facilitan la labor del cirujano disminuyendo la hemorragia y creando un campo quirúrgico más limpio. Sin embargo, los resultados obtenidos con este material no difieren de los conseguidos con métodos convencionales, por lo que no creemos que esté justificada su adquisición con el único objetivo de llevar a cabo la cirugía que nos ocupa. Otra cosa es que se disponga previamente de este material para otros fines y se utilice también para la cirugía endoscópica de la vía lagrimal, en cuyo caso las ventajas antes mencionadas pueden justificar su aplicación.

En el grupo de pacientes en edad pediátrica, la canalización o el sondaje simple de la vía lagrimal suelen ser suficientes para resolver la patología lagrimal. Sólo excepcionalmente, en niños mayores, es preciso recurrir a la realización de una DCR completa para solucionar el problema. Por el contrario, en adultos, las características propias de la patología lagrimal hacen necesario realizar una DCR en la mayor parte de los casos.

En la población infantil la intervención se realiza siempre bajo anestesia general. En adultos, aunque en ocasiones es posible realizar la DCR bajo anestesia local y sedación, personalmente preferimos utilizar anestesia general de forma rutinaria, ya que el proceso implica tiempos óseos que, aunque no sean dolorosos, siempre resultan desagradables para el paciente despierto.

A continuación se describen las etapas fundamentales de cada procedimiento.

El procedimiento comienza con la introducción en cada fosa nasal de unas mechas de gasa impregnadas en vasoconstrictor. A continuación el oftalmólogo procede a dilatar el orificio lagrimal inferior, introduciendo la sonda a través del mismo (figura 1). En ese momento el especialista ORL debe retirar la gasa del interior de la fosa nasal correspondiente e introducir el endoscopio.

 
Figura 1. Abordaje de la vía lagrimal izquierda en un niño. a: Dilatación de los puntos lagrimales. b: Imagen de una sonda luminosa. c: Canalización a través del conducto lagrimal superior.

Con frecuencia el cornete inferior ocupa una posición que impide la visualización de la apertura nasal de la vía lagrimal en el meato inferior. En estos casos es necesario desplazar con cuidado el cornete inferior hacia la línea media, procurando no lesionar su delicada mucosa para evitar que la hemorragia consiguiente nos impida una correcta visualización del meato inferior.

Una vez introducido el endoscopio en el meato inferior, el oftalmólogo empuja suavemente la sonda a lo largo de la vía lagrimal, hasta que su extremo aparece a través del orificio lacrimonasal (figuras 2, 3). El proceso se repite a través del canalículo lagrimal superior. Si la maniobra se completa con éxito a través de ambos canalículos, queda confirmada la integridad de la vía lagrimal y la ausencia de obstrucciones significativas, por lo que puede darse por finalizada la intervención. En ocasiones, para confirmar la permeabilidad de la vía nasal tras la canalización, se puede inyectar una solución de suero con azul de metileno a través de los orificios lagrimales. Con el endoscopio colocado en el meato inferior, podremos visualizar la salida del líquido azulado a través del orificio lacrimonasal, lo que demuestra la integridad de la vía lagrimal.

 
Figura 2. Abordaje de la vía lagrimal izquierda en un niño. a: Colocación del endoscopio y canalización lagrimal. b, c: Aparición de la sonda en el meato inferior, por fuera del cornete inferior.

 
Figura 3. Tutorización de la vía lagrimal. La sonda se introduce por el canalículo lagrimal inferior, progresando hasta aparecer en el meato inferior a través del orificio lacrimonasal.

El procedimiento es igual que el anterior en sus etapas iniciales, pero en este caso se deja un tubo de silicona en el interior de la vía lagrimal para asegurar su permeabilidad a largo plazo. Una vez identificada la sonda en el meato inferior, el especialista ORL sujeta su extremo distal con una pinza y la extrae de la fosa nasal bajo visión directa. El proceso se repite a través del orificio lagrimal superior, extrayéndose a su vez el extremo de la sonda por la fosa nasal. De esta manera se sondan ambos canalículos con un bucle de silicona, cuyos dos extremos afloran por la fosa nasal correspondiente (figura 4). A continuación se anudan los dos extremos de la sonda. Esta maniobra debe realizarse aplicando la tensión adecuada a la sonda antes de apretar el nudo. Si la sonda queda muy tensa, puede dificultar la correcta apertura palpebral. Por el contrario, si se deja muy floja se corre el riesgo de que el extremo nasal sea fácilmente accesible desde el exterior, lo que en niños supone un claro riesgo de manipulación y posible extracción accidental.

 
Figura 4. Abordaje de la vía lagrimal izquierda en un niño. a: Extracción de las sondas. b, c, d: Anudado de las sondas, colocando un pequeño tubo de silicona entre ambas, para facilitar su posterior localización.

Habitualmente anudamos la sonda colocando entre medias un pequeño tubo de silicona de color brillante —azul, amarillo— que nos facilitará la localización de la sonda al cabo de unos meses, cuando se vaya a proceder a su extracción (figura 4). Una vez fijada la sonda, introducimos el nudo bajo visión endoscópica en el meato inferior para evitar en lo posible la ocupación del suelo de la fosa nasal, con la consiguiente repercusión respiratoria.

Salvo que exista una hemorragia llamativa, lo cual es excepcional, no se deja ningún tipo de taponamiento nasal.

Se trata de la técnica que habitualmente utilizamos en adultos, y en escasas ocasiones también en pacientes en edad infantil. La cirugía comienza con la introducción en la fosa nasal de tiras de gasa o lentinas impregnadas en vasoconstrictor. Esta medida disminuye la hemorragia procedente de la mucosa nasal, al tiempo que reduce el tamaño de los cornetes, con lo que aumenta el espacio de maniobra en la fosa nasal y se facilita el trabajo. Hay cirujanos que infiltran la mucosa nasal con una solución de anestesia tópica y vasoconstrictor. Sin embargo, en nuestra experiencia esta maniobra no es más eficaz que la aplicación de un vasoconstrictor tópico, y con frecuencia produce una hemorragia procedente de cada uno de los puntos de infiltración, que retarda el comienzo de la intervención y dificulta la identificación de referencias anatómicas, tan importantes en esta cirugía.

Una vez obtenida la vasoconstricción, se realiza una incisión de aproximadamente 1,5-2 cm en la pared lateral de la fosa nasal con bisturí falciforme, desde la raíz del cornete medio en dirección anterior. A continuación la incisión se curva inferiormente y se dirige hacia atrás, creando un colgajo de base posterior (figuras 5, 6a, 6b). Se despega la mucosa con una espátula nasal (Freer o Cottle) y se extirpa el colgajo de mucosa con una pinza de Blakesley (figura 7). Para evitar desgarros de la mucosa nasal adyacente, se debe realizar un movimiento giratorio con la pinza al tiempo que se tracciona con cuidado del colgajo mucoso. Esta maniobra expone la pared medial (endonasal) del hueso lagrimal, que deberá extirparse para acceder al saco lagrimal.

 
Figura 5. Incisión para la DCR endoscópica. (1: cornete superior. 2: cornete medio. 3: cornete inferior).

 
Figura 6. Dacriocistorrinostomía endonasal izquierda. a, b: Incisión por delante de la cabeza del cornete medio. c: Fresado endonasal del hueso lagrimal. d: Extirpación de la pared medial del saco lagrimal con una pinza de Blakesley.

 
Figura 7. Elevación del colgajo mucoso por delante de la cabeza del cornete medio. El colgajo se puede extirpar evitando desgarrar la mucosa nasal adyacente. (1: cornete superior. 2: cornete medio. 3: cornete inferior).

La eliminación del hueso lagrimal desde la cavidad nasal se realiza habitualmente con motor y fresa (figuras 6c, 8). En este paso es muy importante trabajar sin lesionar la mucosa del tabique nasal o de las zonas próximas de la pared lateral de la fosa nasal, para evitar la aparición de sinequias en el postoperatorio que pueden llegar a cerrar la apertura realizada en el saco lagrimal, al tiempo que constituyen un obstáculo respiratorio evidente. Como se comentó anteriormente, en caso necesario el tiempo óseo puede realizarse con un escoplo y pinzas de Citelli. En cualquier caso, se debe extirpar todo el hueso que sea necesario para obtener un abordaje amplio del saco lagrimal. Esto se consigue generalmente eliminando un óvalo de hueso de aproximadamente 1,5 ´ 1,5 cm (figura 9a).

 
Figura 8. Fresado de la pared lateral de la fosa nasal a nivel del saco lagrimal.

 
Figura 9. a: Detalle de la zona de fresado intranasal. b: Apertura de la pared medial del saco lagrimal. c: La sonda se introduce por el conducto lagrimal y se extrae de la fosa nasal bajo visión endoscópica.

En ocasiones el tiempo óseo resulta complicado, sobre todo si la anatomía de la fosa nasal impide abordar la pared medial del hueso de la fosa lagrimal con un ángulo adecuado (ager nassi prominente), o si la morfología del septum nasal estenosa tanto la fosa que impide trabajar en la zona. En este último caso puede ser necesario corregir la desviación septal como etapa previa al abordaje de la vía lagrimal. Este procedimiento, conocido como septoplastia, puede realizarse por vía endoscópica si la desviación septal está limitada a la zona de abordaje del saco lagrimal, o bien por un abordaje convencional no endoscópico que corrija de forma global la desviación del tabique nasal mejorando tanto el acceso al saco lagrimal como la ventilación nasal del paciente. En cualquiera de estas dos situaciones, la corrección del tabique nasal se realiza en el mismo tiempo quirúrgico, pero antes de la DCR.

Una vez eliminado el hueso lagrimal, el oftalmólogo procede a canalizar la vía lagrimal previa dilatación del orifico lagrimal. En esta fase de la intervención se pone de manifiesto la importancia del trabajo en equipo ya que los movimientos de la sonda en el interior del saco lagrimal constituyen una ayuda fundamental para identificar el punto exacto de apertura del saco desde la fosa nasal. Si se dispone de material apropiado, se pueden utilizar sondas lagrimales luminosas (figura 1b), que proyectan un haz de luz fácilmente visible por transiluminación desde el interior de la fosa nasal. Para que esta maniobra tenga éxito es preciso apagar la luz fría del endoscopio y atenuar las luces ambientales del quirófano para percibir con mayor claridad la localización de la sonda luminosa en el interior del sistema lagrimal. Todos estos procedimientos son especialmente útiles cuando existen variaciones anatómicas o en pacientes previamente intervenidos en los que el tejido fibroso cicatricial hace difícil localizar referencias anatómicas claras.

Una vez identificado con claridad el saco lagrimal, se secciona longitudinalmente su pared medial utilizando un bisturí falciforme o unas tijeras (figura 9b). A continuación, se extirpa toda la pared medial del saco (figura 6d), dejando una apertura completa que evite el cierre posterior por fibrosis cicatricial. En los pacientes previamente intervenidos es preciso realizar una minuciosa limpieza de tejido cicatricial que deje una apertura amplia de la vía lagrimal hacia la fosa nasal.

La última fase de la cirugía comprende el sondaje de ambos canalículos lagrimales, introduciendo la guía metálica de la sonda por cada uno de ellos para extraerla a través de la fosa nasal con una pinza de Blakesley (figura 9c). Una vez pasados ambos extremos de la sonda por los conductos superior e inferior se anudan entre sí, dejando el nudo en el interior de la fosa nasal (figura 10). Esta maniobra no difiere del sondaje lagrimal que hemos descrito en al apartado anterior al describir el tratamiento de la vía lagrimal en niños, por lo que no vamos a insistir en sus detalles. La cirugía termina aplicando pomada de terramicina en el lecho quirúrgico. Habitualmente no es necesario dejar un taponamiento nasal.

 
Figura 10. Dacriocistorrinostomía endonasal izquierda. a, b: Imagen endoscópica de ambas sondas en la fosa nasal, antes de anudarlas. c: Las sondas se anudan fuera de la fosa nasal. d: Se coloca el nudo en el interior de la fosa nasal, bajo visión endoscópica

Tal y como puede deducirse de la descripción realizada, la DCR endoscópica es una técnica quirúrgica poco agresiva, que permite abordajes bilaterales simultáneos con comodidad tanto para el paciente como para el cirujano. El procedimiento tiene una duración media aproximada de 20 ó 30 minutos por cada lado y permite dar de alta al paciente unas horas después de la intervención.

Durante las primeras semanas del postoperatorio deben realizarse lavados nasales con suero fisiológico dos o tres veces al día, aplicando un spray nasal antiinflamatorio, así como un colirio con antibiótico y corticoide. Habitualmente realizamos una primera revisión a la semana de la intervención para limpiar la fosa nasal de costras y, dependiendo del estado del lecho quirúrgico, mantenemos unos días más el tratamiento tópico nasal. El paciente acude a revisión a los 3 y 6 meses de la intervención, coincidiendo con las visitas al oftalmólogo. Habitualmente la sonda permanece colocada un período mínimo de seis meses salvo complicaciones o intolerancia del paciente. En cualquier caso este factor depende de la opinión del oftalmólogo que es quien determina el momento exacto para proceder a su retirada.

El campo quirúrgico de trabajo de la DCR dentro de la fosa nasal es una zona en la que no es fácil lesionar estructuras importantes que provoquen complicaciones severas. Los problemas más frecuentes de este procedimiento son la hemorragia postquirúrgica y la aparición de sinequias nasales.

La hemorragia durante el postoperatorio es una complicación infrecuente de la DCR endoscópica. Su incidencia es mínima si se realiza un adecuado estudio preoperatorio que descarte alteraciones de la coagulación. El aporte sanguíneo fundamental de la zona quirúrgica depende de la arteria etmoidal anterior, que raras veces se lesiona durante la cirugía. En ocasiones alguna rama secundaria o la existencia de patología inflamatoria de la mucosa nasal pueden aumentar el sangrado intraoperatorio que cede habitualmente con compresión utilizando gasa impregnada en vasoconstrictor.

El desarrollo de sinequias nasales es un problema de índole menor pero que puede hacer fracasar la cirugía si obstruye el drenaje del saco lagrimal. Para evitar esta complicación es imprescindible utilizar una técnica quirúrgica cuidadosa, evitando lesionar las zonas de mucosa adyacentes al campo quirúrgico y realizando el tratamiento postoperatorio indicado anteriormente.

1. Ademá JM, Massegur, H, Bernal M, Sprekelsen C. Cirugía endoscópica nasosinusal. Ponencia Oficial de la XXXI Reunión Anual de la Sociedad Española de ORL y Patología Cérvico-Facial. Madrid, Garsi. 1994.
2. Cunningham MJ, Woog JJ. Endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988; 124: 328-333.
3. El Guindy A, Dorgham A, Ghoraba M. Endoscopic revision surgery for recurrent epiphora occurring after external dacryocystorhinostomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109: 425-30.
4. Hartikainen J, Antila J, Varpula M, Puukka P, Seppa H, Grénman R. Prospective randomized comparison of endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy and external dacryocystorhinostomy. Laryngoscope 1998; 108: 1.861-1.866.
5. Hartikainen J, Grenman R, Puukka P, Seppa H. Prospective randomized comparison of external dacryocystorhinostomy and endonasal laser dacryocystorhinostomy. Ophthalmology 1998; 105: 1.106-1.113.
6. Levine HL, May M. Endoscopic sinus surgery. New York, Thieme. 1993.
7. Rosique AM, Merino G, Hellín MD. Dacriocistorrinostomía endonasal. Estudio comparativo de la técnica microscópica y endoscópica. Acta Otorrinolaringol Esp 1998; 49: 29-33.
8. Weidenbecher M, Hosemann W. Endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy results in 56 patients. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994; 103: 363-367.
9. Yung MW, Hardman LS. Endoscopic inferior dacryocystorhinostomy. Clin Otolaryngol, 1998; 23: 152-157.